南京中医药大学 苗治国

　 主题词：黄连解毒汤 中日医案 方证
　　 黄连解毒汤方出自《肘后方》，治疗“烦呕不得眠”，其方名见于《外台秘要》。在我国古代，黄连解毒汤主要用于治疗急性传染性疾病及感染性疾病。随着现代医学的发展，传染性疾病的发病率显著降低，而在日本，汉方几乎不用于急性病的治疗，但是，无论是日本还是中国的临床医生，都仍然十分重视对本方的应用，其所治疗的疾病病种也有了显著的变化，应用的指征也不尽相同，考察他们的异同点，有助于对本方的方证进行规范。
　　1.一般情况
　　本研究一共收集黄连解毒汤近现代医案个案50，其中名中医医案14个，现代期刊报道医案36个，日本汉方医案45个。
　　2.主治病种统计：其中1为精神神经疾病；2为消化系统疾病；3是脑血管病；4皮肤病；5为血液和造血系统疾病；6为口腔溃疡；7为外科疾病；8为内分泌系统疾病；9为感染性疾病；10为循环系统疾病中的高血压病；11为其他疾病。
　　3．中日两国应用黄连解毒汤的对比：
　　在日本，黄连解毒汤的应用比较集中，主要用于精神神经系统疾病、皮肤病、高血压以及脑血管疾病，可能与汉方在日本的地位有关，急性病一般不用汉方治疗，这是日本的医疗原则。黄连解毒汤在基础方面的研究也大部分集中于这四种疾病，在这四种疾病上疗效比较确切。在中国，黄连解毒汤的应用比较广泛，临床各科都有报道，相对集中于感染性疾病与皮肤病。中日两国都较多的把黄连解毒汤应用于皮肤疾病，说明本方在皮肤病方面疗效显著。
　　4.常见症状舌脉统计：50个中医病案中，一共收集到症状52个，症状频次264个，每个症状平均出现5.07次，汉方病案中一共收集到症状46个，症状频次234次，每个症状平均出现5.08次，主要症状及舌脉见图，其中1为发热；2为烦躁；3为口干口渴；4为皮肤斑疹溃疡；5为呕恶6为纳呆； 7为恶寒；8为口苦；9为面红；10为头昏；11为小便赤；12为便秘；13为脉滑；14为脉数；15为舌质红。
　　5．黄连解毒汤的方证分析
　　发热：在汉方和中医病案中，分别占第二和第一位，基本可以作为本方的方证之一，现代医学认为，发热性疾病多由炎症感染引起，其他如风湿热、血液病， 结核、甲亢、以及各种恶性肿瘤等等，都可以引起发热。黄连解毒汤的发热，不仅包括体温的升高，而且包括自觉的热感，在汉方医案中，体温的升高并不多见，但对患者的自我感觉的热感，描述较多，由于其所治疗的多不是急性感染性疾病，所以以自觉的热感为主。
　　与附子剂所治疗的发热不同，附子剂的发热一般四肢逆冷或下痢。面红戴阳或身有微热，舌滑，脉细无力。可用真武汤、通脉四逆汤等治疗［1］。肌表虽大热，而重按则不热，或反觉冷，且两足必冷，小便清白，下利清谷，脉沉细或浮数无力，按之欲散，治宜温热之剂［2］。可见附子剂的发热，一般是身热，但是足冷，脉或浮或沉，但必然无力。
　　与地黄剂所治疗的发热亦不同,地黄剂的发热一般出现在热病或消耗性疾病的后期,舌苔少，脉多细数,患者皮肤干燥,有潮热、盗汗等症状。“热灼之处，必有阴伤”，二者的区别亦非绝对。
