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孙曼之老师分析医案思路(五)

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发表于 2014-11-22 09:30:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例二十三
李辛:女性,43岁,2013年3月1日初诊。两关小弦滑短,心率92,舌红,苔薄白;全身乏力,半腰腿酸困五年余,五年前突然发生,四肢僵硬,难以行走,每于经行期加重,当地按类风湿诊治无效,逐渐加重,干活的时候就会有胸闷气短,烦躁头晕;记忆力下降,睡眠尚可,纳食中,咽干,自觉喉部有痰,月经期加重,休息后缓解,能咳出色黑或者白色的痰;大便头稍干,一二日一行,稍不利,小便黄。18岁初潮,每次四到五天,生一男孩,体健,目前每15-20天周期,每次七到十天,量大,经前两天手脚胀、木,白带多,黄色有异味。来诊的时候正值经期,上一诊是2月22号,已经有七八天。
处方:
生黄芪15克,白术10克,陈皮2克,升麻、柴胡各2克,人参3克,当归5克,甘草5克,荆芥、防风各10克,山栀10克,枸杞10克。十副。
一个月以后复诊。脉两手沉、洪、数,心率88次;舌胖,淡红,苔白腻,服上药症状缓解,从腰到头困(困:累的意思,陕西方言),头胀乏力,劳累则气短;汗不多,胸闷,烦躁稍好,气浅,感觉呼吸在喉咙;饱则憋闷,食韭菜、蒜则噪杂,晨起恶心;月经延期已经四十天未至,做子宫息肉清除手术后,一直未来月经;小腹不适,纳差,口干,白痰多,饮少,大便一日或二日一行,头干后软,不太畅利,小便黄,起夜两次,黄带仍多。
处方:
茯苓、半夏、枳壳各10克,川连2克,川芎5克,杏仁、橘红各10克,荆芥、防风各10克,木通3克,山栀10克。五副。
五天以后复诊。脉两手沉滑,心率72次,舌淡胖、苔白腻。自诉服第一次开的药效果好,上次开的吃完后,大便不利,不思饮食,干完活后,上坡后气短,两腿发软,痰多,白痰,睡眠可,来月经时手发胀,小便有泡沫,尿不尽感,耳背耳鸣。
处方:黄芪15克,人参3克,甘草5克,茯苓10克,半夏10克,当归5克,升麻、柴胡各2克,白术10克,羌活、独活各3克,防风5克。五副。
六天后复诊。双手弦滑小,稍短,舌淡、苔白腻。述服上药后,全身乏力减轻,若走路多时两腿腰发困发软,在天气变化的前几天就会觉得全身乏力加重,两眼发花,头觉轻飘,等到天气正式刮风下雨的时候,上述症状即消;不渴,胸闷,咽部有痰感,吐痰呈白色泡沫;睡眠正常,稍食就有饱感,口裂干,饮少,大便不利,头干,一日一次,小便发黄有泡沫;经期正,白带多,黄色粘稠。孙老师注,天气变化时诸症加重为虚。
处方:
生芪15克,人参3克,甘草5克,白术10克,升麻、柴胡各2克,桑叶10克,荆芥10克,防风10克,茯苓10克。十副。
孙曼之:这个案子第一次基本是正确的,所以就效果要好一点。第二次呢,因为痰多,纳呆,想着不敢补了,黄带也多,大便头干,不太利,所以第二次就改成了一个通降阳明的方法,结果效果就不对,这个方向回头一看就知道不对了。第三次也大致对症,但是又加了风药,风药耗气,这个用了就画蛇添足,还要损失一部分气。
最后为什么坚定了这个呢?就是因为病人她无意中说了天气变化的时候就不行了,那什么病都来了,变完了以后,下雨了下雪了,都没事了。她这样一说,我就明白了,不在乎变成什么,不在乎最后变的结果,而在乎变的那个档档,因为你天地变的时候,就是气机变化的时候,天地之间的气机变化,对人就是一个损耗。因为你人也跟着它要动,要升要降,这一个损耗呢,就是虚症。有的人就不能天变,天一变他就不对,变完了他就没事,这个就是虚证。
这样一说,我就明确了,那就不说了,那就应该就是补,就不应该想得过多,其实这个也说明一个问题,就是问诊很重要。有时候他病人没说那句话,你也没想到,这个可能就没看好,到底都不会是很好的疗效,就差那么一句。就是这个道理,所以问诊是很重要。
林杰:老师,有的人吃苍术,吃完就口干得非常厉害,是属于什么原因呢?就是配方里面加了一味苍术,马上就觉得口干。这个问题该怎么解决?
