小青龙为何”若喘，去麻黄？“

衡阳唐亚军

“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”，其中的喘证去麻黄，这个加减自古以来有很多争议。

麻黄的主要功能是发汗，能开肌表毛孔，从而保持身体内外压力的通畅。

临床，如患者有肌表不开，或肌表水积不去，一定程度会加重肺的负担。此处提示的”若喘，去麻黄“，是指患者为单纯的肺逆咳喘，所以加杏仁止咳平喘，当然，再加厚朴，也没问题。

niningliuhen

好，学习了

梦回杏林

　　
　　要联系上下文，才能领悟仲景的真意。

　　“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”一句前面，很可能省略了“服汤后”这个前提条件。
　　如果这个假设成立，那么用宣肺平喘力强的麻黄后反喘说明宣发太过，耗竭肾气而致喘，所以改用宣肺平喘力弱的杏仁。
　　
　　再从小青龙汤中用了温敛肾气的五味子，以及五种加减法中的其它四种加减法来看，小青龙汤显然是用于［虚寒证］患者而非用于［寒实证］患者的经方，［寒湿证］患者用［麻黄附子细辛汤］、［半夏麻黄丸］等方可能更合适：
　　一、若渴，去半夏，加栝蒌根三两　－〉　素有阴虚或者服药伤阴了，用天花粉滋阴
　　二、若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色　－〉　水气主体由肺转入大肠，换药就近排邪
　　三、若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮　－〉　里阳虚消化道括约肌松弛吞咽无力，去麻黄加附子温里回阳
　　四、若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两　－〉　肾气虚膀胱气化不利，去麻黄，加淡渗利湿药
　　

梦回杏林

　　
　　现代中医临床上用小青龙汤，也经常加人参，或者与生脉饮合用。

　　

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2024-3-26 12:07
　　
　　要联系上下文，才能领悟仲景的真意。

这个可以有。服汤后

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2024-3-26 12:07
　　
　　要联系上下文，才能领悟仲景的真意。

其方后有一些本方的加减用药，可能是后世根据第40条的症状而加注文字，前提是”服汤已“。
服了小青龙后，有些症状减轻了，但不排除，后续还有其他症状的出现。
如“若渴”，这是伤了阴液了，所以“去半夏，加栝楼根三两”，不用半夏之燥，而用栝楼根补阴化痰，这与《金匮要略》的柴胡去半夏加栝蒌汤是一个意思。
“若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色”，这是提示寒不在表，而是入里结为水气病，所以用荛花泻水逐饮。荛花功效同芫花，是苦寒竣烈的利水药，用少量的几克就有很强的泻下作用，所以此处用“如一鸡子”大一坨，明显不合适。从各种小青龙的临床运用来看，也没有人这样加用过荛花，完全可以参照后边的“加茯苓四两”来利水。后边的“熬令赤色”，更是后世画蛇添足缀补，取意炮制，不令荛花过寒的意思。
“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”，同样是提示寒不在表，而是入里影响胃阳，胃出现痉挛而嗝噎，所以加热药以解胃中寒。临床可根据阳虚的情况来，不一定就是加附子。
“若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两”，这是提示腹内水积不化。
“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”，其中的喘证去麻黄，这个加减自古以来有很多争议。麻黄的主要功能是发汗，能开肌表，保持身体内外压力的通畅。临床，如患者有肌表不开，或肌表水积不去，一定程度会加重肺的负担。此处提示的”若喘，去麻黄“，是提示患者仅为单纯的肺逆咳喘，所以加杏仁止咳平喘，同时加厚朴也没问题。

衡阳唐亚军

小青龙因为是麻黄配桂枝的基础上，还加了细辛、干姜，所以发汗作用是很强的。”服汤已“，本意也有取其汗后的意思。因为发过汗，无需再用麻黄，所以后续加减用药，都强调去麻黄。

衡阳唐亚军

这才是病始得之，才哪到哪啊，所以不会有这虚那不利吧。

haha

若喘，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2024-3-26 17:35
其方后有一些本方的加减用药，可能是后世根据第40条的症状而加注文字，前提是”服汤已“。
服了小青龙后 ...

　寒邪束表可以喘，肾不纳气一样会喘，五味子就是温肾纳气的，肾气丸也可以治肾虚痰喘。
　　麻黄换了一个杏仁，两者都是宣肺平喘药，都可以宣肺可以行水，说明治疗方向并没有根本性的变化，只是药力强度发生了明显变化。

　　另外，我对噎的理解是：可能是胃肠道括约肌因寒邪刺激而痉挛，也可以是因寒血管收缩失去荣养而张力降低，因为吞咽无力也会噎的。

　　至于鸡子大，汉代的鸡蛋可能也就比今天的鸽子蛋大一点点。
　　为什么这样说呢，柯雪帆教授１９９５年考证伤寒论药物剂量时，得出的大枣的重量是一枚２.５克，而现在市场上买最便宜的大枣，一枚也有４－５克，大的可达１５克以上。
　　由此推之，农牧品种在产量上不断的迭代改良，单个重量已经远超古代了。
　　

衡阳唐亚军

梦回杏林 发表于 2024-3-27 09:05
　寒邪束表可以喘，肾不纳气一样会喘，五味子就是温肾纳气的，肾气丸也可以治肾虚痰喘。
　　麻黄换了一个 ...

伤寒论是言其常。既然敢用小青龙，就不当前病有虚。
另鸡这东西，2000年有如此进化？2015年在贵州黄金湾遗址出土的文物，与今天土鸡蛋一样。

梦回杏林

衡阳唐亚军 发表于 2024-3-27 09:19
伤寒论是言其常。既然敢用小青龙，就不当前病有虚。
另鸡这东西，2000年有如此进化？2015年在贵州黄金湾遗 ...

　　鸡倒是没啥进化，但已经进化出很多不同的品种了，也能够继续杂交出不同的新品种，30年前的土鸡蛋与如今养鸡场生产的洋鸡蛋相比，个头的差别就挺大的。

　　至于方证的虚实，是相对而言的：
　　一般的看，小青龙汤确实是偏于治疗寒实证的方子，但与没有芍药和五味子的其他治寒实证的经方（如干姜附子汤、麻黄附子细辛汤）比起来，就偏向于治虚寒一方了。
　　另外，中医缓则治其本，急则治其标，即使患者素来是虚人，但慢性病急性发作时，也主要按照实证来治，补虚只能为辅。
　　小青龙汤显然是治急证的方子，不是能长久服用的。比如一个寒哮证的患者，平时当以温补脾肾阳气为主，但发作时仍然要按照实证来治，但又要稍加扶正药，基础扶正药就是芍药和五味子，如果这两味药扶正的力度不够，服小青龙汤后出现了上述几种正气不支而导致的兼证，则需要再加其它的扶正药，或者减去和替换小青龙汤原方中过于峻猛的药。

梦回杏林

　　
　　我觉得小青龙汤加减法中提到的出现“噎”的症状，主要是里虚寒导致吞咽无力造成的，这种情况的概率要远高于消化道痉挛。

　　老年人吃饭容易噎着，就是脾胃阳虚、消化道括约肌收缩乏力造成的。