依仲景对桂枝之用谈桂枝不能补中益气(转发）

李国栋

转自国医论坛2013第4期。作者：谢文松
    《神农本草经》曰：“桂枝味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”而仲景对桂枝之用，基本上遵从了《神农本草经》的说法，如“上气咳逆”，是水气迫肺。桂枝可宣散水气以治咳逆，如小青龙加石膏汤证之“咳而上气”，就是水气迫肺。“结气”，是水气结滞。桂枝可散水气破结滞以治结气，如枳实薤白桂枝汤证之“气结在胸，胸满”，就是水气结滞在胸。“喉痹”，是水气痹着于喉。桂枝散水气宣痹止痛以治喉痹，如半夏汤证之“咽中痛”，就是水气痹着于咽喉。“吐吸”，是水气滞留在胸肺。桂枝可散水气以治吐吸，如小青龙汤证之“咳逆倚息不得卧”，就是水气滞留在胸肺。“利关节”，指桂枝能治疗水气滞留在关节所致的关节屈伸不利。桂枝能散水气以利关节，如甘草附子汤证之“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，就是水气滞留在关节。
    上述5条方证中桂枝之用，都是温散水气，可知桂枝的药性功用是辛温散水。辛温散水，其实质就是泄实。而《神农本草经》所载桂枝条目的最后一项“补中益气”，却与桂枝泄实的作用相背，这种说法难免贻误后学，本人对此略有浅见,兹就仲景对桂枝之用,以证桂枝可补中益气之非。
    桂枝的作用是发泄水气。如《伤寒论》桂枝加桂汤治疗奔豚“气从少腹上冲心”，“所以加桂者，以能泄奔豚气也”。仲景明言桂枝的作用是发泄邪气，泄气当然不是益气，所以桂枝不具有补中益气的作用。
    《伤寒论》第21条曰：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”为什么脉促、胸满者，要去芍药呢？这是因为脉促者是表有邪气，如《伤寒论》第34条曰“脉促者，表未解也”。太阳病，下之后，胸满者，是外邪入内，水气迫胸。脉促、胸满，是正气尚足，气上冲胸，抗拒水气入里的表现。芍药酸凉益阴，不利于桂枝发泄胸中水气，故去芍药。
    《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”伤寒脉浮，若是邪气郁结在表，应有气上冲。气上冲的表现有头项强痛、肢体疼痛，或头眩、胸满短气。且气上冲者，津液不能正常下行，不应当有小便数。此证“自汗出、小便数”者，则为表邪已解，否则不应有小便数。所以本条所述，实为表邪已解，否则不应有小便数。而“自汗出、小便数者”如果说是阳明里热，则应不恶寒反恶热，此证却有“微恶寒”，所以也不应是阳明里热。脉浮、自汗出、微恶寒，要说可与桂枝汤，但是这些症状与小便数、心烦、脚挛急等症并见，已是营阴亏虚的表现，尤其是脚挛急，是营血虚竭的主症。营血虚竭者，阴虚阳浮所以脉浮、自汗出；营血虚少难以给养肌肤，所以微恶寒。营血虚竭者当然不可攻其表，所以原文曰“反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥”。得之便厥，是因为桂枝汤用于营阴亏虚之病人会损伤阳气，阳伤不能通达四末，因而发生手足厥逆。咽中干，是阳虚里寒，脾胃气弱不能化承津液以上行濡润咽喉所致。烦躁吐逆，是阴阳俱虚，脾胃虚寒使然。怎么办呢？仲景明言“作甘草干姜汤与之，以复其阳。”到此可以明确，桂枝汤若用于阴血虚竭之病人，必然伤损其阳气。这是《伤寒论》关于桂枝汤伤损阳气的论述，说明桂枝可以伤阳，桂枝不能用于阴气虚竭之人或阴阳气俱不足之人，当然桂枝也就不具有补中益气之功了。
    有学者认为小建中汤是补中益气方，所以就说桂枝能补中益气。这是误解。小建中汤方中之桂枝，是用于心悸和四肢疼，如《伤寒论》第102条曰：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略》曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤证之“烦”、“腹中痛”是芍药证，建中之药是胶饴，而不是桂枝，皆知中气不足者，腹中应冷，当不能食，宜忌芍药，而小建中汤却是桂枝汤倍芍药，可见小建中汤证不是中气虚，桂枝也不是用于补中益气的。
    还有学者认为桂枝甘草汤主要是用于心阳虚，所以说桂枝能补心阳。这也是误解。桂枝甘草汤证之“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”，是发汗过多，伤耗心气，造成心中空虚，心中空虚之后必然会水气犯心，故其证“自冒心、心下悸”是气上冲心的反应，而不是心阳虚。心阳虚者必加附子，如附子汤证心阳虚之背恶寒，真武汤证心阳虚之心下悸，两方均用附子温通心阳，却不用桂枝。附子汤证“身体痛，骨节痛”之所以不用桂枝解外去痛，就是因为其证是阳气虚，恐桂枝发泄实邪，有损阳气。
    总之，桂枝之性“本为解肌”，“能泄奔豚气”，能通阳气而不能补阳气，能用于营弱卫强的病患而不能用于营卫俱弱或营气虚竭的病患。只有明确认识桂枝的性能是发泄邪气而不是补中益气，才能避免出现《伤寒论》之29条误用桂枝，导致伤阳，使病情由表入里，由轻变重的现象。