孙曼之:这个问题可以这样分析,一个就是辨证不对。辨症不对呢,他本来就是血虚的人,胃中津液不多,所以他就特别得干。过去苍术都拿米泔水炒嘛,但是米泔水炒的效果有限。我自己也炒过,我觉得和没炒的差别没有很大的,关键是要辨对。再一个问题就是苍术有产地的区别,大致上陕西这边产的苍术特别燥烈,如果用10克,我去年进了好几次,几乎人人喝了都干燥的不得了,后来我只好就开5克了,开5克还觉得可以。可是然后呢用东边的苍术,那就没事,别处的苍术就没事,这个产地的关系,后来我就很注意这事。关键是不该用你就别用。当然你要长期的用,就像喻嘉言说的减肥,把苍术打成面,经常喝,我试了,那一般多数人都受不了,它太燥了。
乙:喝了几次,我就不行了。
林杰:我也试过,我只要喝一点点苍术,一点津液都没有的,口干得不得了。
孙曼之:我想你可以试着把黄芩同时用上。因为传统的辨证就是口干加芩,过去加减的成方。
林杰:因为很多病人有的人是有苔,有的人是完全水滑。加一点点苍术,他马上就口干了。
孙曼之:像这种情况,我觉得应该加一点点苦寒。那是有浮热,上面有湿,但是下面其实还是有火。
这个咱们应该摸索,中医是个体性的治疗,你对具体的人应该进行摸索。再一个,如果想减肥就自己摸索,没准摸索成功了,就可以解决很大问题,就和我对胡黄连的认识一样,也是自己摸索出来的。




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 楼主| 发表于 2014-11-22 09:31:46 | 显示全部楼层
病例二十四
李辛:女性,41岁,住在火车站,她是来复诊,初诊是3月21日,复诊是4月7日。脉象是弦、滑、数,饭后胃胀痛,空腹气胀,排气,热饮后则舒;右胁下胀,口干、口苦、口渴,纳可,饮多;服药期间大便溏急,日二行,小便正;舌淡红,苔薄白。
处方:
茯苓10克,半夏10克,枳壳10克,杏仁10克,橘红10克,川连2克,天麻10克,同时服用“猪肤汤”。五副。
五副以后症状减轻,大便头干而利,晨起时两手拘胀,纳正,寐佳,舌淡、苔白腻,脉弦、滑、大。
处方:
上方加桑叶10克。八副。
孙曼之:这个案说明一个问题。我要介绍一下这一类的病人。她这个病呢,她是经常反复感冒,每天都感冒。我问她还有什么症状?她说全身的肌肉有一种发紧的感觉,心情都是紧张的,长期都是这样。好多年了,喜欢咬牙,咬住就觉得舒服。后来我就问她还有别的什么重要的病,她说她子宫癌切除了。我说如果是这样的话,就要好好地治,第一步先治她的感冒,第二步要吃补药,要补起来。
这类的病人其实还不少,在癌症里面有湿热型的,也有阴虚造成的,就是下虚上面就长东西。再还有一种就是血虚,血虚嘛,它有风,可以说是有内风。但因为她反复地感冒,其实也有外风。癌症和风的关系是很密切的,风升长嘛,往上升往上长,风就是这个特征;和火关系也很大,因为火性往上升,火性发嘛,过去人说的热浮长。因为火大,它如果带上湿啊痰啊,那是更容易长。有湿热的人,脸上都长痘,身上都长痘,就是一个道理,它就多余长出来东西。
所以呢,膏粱厚味,就容易产生这类的问题。这是咱们从中医的观点来观察这一类的病。比方说,有的人长得五大二粗的,他还要得癌症,在西医的因为它没有这个规律性的理论,没有形成这些理论,所以它只能说是搞不清原因。应该说五大二粗的人不应该得病,他小病都不得为什么就要得癌症?就像委内瑞拉的总统查韦斯一样,我都想写一篇文章分析分析他,他是空降兵,特种兵出身,那么好的身体,但是得了癌。而且他这个病就不能好,为什么?因为西方人得了癌以后就加强营养,他们又是产牛肉的地方。他们南美洲有五个总统都是癌症啊,对不对?这个问题你就要想和他的生活条件有很大的关系,特别是他们吃肉多,吃牛肉多。这类热性的东西更容易发。这就说明了一个道理,确实是热浮长,湿热就可以造成这个问题,所以有了湿热应该很好的治疗,不应该忽视。不然有一天得了病了,平时不管,得了病了祸从天降。其实都有原因,哪有没有原因的疾病。
