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评点伤寒90论,尺中迟者怎么发汗?

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发表于 2022-12-6 14:17:54 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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许叔微医案:

我有个老乡,名叫邱忠臣,家就住在荐福寺的隔壁。一次他感冒发烧,找我看病。

他的症状是,发烧,头痛,心烦,口渴,脉虽然浮数,但很无力,尺脉以下摸不到。

我说:“这个虽然是麻黄汤证,但是尺脉太迟弱了。仲景说,尺中迟者,营气不足,血气微少,未可发汗。”

我开了小建中汤加上当归和黄芪让病人喝。第二天,病人有点不耐烦,他家里人早晚都催促我开发汗的药。到了后面几天,言语之间也不太客气了,我觉得他是老乡还是忍了下来,但坚持用小建中汤调理。

病人喝了六七天的小建中汤,尺脉才硬了起来,于是投了麻黄汤。喝到第二服,病人突然大喊大叫,烦躁不已,直喊胸闷,一会儿稍微安定下来,已经是一身汗了。五天后,病好了。

许叔微评论:

仲景虽然说过,治病不要去管白天还是晚上,应该及时去治。但作为一名合格的医者,治病时必须考虑病人的表里虚实,等待最佳的发汗时机。

如果不遵循这个原则,即便一时治好了,其实是损伤五脏的,严重的会减损寿命,还不如不去治。

有那么一个医案,南北朝时陈霸先即将称王,典礼就在几天内举行。陈霸先有个属下叫范云,恰巧就在这个时候偶感风寒,他担心参加不了这次盛大的典礼,请来了徐文伯看病。

范云恳求徐文伯能否马上把病治好;徐文伯说马上治好很容易啊,但这样做的话,恐怕两年后你就要挂了;范云说没事,能参加这次大典就行。

于是徐文伯用火把地面烧烫了,并在烫的地上铺上了桃柏叶,然后又在桃柏叶上铺了一层席子。让范云躺在席子上,不一会,范云全身汗出,烧退了。但范云还是流汗不止,这时候徐文伯又用了温粉扑在范云身上,汗止住了。

第二天范云病就全好了,特别高兴。徐文伯说,没啥好高兴的。两年后,范云果然死了。

像范云这种,想要通过大量发汗,缩短治病时间的,也会减损寿命。何况治病时不考虑病人的表里实际情况,不等待最佳时机就想马上好的呢?

我每次看到病人病了三四天就不耐烦,早晚都催着医生开发汗药,有的医生担心病人会请来其他医生,就顺着病人意思马上发汗,造成不少早死的情况,所以写下这篇文章。

原文:

乡人邱忠臣.寓毗陵荐福寺.病伤寒.予为诊视.其发热.头疼.烦渴.脉虽浮数无力.自尺以下不至.予曰虽麻黄证.而尺迟弱.仲景云.尺中迟者.营气不足.血气微少.未可发汗.予于建中汤.加当归黄 .令饮之.翌日病者不耐.其家晓夜督发汗药.其言至不逊.予以乡人隐忍之.但以建中调理而已.及六七日.尺脉方应.遂投以麻黄汤.啜第二服.狂言烦躁且闷.须臾稍定.已中汗矣.五日愈.论曰.仲景虽云不避晨夜.即宜便治.医者亦须顾其表里虚实.待其时日.若不循次第.虽临时得安.亏损五脏.以促寿限.何足尚哉.昔范云为陈霸先属.霸先有九锡之命.期在旦夕矣.云偶感寒疾.恐不及豫盛事.请徐文伯诊视之.恳曰.便可得愈乎.文伯曰.便瘥甚易.但恐二年后不复起尔.云曰.朝闻道夕死可矣.况二年乎.文伯以火烧地.布桃柏叶.设席置其卧上.顷刻汗解.以温粉扑之.翌日愈.甚喜.文伯曰.不足喜也.后二年果卒矣.夫取汗先期.尚促寿限.况罔顾表里.不待时日.便欲速愈乎.每见病家不耐三四日.昼夜促汗.医者顾利.恐别更医.随情顺意.鲜不致毙.故书此以为龟鉴.



第一、小建中补血气

看宋本里的50条:

50、脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。

50条前半段讲的是麻黄汤症,因为麻黄汤证病人会身体疼痛的。后半段讲了该用麻黄汤时候如果尺脉比较弱,就不能用麻黄汤发汗了。

但50条并没有给出这种病人应该怎么处理。许叔微的医案给出了一种答案,先把尺脉变硬后再按正常麻黄汤发汗,并给了能使尺脉变硬的方子,小建中加归芪。

我觉得小建中就可以了,不必加归芪的。小建中是可以补血气的,注意我的用词,血气。

许叔微提到仲景说的是“尺中迟者,营气不足,血气微少,未可发汗。”

这个应该就是他看的版本中“50条”的后半段了,“营气不足”就是“荣气不足”,这个和避讳有关,不去管它。“尺中迟者”、“未可发汗”没啥好说的,要说的是“血气微少”,在宋版里直接被缩写成了“血少”。

血气在伤寒论中有特别含义的,和津液一样。用血代替血气,也可以,但容易被忽略掉。仲景除了这里用到血气,还在哪里用到?

111、太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

仲景反对火疗,因为火疗会直接损耗血气,许叔微举的范云医案,就是一个损耗血气的例子。这种损耗如何补充回来?龙骨牡蛎,所以龙骨牡蛎也是补充血气的。小建中和龙骨牡蛎都是补充血气的还有一个证据,金匮要略中血痹虚劳病篇既有龙骨牡蛎也有小建中汤。

关于血气的更多论述,以及和津液的联系,可以去看我的书,但书还没出版。



第二、许叔微应该用什么方?

50条仲景没有直接给出答案,许叔微这种方法可以,有没有其它的方法?

回到医案中,病人开始的症状是“其发热.头疼.烦渴”,注意烦渴,麻黄汤证不应该有烦渴,什么方有烦渴?白虎加人参汤有“大烦渴不解”,五苓散有“烦渴”,把麻黄联系进来,很容易想到大青龙汤。

再看病人喝了麻黄汤后的症状“狂言烦躁且闷.须臾稍定.已中汗矣”,是不是就想起来“不汗出而烦躁者”了?

38、太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。

39、伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

为啥38条是太阳中风,为啥39条是脉浮缓?

麻黄汤体质的人,毛孔封闭,身体强壮,应该用麻黄汤;桂枝汤体质的人,毛孔打开,身体弱点,应该用桂枝汤。但是,有一种可能,桂枝汤体质的人得了麻黄汤症,就是身体弱但毛孔封闭。仲景的大青龙汤就是为这种人设计的,所以大青龙用的时候才需要特别谨慎,一旦毛孔打开不可再喝,再喝也要喝桂枝汤。

因为尺脉不强,所以需要有生姜大枣补充,因为毛孔封闭,又需要有麻黄开表。另外注意“烦渴”正好是石膏证,“狂言烦躁且闷”中的“闷”就是胸闷,就是胸满。

21、太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。

有没有发现,大青龙汤中是包含有桂枝去芍药汤的,所以大青龙汤可以解胸闷的。

所以50条不能用麻黄汤发汗,但是可以用包含姜枣麻黄的大青龙汤或者葛根汤发汗,具体到许叔微的医案,大青龙更合适。

转自微信公众号“东汉末年”原著




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发表于 2023-3-6 20:30:48 来自手机发布 | 显示全部楼层
你好,这个医案如果用桂枝二越婢一汤。不知道可以不,原文,太阳病发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤
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