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[其他] 颈椎间盘膨出疼痛不能转侧睡眠案

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发表于 2022-3-13 17:35:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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颈椎间盘膨出疼痛不能转侧睡眠的患者

患者为49岁的女性,农村人,长年劳作,辛苦不堪。诉自10年前经常眩晕而检查出颈椎病,后为规律治疗,一直硬抗,病情持续加重。前段时间在工厂劳作,连续加班30多个小时后,出现颈部疼痛,放射至左右手臂及腰背部,初期未放在心上,只是请假休息。但是一周来,颈肩部的疼痛让患者难以入眠,常常彻夜不眠,患者曾于县医院检查,予舒筋片、止痛片等药物治疗,未见疗效。患者来诊时已是困苦不堪,见其面色黄暗,神情忧郁,双目神减,其诉:肩颈部疼痛拘紧,放射至手臂、手掌,疼痛入夜尤甚,每夜靠热水袋,捶打来缓解疼痛。夜间不能入眠,白天精神萎靡,不欲饮食,大便干结难解。月经色黑有块,常痛经。患者诉平时极少汗出,怕冷,手脚冰凉,偶有头晕,对事物毫无兴趣,下肢浮肿。十分健忘。舌淡红,润,有白苔,脉象沉细弱。腹诊:腹直肌拘挛。一诊舌象如下

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辨证为阴证,水毒在内,津血不足,首要解决疼痛与睡眠问题,乌头桂枝汤合乌头汤加减
黑顺片15 桂枝20 白芍20 生姜5片 大枣5枚 生甘草12 黄芪30 酸枣仁30 川芎15(3剂)
先煮黑顺片半小时,再把剩下的药一起煮40分钟后,去药渣加蜂蜜200ml,混匀融化后,内服。
二诊:患者诉服药后小便黄,大便粘,但是能睡眠了,疼痛稍有缓解,想要继续治疗。
处方:阴证,水毒,津血不足,兼有瘀血。二加龙骨汤加减
桂枝20 白芍20 赤芍20 黑顺片15 煅牡蛎30 煅龙骨30 黄芪40 葛根40 桃仁15 丹皮15 茯苓30 当归15 酸枣仁25(碎,一同先煮) 苍术15 生甘草15 生姜15(自己切)大枣6枚掰开。(5剂)
服药后,睡眠好转,大便变软,但疼痛未见明显缓解。
三诊处方:以手脚冷为着眼点,取当归四逆汤重加缓解肌拘紧的药物:葛根、天花粉
桂枝15 赤芍15 白芍15 当归15 天花粉25 葛根40 川芎15 细辛3 生甘草15 淡附片10 生牡蛎30 生白术15 姜片15
大枣5枚 (10剂)
服药后现已能安然入睡,每夜能睡8小时左右,肩颈部疼痛明显缓解,患者自觉现只有在干活较多的时候有劳累感。以前那种疼痛不适已经不再出现,患者自己比较满意,于是停止治疗。建议其自配少许三七粉常常服用。




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发表于 2022-3-13 20:29:34 | 显示全部楼层
主证抓的不好!
病在手太阳小肠,上来就要用抵当汤。
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 楼主| 发表于 2022-3-13 20:36:32 | 显示全部楼层

患者吃过抵挡丸,吃了就恶心,不想吃饭。我觉得还是以阴证为主,先不需要攻伐
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发表于 2022-3-13 21:37:54 | 显示全部楼层
学习了,步步为营,针对治疗。我辨成了厥阴病兼血虚水盛证,方选柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散了~
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发表于 2022-3-13 23:20:16 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2022-3-13 23:28 编辑