当然,阴虚、过于的劳累,社会生活节奏紧张,有的人又减肥,减肥就是朝着癌症走。你看它每一样减肥药,卖了一年以后第二年就查出它是致癌物。它致癌是用数据统计出来的,并不是说它那种化学东西有什么,它生产的时候那化学品不存在问题,过了一年以后它一统计,这里面多少人得了癌,然后它就说这是致癌药。然后明年就另外生产一种,批一种。这十几年来每一年都会把那个减肥药作为致癌药,都要枪毙一批。
这个道理,从中医的观点来看,减肥本身就是活该要生癌。所以你最后拿表面上的统计数字,这样不触及实质,这也就是从科学研究方法的一个短处,它不好认识客观世界,所以它就用归纳的方法,用统计数字来说明问题。但统计数字并没触及问题的实质,不过它给人们一个趋利避害的方向而已。在医学上它有很大的一个缺点。
所以致癌药就是这个问题。其实它本质的问题不是那个,而是它的结果产生了癌症。统计数字一统计它就说致癌药,这个问题就像这个人,她是黄、瘦,本身就是个瘦小人,它是属于那种血虚,她说她都好多年她都肌肉紧张,那其实上就是血虚。
何况血虚的人,本身就感受着风寒的问题,然后她就感冒越来越多,越来越多。像这个情况呢,就是叶天士最常用的是“猪肤汤”。我看到刘弘章那个养生锅,对我有很大的启发,因为“猪肤汤”不好熬不好煮,猪皮那油,煮出来你敢喝?喝了不拉肚子?所以这个现实的问题不好解决。这是一个技术性的难题,后来我看他那个养生锅我觉的很有道理。刘弘章是西医,他认为把那个脂肪分解,分解以后,油一去,再喝也不会拉肚子,这样就能长期地喝。何况这类人都是脾胃虚弱的,本来就不能喝荤油。他这个办法是挺好的,煮十二个钟头,刚煮开的那个程度,十二个钟头以后它就全部分解了,分解以后再喝也不拉肚子了。
而那个叶氏用“猪肤汤”,他就是适合于这种血虚阴虚的人。血虚就有火,猪肤刚好是凉,猪本身就是水畜,它就能够补肾阴,皮儿呢就更凉了。任何动物任何植物,它都是皮儿比里面凉。皮儿在外面保护它里面的生命。所以所有的动植物它都是皮儿是寒的。用猪皮儿,为什么不用猪肉,就是这个意思,取它的寒,补阴而去火,一举两得。所以这个方法挺好的,我这么多年来用了好多。
在我这儿治病的有一个淋巴癌,他已经存活了七、八年了。但是他做过化疗,做了以后,我马上就让他喝这个,他现在七、八年以来,就好像没有病似的。农村人嘛,重体力劳动,他檐高上低的跑来跑去的,觉得没病,也不吃什么药。但是他有一个重要的经历,在他得病之前,放疗之前他都跟我说,他老想咬牙,老是有一种紧张感,再一个他也容易感冒。但是他是个黑人,是个壮实人,因为壮实,劳累,消耗,反而阴虚,反而是外面实里面虚,所以我让他也喝这个,喝了以后很快就把这个问题解决了,再也不紧张。我说你不紧张,这大有希望了。这现在已经七、八年了,好像身体还越来越好了。
另外还有几个也是这个问题。有一个老头,黑瘦黑瘦的,他来看一点别的小病。我一看他以后我就说,你这小病都没啥,你应该重视你的身体。他说我身体咋了?我说像你这个情况呢,容易长肿瘤。因为他一米七八的个子,很瘦很瘦。我说这对你很不好,应该充分注意这个问题。
过了半年,也就是第二年的时候,他肚子里长了一个疙瘩,然后把它割了,那一年就割了四次。第一次就五、六斤,然后的二、三斤,肚子里面这块儿长那块儿长。医生认为这是高分化肿瘤,接近于癌症了。他也觉得没办法了,老天爷注定的。我说我第一次就跟你说这话,果然就成了这事儿了。然后我就介绍他吃“猪肤汤”,他买了一个养生锅,从这以后这两年一个都没长,而且身体也挺好的。
可见古人这个方,和这个理论是挺有用的,在现实世界挺有用。
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 楼主| 发表于 2014-11-22 09:32:13 | 显示全部楼层
病例二十五
李辛:46岁的男性,南平县人,公务员。2013年4月2日初诊。脉双手沉、洪、缓,舌瘦红,苔白腻。主诉是鼻痒、流清涕八、九年。最近发作二十余日,饮食、大便、小便都正常。最近正在吃这个就是鼻炎康,还有抗过敏药,大便有时候干,常以水果调整,不畅。有药物性胃炎,唇红暗。
处方:
杏仁10克,石膏30克,甘草5克,荆芥、防风各5克,枳壳10克,蚕砂10克,茯苓10克,黄芩3克,辛夷10克,白芷10克。十副。
十天以后复诊,两手沉弦滑,较有力。舌红,苔白腻。服上药效显。天气变化时有清涕,鼻痒,大便不干,通利,余无它症,脉滑数。
处方:
上方去蚕砂、茯苓,加桑叶10克,野菊花3克,薄荷1克。十副。
孙曼之:这个病是鼻炎,这个鼻炎是常见病,临床上经常有。这类病的治疗,一般来说,咱们从理论上来说它是肺热。肺热为什么一见到凉他就要流清鼻呢?典型的人是一见凉气就开始流清鼻涕,所以吓得就穿厚,也不敢见凉了。对这个问题的解释就是因为他肺热,人体有这么一种能力,别穿太厚,接触一点凉气,它就打一个喷嚏,然后它里面就流清鼻。这种清鼻流可以说是一种排病反应,虽然名词不太好,但是就把里面的热排出来了,排出来以后就好了。
我经常给小孩治病,小孩如果好好的,打个喷嚏就开始流清鼻了,我说赶紧脱吧,脱了衣服就好了。我那孙女小时候也是这样,她病了很多,我看见她流清鼻了,我说赶紧脱衣服,她把衣服一脱在外面玩一会儿,一点都不流了。那个热带走了,带跑了,她也就不存在这问题。如果你继续给她穿着衣服,那么她稍微一脱,里面的热见缝而出。然后你就想着:哎呀,这孩子受凉了!其实是相反的,现象和本质刚好是相反的,这样来理解,那么我们就知道,这一类病的治法了,他只是清肺热的药。
如果有清鼻,用药的基本方法,就应该和上辛夷,再要严重,有的人特别敏感,清鼻流的和水一样,那就应该和着“散”的那几味药,白芷、苍耳子,辛夷,这个都应该用。如果有的是稠鼻、黄鼻,那么就桑白皮啊,桑叶啊,知母呀,这种都是应该有的。
如果大便不实,吃了一个水果,吃了一个什么他就拉肚子,那就不能用石膏了。就用黄芩代替石膏,叫“麻杏芩甘汤”,这也是很常用的。我这几年就经常给小孩子准备好茶袋,一袋封6g,麻杏芩甘和麻杏石甘。不容易拉肚子,就给他麻杏石甘。就这两种。
因为有清鼻,一般来说应该用经方,经方都是不可少的,这个石膏的量,有的人大便偏干,可以用得比较重。像你,我估计可能30g是可以的,不过我给你写了20g。你看情况,自己琢磨,摸索。
去年湖南有一个老师他来看病。他说,我这个是寒症,一见凉我就流清鼻。我说你怎么治?他说我吃“麻附细辛(汤)”,特效,喝一煎就不流了,然后晚上再喝一煎,就能保持十几天好好的。他说事实证明我是寒症。我说是肺热,他就大惊小怪,他说,不对吧?你这样治法,恐怕把我弄得就加重了。我说不会的。我问他多长时间犯一次病?他说一个礼拜到十天就会有一次。我说因为那个药劲过去了,就开始了,因为毕竟把那个热又遗留到里面了,没个完了。由此你应该想到,“麻附细辛(汤)”宣通力量是多么强,它一宣通,里面的火走了,所以就误以为里面是寒了。
我说这样的看法是太简单了。他也整天学中医,但是他觉得不可思议。然后呢,他来了没两天,就开始清鼻涕了,我就给他吃“麻杏芩甘汤”。“麻杏芩甘汤”他吃了三副,一直在这儿住了整个月再也没有来,等不来那个机会了。呵呵,他想证明一下,给我治反了可能会更严重。然后他走的时候,他说,我实在要歌颂你啊!你怎么把这看得这么准,把麻烦去了。
病例二十六
李辛:42岁,女性,渭南市华县人。2013年4月12日初诊。脉两手小、弦、软、滑,舌红瘦,苔薄白。主诉:食后胃胀,泛酸一年余。患者一年前因心情不好,食后腹胀、泛酸,在当地医院做胃镜,诊断为慢性浅表性胃炎,服西药可以减轻,反复发作不愈。口苦、口干,多喜热饮,寐差,纳正,知饥,食后饱胀,大便日行一次,成形,利,小便正。白带量大,色黄,月经多提前十天,经前腹痛。本次月经3月29号至今淋漓不断,色正,量少,无血块。双膝痛,左膝曾经骨折,发凉,手脚怕冷,迎风流泪,劳作后容易腰酸困痛。
处方:
半夏、杏仁各10克,川连2克,茯苓、枳壳各10克,橘红10克,荆芥、防风各10克,紫苏10克,黄柏3克。七副。
孙曼之:这个案子比较简单,无非就是月经十几天还没止住。像她这个情况是月经提前十天左右,那是血热,血热我们不能过度的用药,我就示范这个问题,只用3克的黄柏就行了。