金庸

李老师这个说法其实来自于临床实践
倒不是为了标新立异
一切理论必须以临床为准；实践是检验真理的唯一标准
就如同吴又可达原饮很多人乱去芍药，以为芍药助湿
其实是缺乏临床导致的
毕竟人家是从白骨堆里总结出来的

槐杏

就如同吴又可达原饮很多人乱去芍药，以为芍药助湿
桂枝去桂加茯苓白术汤，芍药也不碍湿（且有小便不利）。真武汤呢？

1946322238

很好，很受启发。

金庸

槐杏:就如同吴又可达原饮很多人乱去芍药，以为芍药助湿
桂枝去桂加茯苓白术汤，芍药也不碍湿（且有小便不利）。真武汤呢？ (2013-09-07 17:21)

芍药有结血之效，但是必须得茯苓白术之类助力；否则的话，真武汤和西医所谓强心利尿有何原则区别？一味药而境界迥异；你还别说那些去芍药的加减达原饮还真的是很多名家的做法，可惜很多时候是错误的；很多人拘泥于机械方证，一见胸满就想去芍药；达原饮乃吴又可机杼之作，乃是膜原少阳一个重要病途的重要发挥补充（少阳病途多矣，常见的柴胡白虎栀子类之外尚有多多）

中药的秘密之一在于配伍；而配伍这个东西大都是先有方后有法；槐兄过于喜欢较真（难听些是抬杠）更多时候我觉得不是个好性格

十世遗风

娓娓道来，尽得伤寒旨微！

尚古山民

先生用心良苦了，可惜能够理解真理的人太少。
桂枝之使用，深奥而显浅，确实需要深思。
谢谢先生的指导。

李国栋

凡虚寒下利，原则上是忌芍药的。太阴证中气不足下利腹痛是加人参，而不是加芍药。真武汤证之腹痛是没有下利的，若下利者，是“去芍药，加干姜”。通脉四逆汤证腹中痛者，是下利过多，导致阴血亏竭，出现腹中筋脉挛急之痛，有如“脚挛急”之痛是营阴亏竭一样，不是中气不足腹痛。但是通脉四逆汤证阳气亏虚，即使出现芍药证，也是加芍药二两，不像芍药甘草汤证和小建中汤证加芍药六两。
小建中汤证没有腹中冷，腹中冷不可能“手足烦热”，中气不足者也不可能用芍药六两。气血双亏是不能用桂枝的。我说过，桂枝问题不再讨论，再讨论已没有意义。
这篇文章如果我写，有些字词会改动。