  
  《内经》:{病在肝,俞在颈项}。
  颈椎的问题,主要调肝,兼顾脾肾。

  舌淡苔滑,喜温喜按,神糜纳差,虚证/阴证无疑,便干是血虚肠燥所致。
  肝寒血虚夹瘀,当用吴茱萸类方,要兼顾这几个病机,[温经汤]是首选。
  把麦门冬换成生地黄,再加葛根、羌活、苍术。
  【方名】温经汤
  【方证】芎归胶艾汤证+当归芍药散证+吴茱萸汤证+桂枝茯苓丸证+麦门冬汤证
  【组成】吴茱萸10克,当归6克,川芎6克,芍药6克,人参6克,桂枝6克,阿胶6克,牡丹皮6克,生姜6克,甘草6克,半夏10克,麦门冬18克
  (《张仲景用方解析》冯世纶·胡希恕)

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 楼主| 发表于 2022-3-13 23:26:57 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2022-3-13 23:20
  
  《内经》:{病在肝,俞在颈项}。
  颈椎的问题,主要调肝,兼顾脾肾。

感谢老师提点。当时因为患者没有呕吐清水痰涎,所以没考虑吴茱萸类方,这个需要我再多加研究。
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发表于 2022-3-14 08:21:49 | 显示全部楼层
本帖最后由 yuyichenchao 于 2022-3-14 10:20 编辑

楼主脉. 舌. 证相符阴证 水多。好案。我会用麻附辛合真武汤合桃仁承气汤。
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发表于 2022-3-14 09:07:44 | 显示全部楼层
元鹤学术 发表于 2022-3-13 23:26
感谢老师提点。当时因为患者没有呕吐清水痰涎,所以没考虑吴茱萸类方,这个需要我再多加研究。 ...

  个人分析,仅供参考。

  患者便干除了血虚肠燥,还有一个重要的原因:上焦不通,津液不下。

  重新仔细看了一下患者的舌照,发现前半部分湿滑,而后半部分偏干,提示中上焦有寒湿阻滞、下焦津液不足,这与她颈椎痛喜热敷、不欲饮食的症状相对应。
  同时,肺通调水道,为水之上源,又与大肠相表里,上焦寒湿阻滞会影响肺气的宣发肃降,津液不能正常输布濡润大肠而导致便干。

  所以用羌活苍术散寒胜湿、川芎桂枝葛根行气活血通痹止痛,用生姜宣肺行水温中和胃,共同打通中上二焦、祛除其寒湿阻滞、恢复气血的通畅和津液的正常输布。
  麦门冬和生地黄都有滋阴生津的作用,但麦门冬入心肺胃三经主要作用于中上焦,而生地黄入肝肾二经主要作用于下焦有润肠通便的功效,所以将麦门冬换成生地黄。

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发表于 2022-3-14 09:54:08 | 显示全部楼层
元鹤学术 发表于 2022-3-13 20:36
患者吃过抵挡丸,吃了就恶心,不想吃饭。我觉得还是以阴证为主,先不需要攻伐 ...

全国哪个药房和医院有卖抵挡丸的?我怎么头一次听说。
这个病人就是下焦蓄血,小肠瘀热,以致血虚。
下焦实,中上焦虚,肝寒,用抵当汤+黄芪、桂枝,腑气一通,脉马上起来。
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 楼主| 发表于 2022-3-14 12:24:29 | 显示全部楼层
今又来 发表于 2022-3-14 09:54
全国哪个药房和医院有卖抵挡丸的?我怎么头一次听说。
这个病人就是下焦蓄血,小肠瘀热,以致血虚。
下焦 ...

同仁堂有抵挡丸卖,您自己可以去问问药店或者淘宝看一下。
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 楼主| 发表于 2022-3-14 12:30:35 | 显示全部楼层
yuyichenchao 发表于 2022-3-14 08:21
楼主脉. 舌. 证相符阴证 水多。好案。我会用麻附辛合真武汤合桃仁承气汤。 ...

感谢建议。对于麻黄的应用,我还是很欠缺,这方面我需要加强
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发表于 2022-3-14 13:24:34 | 显示全部楼层
少喝水大夫 发表于 2022-3-14 11:29
你说,下焦蓄血,小肠瘀热。这是实热了。
然后,又说,下焦实,肝寒。也就是实寒了。
用抵当汤,实寒怎么 ...