我记得孙一奎的医案里面有一个类似的。他说,我可以让你很快见效,我用了量比较大的药,平时用不到那个量。他们开方一钱黄柏,就把问题解决了,而他还夸下海口,说已经用了最大的量了。
由此可见,他们平时用的量更轻,比我还要用的轻。他们认为3克对于下焦的阴寒之地,阴地,那就完全足够了。在我的临床实践中也是这样,不应该过多的用药,不应该把三黄都上去,又加了丹栀呀,这做法都不对。我们应该留有余地,恰到好处,把病治了就好了。她找我无非就想把血止住嘛,月经就结束,你何必用很多,你用了很多,下次又遗留一个肚子凉啊,痛经啊,势必就会有这问题。
林杰:有碍生机。
孙曼之:我就指出这个问题,相对这一类的调经,要用黄柏也就是3克,这就够了。
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 楼主| 发表于 2014-11-22 09:32:38 | 显示全部楼层
病例二十七
李辛:男性,79岁,渭南市二马路。2013年4月12日初诊。脉两手弦滑,酒后洪,心率84,舌淡红,苔白厚腻。主诉是:右胸和肩胛区痛两月余,白天频发,晚上较少,两月前无诱因出现右胸部及右肩部游走性痛,胸痛和左肩痛是交替缓解;伴咳嗽,吐痰,痰多,色白;无汗,胃部不适,食后腹胀难消化,口干不思饮;寐正,纳小,大便正,小便正;既往患有三叉神经痛20年,现服卡马西平控制,时有气短。
处方:
茯苓5克,半夏5克,橘红5克,川连2克,杏仁、枳壳各5克,羌活、独活、防风各2克,川芎3克,胆星5克,远志3克,菖蒲3克。五副。
孙曼之:这个判断它是胸不疼就肩疼,肩疼的时候胸就不疼,它是交替发生。对于这种交替发生,我们的认识就是风。风在经络,或者就一个经络来说,这头有了,它跑到过去,这边不就空了吗,想象一个管道,这个就是风,像这一类的都是风。
我问了他,胸部疼的时候他就气短,这个就是风引起的胸痹,一旦气短,应该属于胸痹了。这个和咱们昨天说的风药治胸痹的用途,比方“二陈汤”,或者“温胆汤”,或者是“茯苓饮”配上风药,它就能够疏肝、通络,而且有比较快的效果。这个用胆星是和他体型什么有关系。它基本的方法就是这样。
病例二十八
李辛:患者男性,39岁。3月30日初诊。两手沉洪大,心率68次,舌红,苔薄黄;两腿下肢静脉曲张,下午六时自觉下肢冰冷,晚上臀部以下多汗。自诉:20岁左右在水田冰过,有汗脚,纳可,口干,喜饮;大便每日2到3行,滞,不成形;小便黄。时有痰多,色黄,有腰间盘突出;畏寒,穿衣服比较厚,容易咽红。
处方:
蚕沙10克,羌活、独活各3克,防风5克,泽兰10克,木通3克,苍术10克,黄柏3克,川芎10克,泽泻10克,丝瓜络10克,莪术10克。十副。
12天以后复诊。两手沉洪大,舌红苔厚黄腻,服上方好转,脚凉及盗汗已经减轻;牙龈每于刷牙时出血,伴口腔溃疡;大便稀溏而利,不尽,小便黄,易汗出,阴囊潮湿;纳正,寐正,唇干,痰多,唾沫多。
上方去莪术,丝瓜络,加半夏、胆南星各10克。十四副。
孙曼之:这个是风药的用法。因为它是湿气往下降,湿沉到下面,所以用风药来升、来疏通。再一个他也有湿热,他是大便不尽,但是还是利的,这个就是应该是湿比热多,这样的判断,所以就这样地判断。所以能就不需要胡黄连,他既然大便能利,只要你治得正确,它慢慢就走了。这个就是以“二妙散”配就行了。一句话,这种治法,就是下滞的一些问题,一用风药它也就升极起来了。
病例二十九
李辛:女性,40岁,渭南市五里铺。2013年4月12日。脉双手沉、滑、大、数,心率80次,舌淡,苔黄腻。主诉:九年前坐月子受凉而出现上半身发痒,手抓后出现白色丘疹,现发现止。平素怕冷怕热,少汗,手心发红,寐正,纳正;大便稀,通利,小便正,带少色红,月经正常;面潮红,大便易溏多年,精神倦怠。
处方:
荆芥、防风各3克,甘草、茯苓各3克,川芎3克,桔梗、枳壳各3克,柴胡、前胡各3克,羌活、独活各3克,生姜薄荷饮。七副。
孙曼之:这个是“败毒散”。“败毒散”是局方。过去的用法,看喻嘉言的那个《寓意草》你就知道了,它“败毒散”其实并不是败毒,也不是治感冒,它就是风邪往下陷的时候它拿风药把它升起来。一升起来就不拉肚子了,一升起来很多问题都解决了。所以他就是逆流挽舟法,当然那是治急症,但是它在日常也是挺有用的。