金庸

今再来:真武汤的芍药是个问题。
几乎没有听说真武汤去芍药会怎样。
这里我比较同意邹润庵的破阴结说。
真武汤中的芍药不光是利小便，更重要是和附子配合，破阴布阳。
....... (2013-09-07 19:52) 

芍药破结？我只能呵呵了
常自服芍药组方的人

wqpzm

桂枝主升

李国栋

今再来:请教李老师，
读了不少小建中医案，为什么很多脉沉弱，脾胃虚寒的十二指肠溃疡、胃溃疡患者用小建中会有很好疗效。 (2013-09-07 22:23) 

沉为在里。弱可以是虚寒，也可以是虚热。如“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语”，“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安”，这两条脉弱，都不是虚寒。抵当汤证“脉微而沉”，也不是虚寒，而是“瘀热在里”。
溃疡多为阴虚热灼黏膜受伤，虚寒者鲜有溃疡。《伤寒论》是辨“病、脉、证、治”，需要病、脉、证合参，有舍脉从证，也有舍证从脉。

蔡云

请教李先生，文中第七段“发汗过多，伤耗心气，造成心中空虚，心中空虚之后必然会水气犯心”。

为什么说心中空虚，必然水气犯心？这个水气是指什么？从哪里来？为什么偏偏犯心？

李国栋

人得病之初，都是水气为病。因为血不利则为水，气不行亦为水。水气是正气感邪后发生了物理变化，由正气变为水气。邪气犯人，是哪里虚就犯哪里。

江河海

分析得很有道理，学习了。

仆本恨人

请教李老,何谓心气?心中空虚.虚的是什么?谢谢.

一个宅人

李国栋:凡虚寒下利，原则上是忌芍药的。太阴证中气不足下利腹痛是加人参，而不是加芍药。真武汤证之腹痛是没有下利的，若下利者，是“去芍药，加干姜”。通脉四逆汤证腹中痛者，是下利过多，导 .. (2013-09-07 21:52) 

“气血双亏是不能用桂枝的。”
请教李老师，炙甘草汤是否有气血两虚呢？里面有桂枝啊。
谢谢先！

真露子

小建中汤为什么引名叫小建中？特出建，不是补。想一想。今次可以给李先生你打个60分。

“所以本条所述，实为表邪已解，否则不应有小便数。而“自汗出、小便数者”如果说是阳明里热，则应不恶寒反恶热，此证却有“微恶寒”，所以也不应是阳明里热。脉浮、自汗出、微恶寒，要说可与桂枝汤，但是这些症状与小便数、心烦、脚挛急等症并见，已是营阴亏虚的表现，尤其是脚挛急，是营血虚竭的主症。营血虚竭者，阴虚阳浮所以脉浮、自汗出；营血虚少难以给养肌肤，所以微恶寒。营血虚竭者当然不可攻其表，所以原文曰“反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥”。得之便厥，是因为桂枝汤用于营阴亏虚之病人会损伤阳气，阳伤不能通达四末，因而发生手足厥逆。咽中干，是阳虚里寒，脾胃气弱不能化承津液以上行濡润咽喉所致。烦躁吐逆，是阴阳俱虚，脾胃虚寒使然。”这些话都是强词夺理的，相信他的都是教材生出身的，不是学中医出身的。

“桂枝可散水气破结滞以治结气，如枳实薤白桂枝汤证之“气结在胸，胸满”，就是水气结滞在胸。“喉痹”，是水气痹着于喉。桂枝散水气宣痹止痛以治喉痹，如半夏汤证之“咽中痛”，就是水气痹着于咽喉。“吐吸”，是水气滞留在胸肺。桂枝可散水气以治吐吸，如小青龙汤证之“咳逆倚息不得卧”，就是水气滞留在胸肺。“利关节”，指桂枝能治疗水气滞留在关节所致的关节屈伸不利。桂枝能散水气以利关节，如甘草附子汤证之“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，就是水气滞留在关节。”这段话还未有点到桂枝的本质，你是专家，我就不多说了。