看不懂正常,懂得自然心领神会。
伤寒慢慢学吧,急不得。
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发表于 2022-3-14 14:08:45 | 显示全部楼层
元鹤学术 发表于 2022-3-14 12:30
感谢建议。对于麻黄的应用,我还是很欠缺,这方面我需要加强

麻黄用多了会头晕恶心心慌,今天有一个8岁小朋友变异性哮喘开的麻黄就是这个副作用,建议还是从小量开始逐步加量。
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 楼主| 发表于 2022-3-14 16:22:20 | 显示全部楼层
yuyichenchao 发表于 2022-3-14 14:08
麻黄用多了会头晕恶心心慌,今天有一个8岁小朋友变异性哮喘开的麻黄就是这个副作用,建议还是从小量开始 ...

学习了,感谢师兄
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发表于 2022-3-14 19:49:34 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2022-3-14 21:15 编辑

  
  用麻黄的时候,要配桂枝且桂枝的量要大于麻黄,再配生石膏且生石膏的量倍于麻黄。
  这样搭配一般就比较安全,全方的寒热偏性也不大,而宣肺行水通阳活血的作用较强。
  体质和证候偏寒加干姜附子;偏热则增加生石膏的用量并配其他的清热药;心气虚的配黄芪人参。
  但如果患者有器质性心脏病或者心气虚比较严重,就要忌用麻黄了,特别是心源性哮喘要和支气管哮喘相鉴别。


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 楼主| 发表于 2022-3-29 12:55:19 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2022-3-14 19:49
  
  用麻黄的时候,要配桂枝且桂枝的量要大于麻黄,再配生石膏且生石膏的量倍于麻黄。
  这样搭配一 ...

学到了,谢谢您。
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发表于 2022-3-29 15:48:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2022-3-29 15:50 编辑

 不用谢,互学互鉴。

  麻黄收缩血管的力量强,桂枝则可以扩张血管拮抗麻黄引起的心悸(桂枝甘草汤平冲定悸)。
  而大剂量的清里热的药与麻黄相配,可以制衡其强烈的发汗作用,同时尿量增加,热从下出。

  观大青龙汤-越婢汤-麻杏甘石汤,石膏比例逐个增加,药效也从发汗为主,变为清里为主。

  论坛上有位“三守道人”老师发过不少用大青龙汤治疗小儿外感的案例,基本上都是{桂枝量盖过麻黄/石膏数倍于桂枝},虽然改变了原始剂量比例,用其方名而无其方实,但仍然是解表清里的治疗方向,而安全性大为提高了。

  仝小林教授有一个大剂量麻黄汤治感冒的医案,基本上也是这个原理:桂枝多于麻黄、清热药又数倍于麻黄,只是将石膏换成大剂量的金银花和芦根:
  仝小林教授《关于经方应用中的几个关键问题》:一个从河南来的女孩,17岁,到北京学画,得了风寒感冒,周身疼痛,无汗,连站起来都困难,学画一天的学费相当于三四百元,她一天也不能耽误,也耽误不起,我用的是麻黄汤:麻黄24g,杏仁24g,桂枝60g,白芍60g,炙甘草30g,金银花60g,芦根120g,藿香24g(后下)。有人想这样一个女孩子得感冒,怎么用这么猛的剂量?我说并不是小剂量无效,你说是让她三四天后有效果呢,还是一天就能解决问题呢?我们治感冒应该在一天就解决问题,最起码也要症状大有改善才行,我要她分为4次服用,相当于1次只服6g麻黄,多服几次,病情好转就不要服了。结果她服下第2次以后就好了。在应对急危重症时,剂量也要大,只不过在服用方法上要分若干次服用,比如我们治疗急腹症肠梗阻的患者,我们经常生大黄用30~60g,玄明粉60g,叫患者分4次、6次甚至8次服用,直到大便通畅为止,中病即止,实际上安全性是非常好的。
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腌老黑豆的脚后跟。

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发表于 2024-3-26 16:04:28 | 显示全部楼层
好的,学习了
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