比方说像这个人,她是上半身发痒,痒了以后出现丘疹,这全都是风。然后呢,她少汗,说明是风闭,然后手心发红,手心主脾,发红是风,陷到脾胃里面。这也是“败毒散”的基本病机。所以呢,这个病虽然不是拉肚子,也不需要逆流挽舟,但是可以用这种办法来祛风,因为她大便也偏稀。刚好也就说明这个风往下陷,风陷到脾胃里就会克土,木克土,所以大便就会稀。像这样的话就刚好用“败毒散”。至于她面红,还有点肿,这都是风邪內结,所以就刚好用经方“败毒散”。
逆流挽舟法的话它必须加人参,这就不一样。但是它这个用法是很常用的。而且“败毒散”对于风邪下陷,阳陷于阴,阳陷于阴的基本特征是但欲寐,那她也是身倦欲寐。
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病例三十
李辛:患者女性,80岁,双手沉弦滑,舌淡红,苔薄白。近十余日因为坐车跌下以后出现头痛,头晕,睡眠差。自诉:头上像带着帽子,夜里一点钟寒战两次,晚上不能入睡,两眼不舒,不想睁眼;纳多,不喜饮,大便正常,小便急,身倦欲寐,面虚浮,颊红,平素有高血压,胃有时反酸。
处方:
荆芥、防风各5克,川芎10克,羌活、独活各3克,茯苓、半夏各10克,桑叶、橘红各10克,甘草5克。五副。
五天以后复诊。服上药症减,现在还有腿痛,困倦思睡,舌淡,苔白腻,脉沉弦滑,足跟痛。
处方:
上方加白蒺藜15克。五副。
孙曼之:这个案是阳陷于阴,比较典型了。它是怎么产生的?是因为从车上掉下来的。本身剧烈的运动,在车子上,就是风,然后一掉下来你心里一紧张,一缩,一害怕,然后外面的风就马上就进来,里面空虚了嘛,它乘虚内陷嘛。陷了以后的表现是什么呢?就是身倦欲寐。这就叶天士说的,阳陷的一个最基本的特征。
她晚上睡不着,可是她坐在那老是不想睁眼,她就在那边坐着,说一说话眼睛都睁不大了,都乏困到那个程度。她这个特征就符合了,而且夜里一点钟以后就打寒战,打寒战应该理解为有风嘛,风在里面往下,到后半夜的时候人家阳气往上升,她还阳气不升,她抗不住,所以她阳气还往下陷,就类似于感冒那种症状。
这个方,就是根据她的情况,仿那个经方“败毒散”做的一些加减,但是它也就是仿那个意思,以风药为主的。后来吃了这个药以后她感觉到精神好了,疼度减轻了,但是没有完全消除,还困倦思睡。所以她这个风陷没有完全提出来,那就应该继续用这个方子。
脚后跟疼,风都陷到少阴,风都陷到少阴了,诸子皆降,而且那个诸子从道理上来说,总的来说它都是入肾的。肾为生发,人体生发的先天之本。诸子,它传后代有基因在里面,一个道理。所以就用白蒺藜。
风陷在中焦的时候你用风药,陷到下焦的话古人有他的说法,下焦的用药,一个是白蒺藜,它是个种子,它有升发之性;再一个是沙蒺藜(潼蒺藜),潼蒺藜就是补的成分多,而白蒺藜祛风的成分多。都有补肾的作用。再一个就是巴戟天,巴戟天古人也是用于祛风。现在来说呢,妇科的风就应该用巴戟天。这样就明确了什么情况下,下焦的风,应该用什么药。
李辛:老师,菟丝子属不属于这一类?
孙曼之:补肾的药都应该具体的区别。有些区别光看书,看不出药用,从医案上才能看出它们加减,这个应该是口口相传,一代一代传下来的,基本的方法指点。
比方说脚后跟疼就用白蒺藜或者是沙蒺藜,这是过去人的常法。妇科的白带过多,用巴戟天。菟丝子,因为它煮出的是黏黏的,黏滑。所以呢,古人认为它是肾精,肾中的精结成的。所以当他需要补肾精,比方说小产啊、人流啊、遗精过多啊,分析它是肾精受损,就应该用菟丝子,而不是泛泛地随便用。可是你光看书,它有的时候补阳有的时候补什么,这个都不确切,只有从医案里面才能区别它们。
那个熟地、当归,配到一块它是补阴精。它和一般的补阴意义不一样,很多补阴的药它都是一般性的补,但是它一说精就不一样,所以过去熟地和当归张景岳就指出这是补阴精。一般是补阴,到这块就补阴精。前人用药,应该是一代一代相传的大法大规。那些补肾的药,它们都各有特点,应该仔细地区别。