“小建中汤证之“烦”、“腹中痛”是芍药证，建中之药是胶饴，而不是桂枝，皆知中气不足者，腹中应冷，当不能食，宜忌芍药，而小建中汤却是桂枝汤倍芍药，可见小建中汤证不是中气虚，桂枝也不是用于补中益气的。”没有有力的证明啊，在这里不补中但不代表不益气啊，再想一想。益气就一定是补？不足才叫补，那什么是益，增加啊。哪个在先啊？知道为什么叫小建汤了么？你自己想吧。叫你来粤，钱是赚的不完的啊！

真的不知道怎么说你，给你打个60分吧，我比较看重你的，无论你怎么样，这就是缘分，期盼先生早日来粤。金露子拜上，请内线我。

空穴来风

观楼上语，除了有点像小学老师训小学生外，还有点财大气粗的感觉；
赵本山说头大脖子粗，不是大款就是伙夫。
我看楼上不是大款就是学霸！

李国栋

一个宅人:“气血双亏是不能用桂枝的。”
请教李老师，炙甘草汤是否有气血两虚呢？里面有桂枝啊。
谢谢先！ (2013-09-08 14:25) 

炙甘草汤如果是气血两虚，就应该用干姜，不应用生姜，也不应用大量地黄。仲景用人参是补血的，不是补气的。如白虎加人参汤，加人参就不是补气。四逆加人参汤更明确说明：“脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”。

李国栋

仆本恨人:请教李老,何谓心气?心中空虚.虚的是什么?谢谢. (2013-09-08 13:02) 

已发站内短信回复，请查收。

李国栋

再次说明，这篇文章是我转发的，作者不是我。各位老师和网友有什么质疑，欢迎批评。我可以把批评意见转达给谢文松医师，但请恕我不能一一回复。

空穴来风

李国栋:炙甘草汤如果是气血两虚，就应该用干姜，不应用生姜，也不应用大量地黄。仲景用人参是补血的，不是补气的。如白虎加人参汤，加人参就不是补气。四逆加人参汤更明确说明：“脉微而复利， .. (2013-09-08 20:59) 

请教为何不能用大量的地黄？
按照黄师的观点 地黄是止血的，炙甘草汤证有失血或贫血或血虚等表现。

空穴来风

李国栋:炙甘草汤如果是气血两虚，就应该用干姜，不应用生姜，也不应用大量地黄。仲景用人参是补血的，不是补气的。如白虎加人参汤，加人参就不是补气。四逆加人参汤更明确说明：“脉微而复利， .. (2013-09-08 20:59) 

李师认为人参补血，与黄师所认为的人参体质乃瘦人，有异曲同工之妙。
但是常言道：胖人多气虚，瘦人多血虚；胖人多痰，瘦人多火。
但是现在的人参中大多偏温，吃人参会导致血压升高又怎么理解呢？
那如果给瘦人用人参，是不是有火上浇油之嫌呢？
白虎加人参汤 可见于糖尿病气津两伤证 此时的 糖尿病人亦消瘦，但是他仍然胃火较大，这里的人参难道是西洋参了？

李国栋

地黄益阴气就会妨碍补阳气，所以气血两虚者不能用大量地黄。
胖瘦不是决定阴阳的必定条件。胖人也有多火者，瘦人也有多痰者。
血压的高低，与血容量有关。失血病人会血压降低，输血就会升高血压。
白虎加人参汤证表里俱热，大烦渴不解，加人参并不是助热，而是益血止烦渴。

真露子

空穴来风:观楼上语，除了有点像小学老师训小学生外，还有点财大气粗的感觉；
赵本山说头大脖子粗，不是大款就是伙夫。
我看楼上不是大款就是学霸！ (2013-09-08 20:12) 

我是放牛的娃，哈哈

仆本恨人

李先生,若以仲圣"太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤."言之,可否证桂枝有"补中益气"之功?