　　与石膏剂发热的区别：如白虎汤。孟澍江认为：热郁于内，宜用苦寒，热势浮盛于外，宜用辛寒。白虎汤是辛寒清热法的代表方，其作用在于以辛寒之性因势利导，使浮盛之邪热透达肌表而外解。热浮盛于外，可见大热、大渴、大汗、脉象洪大，黄连解毒汤虽然也有汗出与渴，但不如石膏剂严重，当然，在临床中，当出现石膏证时，可以与之合用。
　　烦躁：在中医和汉方医案中，都占第二位。黄连解毒汤的精神神经症状比较突出，而且以烦躁为主，现代医学认为，烦躁是由神经系统的兴奋性增高所致，人体对疾病的反应处于亢进期，大抵烦躁者，皆心火为之［3］。
　　黄连解毒汤的烦躁当与桂枝类方（小建中汤桂枝加龙骨牡蛎汤等）之烦躁区别，桂枝类方的烦躁，其舌多不红，脉多不数，人体反应为抑制性，不似黄连解毒汤的兴奋性高。附子剂也会出现烦躁，但其脉无力，舌淡，下肢多凉。
　　面赤：现代医学认为皮肤发红是毛细血管扩张充血所致。黄连解毒汤的面赤一般为面部均匀性发红，多有发热或自觉的热感。
　　附子剂之“戴阳证”也有面赤，但其色多嫩红，如胭脂色，多在两颊游移不定，戴阳证也可有发热，但其脉无论浮沉，都按之无力，身热但下肢发凉。阴虚火旺等需要用地黄类方剂之面赤，其赤色多在两颧，一般多见于结核、肿瘤放化疗后，甲亢等消耗性疾病。面赤还应该与因长期服用激素药物所致的面红赤以及由于先天遗传素质所致之面赤相区别，。
　　舌红：舌红的出现在两国医师的病案中出现频率高，现代医学认为，舌红是人体代谢旺盛，抗病能力强的表现，中医认为，舌红由火热所致，黄连解毒汤的舌质，多为苍老，舌质嫩红，当非所宜。
　　脉滑或数：在汉方和中医病案中，黄连解毒汤的脉象以数脉和滑脉多见，无论数滑，都说明人体新陈代谢加快，血流加速，中医认为滑数之脉，以热象居多。
　　6.黄连解毒汤的或然证
在中医病案中，口渴的症状较突出，可能与感染性疾病有关，根据病案统计，感染性疾病中，口渴出现的频率可占75%，口渴在感染性疾病中的方证意义较大。头昏在汉方医案中占了很大比例，而在中医病案中较少，可能与汉方医案较多的应用于高血压，头昏的频率出现增多。皮肤的斑疹溃疡出现的频率也较高，日本医家认为本方皆由消炎剂组成，具有消除炎症充血、精神不安的作用［4］。黄连解毒汤作为良好的消炎剂，在皮肤科中应用效果较好。汪昂曰：“下利而发斑，最为危侯，黄连解毒汤” ［3］。黄连解毒汤用于热盛之发斑疹，效果较好，其人多有烦躁，发热。出血在汉方和中医病案中也占据一定比例，可以作为或然证考虑，黄连解毒汤的出血，有炎症充血倾向，虽然出血，但面色潮红，烦躁，精神兴奋。与用地黄、芍药为主药的方剂，如黄土汤等不同，地黄芍药剂的出血，面色黄或者浅黑，或者有贫血倾向。而人参茯苓剂的出血有失眠、健忘、心悸等，多有贫血。纳呆在中医病案中出现较多，急性发热性疾病，一般都有消化道的功能障碍，在汉方医案中，大多以自觉的热感为主，可能与所治疗疾病多处于慢性疾病，且人体反应活跃，出现纳呆的概率较少。以上可知，口渴、头昏、皮肤的斑疹溃疡、出血都可以作为黄连解毒汤重要的或然症。
参考文献：
［1］许鸿源.《汉方对症状之想法与实际治疗》新医药出版社中华民国七十三年八月。
［2］何梦瑶.《医碥》人民卫生出版社1994
［3］李东垣.《金元四大医学家名著集成.东垣试效方》中国中医药出版社1995
［4］大塚敬节、矢数道明、清水藤太郎《诊疗医典》南山堂1973
［5］汪昂《医方集解》中国书店影印