我再补充一下——阳陷于阴。比方说在人恐惧的情况下,就会陷。有时候人打架,一拳打下去没把他咋样,他发烧了,烧得没个完了,退不了,像这种情况就应该叫阳陷。因为打架嘛,激动,紧张嘛,对吧?那一拳打下去,他心里一紧张,“啪”一下那风就陷进去了,就像一个容器掉下去了,对吧?然后陷到阴,阴把它包围着,它那个阳就出不来,上不去,然后他就发烧。像这种情况呢,只要把它升上来,用风药升上来马上就好了。
有一个老太太她从楼梯上滚下来,七十多岁,她吓坏了,你想她年龄大了嘛,她当然害怕的不行。她从那儿“咕噜噜”滚到下面,起来没事儿,但是从那一天开始就发烧,烧了一半个月都退不了,她到医院再怎么打吊针都退不了。然后她到这儿以后,刚好有一个学员在这儿,我说你看这就叫阳陷于阴。这是因为她年龄大了,小伙子可能就没事儿。她心里太紧张,她滚还有一个过程,她从上面滚到下面越来越紧张了,滚到地下以后她一拍土一屁股坐起来没事,但是她当时就发烧了,然后烧退不了,最后就是用了一个“败毒散”,烧就退了,就这么简单。
再一个,我们经常见到的,高考的时候学生们就容易发烧,考完了就不烧了,对吧?在那会儿怎么都要烧,这是因为有各种各样的原因和精神压力,心理紧张造成下面的空虚,再加上多思伤脾,多劳,晚上开夜车,一伤身,它就下陷。
开始我也不知道咋治,放在医院也没办法,打吊针也没办法,后来想通了这个道理,其实很简单,一提就完了嘛。
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 楼主| 发表于 2014-11-22 09:33:34 | 显示全部楼层
病例三十一
李辛:女性,37岁,河北人。2013年4月12日初诊。两手沉洪虚,脉搏70,舌淡嫩,边齿痕,苔白腻,她是寡妇。主诉是:两小腿浮肿两年余,两年来两膝以下水肿、发凉,曾在当地看中医、西医,服中药、西药无效。胃部冷,受凉后胀,口淡无味,纳尚好,易汗出;寐差,面红,小便量少,黄而利,大便正;两手手心潮红(画三个加号,表示特别的红,比一般人红得多),两手鱼际皮肤如湿疹,但是疼而不痒。面赤,头油。15岁月经来,现在经量少,最近一年来有经前小腹胀,色深,每次一到两天结束,周期是28天到30天。她前几年经常在冰柜旁边工作,腿肿,下午加甚,今年以来手部的皮肤片状脱皮,塑化,皮疹的地方如正常皮肤。
处方:
苍术10克,黄柏3克,薏米30克,羌活、独活、防风各3克,威灵仙10克,茯苓10克,生黄芪15克。七副。
孙曼之:这是两膝以下水肿。她手心的潮红,偏于实,湿热下注,所以用“二妙散”加上风药。可是呢这个湿热下注还应该注意这个问题,在很多情况下如果能够用黄芪就尽量地用黄芪,和风药合到一块儿以后就升起的力就比较强。她水都到了脚了,用黄芪效果要快,如果不用黄芪可能很慢很慢,这是我常用的一个方法。但是有的人不能用,那就另作别论,不过就是治得就慢起来了。一个腰疼,一个脚肿,黄芪是很重要的。
李辛:老师,有个问题,就是腰痛和脚肿也容易导向肾虚这种判断,这两个如何鉴别?
孙曼之:要是肾虚,虚也不一定就疼,这是第一个问题。她也许是长期虚,她也不可能说是就这几天虚,但是她就是这么一两个月,半年疼,那么就要考虑到还有别的原因。这种情况下还是应该先把她的疼止住,应该升提的就提,应该清热的就清热,暂时地可以不管它,有时候你明明看见那个问题你都可以暂时不管。因为有个轻重缓急,否则的话,病人她就不满意,老是止不住疼。
林杰:老师,前几天遇到一个肺癌的患者,他也是以腰腿疼为主诉来找我,他人很瘦小,如果治,要从什么地方着手比较好?
孙曼之:那你应该详细地问他,这个病是怎么产生的?但是当你问的时候,你别老围绕着那个肺癌,西医的肺癌没准是中医的啥,对吧?你要这样看问题,这是一个。再一个,中医对这个病因它不是根据一点来定,你问得很详细,特别是些大病、麻烦病,你要把他的病史问清楚,然后把他这些资料整合起来,整合为一个情节,这个情节应该符合他发病的实际情况,这样就有可能有疗效。否则你光抓住一点,它不是一个情节只是一个很小的片段,往往就治不好,根本的问题就在这儿。
林杰:感谢老师!
