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桂枝汤也会导致大汗淋漓,自汗重症失治一得

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发表于 2020-8-3 10:30:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

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(转帖)覃炳佳  覃炳佳伤寒论经方薪传  今天


何某,女,53岁。1984年夏入院。诉:自汗、畏风怕冷6年余,经治疗一度好转。近3年来,自汗、盗汗并见,以自汗为主。近来汗出漐漐,昼夜不分,每日换衬衣达五六件,尤其在进餐时,大汗淋漓更甚,伴畏风怕冷。查:神疲乏力,面白形瘦、舌淡、脉虚无力。据此以为证属表阳虚甚、卫阳不固,津液外泄,试投玉屏风散加浮小麦、牡蛎、五味、龙骨辈,迭进2剂,汗出依然。恐病重药轻,倍其量而治之数日,毫无寸功。偶思得《伤寒论》53条谓:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故.....荣卫和则愈,宜桂枝汤。”54条:“病人脏无他病,时发热自汗,而不愈者,此卫气
不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”知营卫不和亦可致自汗,遂将“恶风(实际上是畏风)、自汗出,舌淡嫩、脉缓弱”作为用桂枝汤的指征,遂改投桂枝、白芍各9g,炙甘草6g,生姜2片,大枣5枚。1剂水煎温服。

药后不到2小时,患者竟大汗淋漓,如从水出,畏寒加重,头痛如风钻脑髓,伴心动悸不安。恐汗出阴竭阳亡,急以输液疗法支持。但其当日仍换下衬衣8件,始知桂枝汤发汗之力如此峻猛,非识证准确者,切不可孟浪从事。此时重审其证,似与“发汗,其人遂漏不.....桂枝加附子汤主之”相符合,复投桂枝加附子汤1剂,疗效平平。

药不中病,病家医家皆惧,此时应吸取教训,精审察微,该患面色(白光)白而欠润泽,畏风寒而着衣被,虽夏月伏天,天暑下逼,火热蒸腾,而其首裹毛巾,紧闭蚊帐,喜卧而面朝里,喜阴暗,语声虽高,但乏力神疲,精神菱顿,头痛而空,脑冷,舌淡脉虚。其病机当为真阳不足,阳虚不能固摄阴津,故汗出如洗,非一般固表敛汗之剂可效。所谓“阴在内,阳之守也。”加之久病失治,病由轻至重,复又误汗,更劫真元,急当温补真阳为先,辅以固涩收敛。处方:吉林红参(另炖)、黑附片各10g,龙骨、牡蛎各30g,五味子15g。水煎频饮。1剂后,自觉周身温暖,畏寒大减,自汗减少,唯活动及进食时自汗较多,效不更方,迭进3剂,诸症好转出院。后继以秦伯未温养督脉法(鹿角胶、熟地黄、熟附片等)调治,以资巩固。月余后随访,自汗已愈。

按语:此案属自汗重症,屡加误治。责其因,首先在于审证不详,辨证不切。特别是望诊中患者的姿态、喜恶,所处环境的忽略,没有透过这些表面症状,去寻找疾病的本质,而这些不大引人注目的症状,往往是辨证的重要依据。《中医临证备要》指出:“经常怕风寒,得暖即消失,甚至在夏季也不愿打开窗户,多为阳虚证。”此与外感证的“恶寒”得衣被不减,是显然有别的。其次,读经典只啃皮毛,未得其精髓,故出现了置真阳大虚而不顾,误投了桂枝发汗剂。再者,医者临床经验不足,对自汗重症按表虛证治之无效后,心中没底,故辗转误治,后认真总结经验教训,方人坦途。其实,本例在辨证中,若开始就抓住:病程长,自汗重,阳虚性的畏寒怕冷,喜得热食等证,治疗用温补剂,定会早日收功。

覃炳佳按:很多人说中医只报喜不报忧,记录的都是成功的医案,失败的医案很少记录,这是由于中医的理论来决定的,中医治病的方法多样化,不像西医一样有一个统一的标准,有些失败的医案如果没有得到正确的治疗记录下来没有太大的意义,只有失治又经正确而有效治疗的医案才有参考的价值,故摘录本篇医案供大家参考。