李国栋

《伤寒论》所谓太阴病和太阴证是不一样的。六病和六证是不一样的。太阴病证，邪气在里，脉不应浮。浮为在外，可发汗，是解除外邪。发汗能是补吗？无论是麻黄汤发汗，桂枝汤发汗，桂枝加葛根汤发汗，葛根汤发汗等，都是一服汗出病瘥者停后服，桂枝汤不可能是补中益气汤。补中益气汤不是攻表汤，再怎么说也不能攻补不分。如果说攻就是补，补也是攻，那就没有原则了。

leiyuanmo

呵呵，楼主根本不知道古人所说的“中气”是什么！你以为是后世“补中益气丸”等理解的中焦或脾胃之气！

李国栋

呵呵，你以为医圣说的攻表就是补中吗？你根本不知道攻表是什么意思！

leiyuanmo

此“中”者，中丹田也，“神气”出乎此！阳为桂枝，阴为白芍，中为甘草！

nobody

leiyuanmo:呵呵，楼主根本不知道古人所说的“中气”是什么！你以为是后世“补中益气丸”等理解的中焦或脾胃之气！ (2013-09-09 20:30) 

[s:231][s:235]

coorus

这个真露子真是个妄人，李师的功力在你不可理解之处，你居然这样对他说话？

qishixiongxiong

李老师好，关于炙甘草汤我还有点问题。炙甘草在炙甘草汤中是何用意？炙甘草不是补津液补阳吗？和桂枝合用，我的理解是既有正常部位的津液虚，而又有异常部位的津液（此时已经不能称为津液了吧，应该称阳邪）结，部位不同，所以损和补并不矛盾，对不对呢。还有您回答17楼的站内信我也想看看，能否转发给我？谢谢老师。

qishixiongxiong

可能我对气和血的概念还是没有完全理解，阳为津液，那么津液和血，也是相连相互转换的，津液虚也会 导致血虚，那么血虚又会导致津液虚。所以炙甘草汤是阴血虚，兼有水气，那么不会有正常的津液虚的问题吗？

qishixiongxiong

上面有点班门弄斧了，惭愧。但炙甘草汤如果是阴虚阳郁，那么炙甘草不就是补中焦津液不足的嘛？津液不是阳吗？是不是津液也属阴？阴中之阳？这点我真有点想不通了，恳求李老提点下，还有营和阴能否划等号？营中又分阴阳，营气属阳？营血属阴？脉外的津液叫卫气？脉内的津液叫营气？有卫血或卫阴吗？

李国栋

说桂枝损阳，主要是说阳气虚衰者不能用桂枝。祛邪必损正，阳气虚衰者当先扶正，桂枝不是补药，不能用桂枝“补阳”。炙甘草汤证的脉结代是心之阴气虚，心动悸是心之阳气强。心阳强者才能心动悸。您说的不错，损和补并不矛盾。甘草补是补其虚，桂枝损是损其实。但是桂枝损其实邪的同时，也必损正气，所以阳气虚衰者不能用桂枝。心阳虚衰者也不会有心动悸。心之阳气也可以理解为心肌或心包的阳气。心之阴气也可以理解为心脏的阴气。阴阳互益互损是有条件的，也是需要时间的。“伤寒脉结代、心动悸”，是说这个脉结代、心动悸是由于伤寒引起的。由伤寒引起了心阴虚心阳强，这是现实表现，这个表现炙甘草汤主之。如果随着时间的变化发生了阴阳变化，那就要随证治之了。
心之阴气虚，邪气必然犯心。阴气虚者必须补阴气，不然阴气不足，就给邪气留出了空间，就难以祛除邪气。
行于脉外的津液为阳，行于脉中的血液为阴，这个规则适用于全身。津液在表叫卫阳，血液在表叫营阴。津液在里叫胃阳，血液在里叫胃阴。津液在心叫心阳，血液在心叫心阴。甘草是补阴气的，不是补阳气的。
回复17楼的站内信，是不成熟的看法，不宜公开讨论，请见谅！