病例三十二
李辛:女性,26岁,浦城县人。4月12日初诊。双手滑数,舌瘦红,苔薄白(孙老师注:两手沉小弦、滑数,舌红,苔白腻。),心率是100。主诉是:胃脘右胁下痛,三年余。三年前饮食不规律,饮酒,后出现食后胃脘右胁下胀痛,口干,少饮,每次发作时伴低热,纳正,食硬物胃不适,食难求饱;寐正,大便时干,三到四日一行;稍动皆汗出,小便可,稍黄,月经正常;痰多,手心发热,饭后胃胀,不能吃面条,吃后不适,手心潮红,汗出。
处方:
茯苓10克,半夏10克,枳壳10克,杏仁10克,川连2克,橘红10克,柴胡10克,胆南星10克。七副。
孙曼之:这个是“茯苓饮”的用法。因为她有动则汗出,所以才用的柴胡,说明有浮热,柴胡在于提出余热。
这个里面有个问题,就是“茯苓饮”用的过程中,她稍微吃得多一点,或者吃的不合适,或者吃的面条,她就胃就不降,吃了后就不舒服。吃面条不舒服,那就是典型的湿热。因为面本身就是湿热。所以她食难用饱,不敢多吃,纳还正常。像这种情况应该是她胃里面有痰湿,不光有火,也有痰湿。胃有火,她就应该能多吃。能多吃,势必里面有湿,有饮,有痰,这几种可能都有。
所以在这种情况下,用胆南星是很有效的,因为胆南星化痰,湿热用更好,不影响过于燥,造成问题。所以它在这个“茯苓饮”里面,对于湿热而言,分析她有痰有饮的话,用上胆南星对开胃的功能特别好。道理上是这样讲,我也经常在这样用,所以胆南星的用量也多,就是这个原因。当然如果她能吃能喝,你就用别的。
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 楼主| 发表于 2014-11-22 09:33:58 | 显示全部楼层
病例三十三
李辛:患者女性,38岁,本地人,双手沉、滑、软、略大,舌瘦淡红,苔白腻。主诉去年在医院查出慢性浅表性胃炎,十二指肠球部糜烂,曾有胃下垂,现饭后出现腹部不舒服,早起腹闷,大便后减轻。大便日二行,成形;入睡难,梦频;两目干,口干、口臭,饮多;全身有困倦感,小便正;经期每次提前,前三日量多有血块,色暗。自去年11月份至今明显消瘦,已减轻近20斤,全身怕冷,手脚发凉,易饥,纳小,食难用饱,饮则尿,舌涩。
处方:
半夏10克,杏仁10克,川连2克,茯苓10克,人参3克,枳壳、橘红各10克,防风3克。五副。
孙曼之:这有一个虚实之辨,也是比较简单。下面就补充上面的,上面看起来好像都是实证。胀闷,腹闷,大便以后就减轻,一看就是实证,一拉就好了。舌涩是肺热,两目干是肝热,口臭、口干又是胃热,一派热像。
可是我后来又问了一下,她十一月以来就消瘦了二十斤,那恐怕就不是那么简单。然后再一问呢?她有没有虚的迹象,确实有,她易饥。前人关于吃饭的问题说得多,纳旺是有火,纳呆是有寒,易饥是脾虚,纳小是胃虚。为什么易饥是脾虚?因为脾是阴嘛,脾生血嘛,有营嘛,是生血,脾虚的表现就为偏热,嘈杂,稍微一饿,它就嘈杂。所以,这个易饥主要是脾虚。而纳小呢?有的人还同时伴有纳小,那就是胃气虚。有的人胃饥也不一定纳小,就是不耐饿。单纯的不耐饿是脾,胃没病。像她这是脾和胃都有问题。
可是她上面有那么多的实证,又有那么多的火。那这个矛盾这么解决?这个矛盾就是用“茯苓饮”,加了人参,这是基本的用法。
今天还有一个用了半量的“茯苓饮”,他说,吃了以后降得快,太快了。那饿得更多了,所以呢把人参加上,熬一次喝两次,等于减一半量,这就是一个补与消的比例问题。
病例三十四
这个案子就是知饥,太简单了,两个对照,这个是知饥,完全的知饥,饭也没减,那就是胃热,真正的胃热。
李辛:男性,46岁,本地人。两关弦软,舌红,苔白腻,形壮。
主诉是:胃病多年,胃部不适,少食即胀;口干,不喜饮,知饥,食难用饱,食辛辣则便血,偶有饮酒,尿急,有时黄,夜尿一到三次不等;之前喜食冷食,而且烟多,有饮,有痰,现无。
处方:
半夏、橘红、茯苓各10克,枳壳10克,川连2克,桑叶、杏仁各10克,黄芩3克。七副。
孙曼之:这个和那个一对照,这个就是实证,尤其是大便干燥,大便干燥是肺热,也是实证的一个表现。何况土又生金,肺能热,胃也就不会凉。那么就是加上桑叶,还加上黄芩,清热,降金气,降金气也就治了木了,也就治疗火了,木生火嘛。两个一对照,这个简单。
李辛:孙老师,前面的病例,您说到“风升生,热浮长。”那么这个其实对于肿瘤来说,就是怎么能够把瘀在里面的风气和热气,把它给条达出去,是这个意思吗?
孙曼之:对。这就说明了热邪对人的危害。大家光知道寒的危害,其实热邪对人的危害更大。满脸长疙瘩,和肚子长东西,是一个道理,对吧?就看朝哪一边长,当然在脸上长疙瘩,说明轻,它有出路。所以他经常长疙瘩反而不得癌症。他如果外面不长,长在肚里,那还了得。呵呵。出不来对吧?古人说的这个是很对的。
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