**注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选自《辽宁中医杂志》,1987 (8) : 27,原作者叶继斌,本文仅供学术交流,若有侵权请联系删除。




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 楼主 发表于 2020-8-3 10:34:33 | 显示全部楼层
这个阳虚自汗病案,与桂枝汤不行,与桂枝加附子汤也不行,确凿证明“桂枝补阳”的说法是错误的。假如病人阳虚到下利清谷的程度,与桂枝“补阳”,就是促命。
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发表于 2020-8-3 11:10:44 | 显示全部楼层

RE: 桂枝汤也会导致大汗淋漓,自汗重症失治一得

仙子評語:
自然流暢,詳細精彩。
曲折複雜,解釋明白。
失敗醫案,敢於坦白。
反敗為勝,仙子喝采!


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发表于 2020-8-3 13:55:10 | 显示全部楼层

RE: 桂枝汤也会导致大汗淋漓,自汗重症失治一得

李国栋 发表于 2020-8-3 10:34
这个阳虚自汗病案,与桂枝汤不行,与桂枝加附子汤也不行,确凿证明“桂枝补阳”的说法是错误的。假如病人阳 ...

  这个案例很有参考价值,谢谢李老师分享。

  1984年入院,53岁,面白形瘦、舌淡、脉虚无力。
  这种真正阳虚的患者,在那个生产生活饮食条件都差、营养不良现象普遍的年代比较常见。

  桂枝入的心肺膀胱经,性温,以通阳为主,温阳作用不大。
  肉桂辛热,入肾脾心肝,温阳作用就较强了,也能通阳引火归元。

  [桂枝汤]调和营卫,作用靶点是中焦肝胆脾胃和上焦心肺,对于下焦肾阳虚者,当然不宜再向外通散阳气。
  [桂枝加附子汤]治漏汗桂附同用,是因为此证是表证发汗太过引起的,表证还未解,营卫还未和,需要表里同治。

  此案患者证属里虚肾寒而自汗,非营卫不和的表证,自当用人参补五脏、附子温元阳、五味子敛涩固脱。
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发表于 2020-8-3 16:37:34 | 显示全部楼层
李师说到这个话题,说实在的,接触经方时间较短的时候,会喜欢用条文去套病人的病情,喜欢用方剂去削足适履,我想,这怕是一个必经阶段。直到后来,临床多了,才能改掉这个习惯。不再从条文出发,也不从方剂出发,而是从患者的病情从色脉证出发。女人自汗多,阴阳往往只在一瞬间转变。汗多恶人声,有时突然晕倒不能活动,所谓冒家,血晕证。往往还伴有肝气郁结,肝脾不和。临证处方的时机,要把握好并不容易。
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发表于 2020-8-3 18:31:59 来自手机发布 | 显示全部楼层
医案作者辨证不精,一开始就有明显的阳虚,可以考虑桂枝加附子汤、附子汤、二加龙骨牡蛎汤之类。
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发表于 2020-8-3 21:35:57 | 显示全部楼层
本帖最后由 liangxiong 于 2020-8-3 22:31 编辑

好案。先辨六经为要。桂枝汤补阳,补上焦之阳+表阳。对下焦阳虚会转移焦点。
另外可能也要咬文嚼字一下了,恶寒与畏寒,恶,表示本气在,畏寒,本气不固也。


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发表于 2020-8-4 19:36:44 | 显示全部楼层
气虚可用桂枝加附子,阳虚应用人参加附子
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发表于 2020-8-6 19:41:53 | 显示全部楼层
支持!也遇到过此案例,没仔细总结!
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发表于 2020-8-9 09:06:37 | 显示全部楼层
伤寒论这一条就论述了本以为是用桂枝汤止汗,但误用桂枝汤(后一条应是论述桂枝加附子)的救治法:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草于姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
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发表于 2020-8-9 09:07:51 | 显示全部楼层
楼上有说为什么不用桂枝加附子汤应该指的是这一条:【问曰】证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。

【师曰】言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?

【答曰】寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中干,烦燥,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
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