黄煌教授经方验案三则

南京中医药大学（210029） 张薛光

　【提 要】黄煌教授从医三十载，临床擅用经方治疗常见病、多发病以及诸多疑难杂症，是现代经方派之典范。他在“方证相应”学说的基础上开创性的将“药证”、“体质”等概念引入到经方的研究中来，可谓“独树一帜”，并相继出版了《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等专著，在海内外影响深远。现选录近期门诊医案四则，以展示经方朴实无华、疗效显著的特点，提高大家学习中医、研究经方的热情，找回对中医的信心，留住“中医的根”。
【关键词】经方 方证相应 体质

一、大柴胡汤治疗老年习惯性便秘
　　李某，女，76岁。形体壮实。体重124斤。精神状态一般。2004年6月26日初诊。主诉大便秘结二十余年，服用肉苁蓉、麻仁丸等药效果不能持续。现口干、苦。睡眠夜有盗汗。易感冒。饮食一般。2004年1月19日血糖值6.1 mmol/L。血脂（甘油三酯2.86mmol/L）、血压（自测150/75mmHg）偏高，服药控制。　　　　2004年2月12日MR扫描示：1、胆囊结石、胆囊炎；2、上腹部占位，考虑为肿大的淋巴结，和肝左叶及胃体关系最大。肾、脾、胰未见异常。有内、外、混合痔。检查：按压上腹部及右胁下有抵抗力，患者也有不适感。无特异舌脉。予以大柴胡汤。处方：柴胡12克，黄芩10克，制半夏10克，枳壳、枳实各10克，白芍30克，制大黄12克，七帖，每帖药自加生姜三片、红枣10枚，水煎，一日二服。
　　二诊（7月3日）：患者自诉大便日行一次。睡眠改善。口干减轻，仍口苦。能知饥饱。检查：腹部软。处方：原方十四帖，煎服法同前。
　　三诊（7月17日）：食欲好，晚餐能吃干米饭。血压在132-138/62-64mmHg左右。处方：柴胡12克，黄芩10克，制半夏10克，枳壳、枳实各10克，白芍30克，制大黄15克，十四帖，煎服法同前。
　　四诊（7月31日）：患者自诉，旁人评价气色较就诊前好多了。大便通畅，日行1－2次，成形。痔疮因大便正常而无碍。不泛酸，无异常饥饿感，晚上已经能吃一碗干米饭了。平时自测血压在138-140/64-66mmHg左右。处方：原方加连翘15克，七帖。
　　五诊（8月7日）：大便日行2次，不稀。能自然入睡，无须再服用安定。下肢无抽筋现象。处方：原方连翘20克，十四帖。
　　患者对服用中药后的疗效很满意，并称“这就是我的保健品”。现仍在服用此方，症情未出现波动。
　　按：黄煌教授认为大柴胡汤是天然的胃肠动力药和脂类代谢调节剂，还是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方，他常用本方治疗胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、食管炎、胃肠功能紊乱以及高脂血症、高血压等。根据他的经验，使用大柴胡汤的关键在于看体型，患者大多体格壮实，触、按这类患者的腹部会有上腹部胀痛，按之尤甚；轻则仅为抵抗感，或不适感，重则上腹部有压痛，腹肌紧张，正如《金匮要略》中描述的“按之心下满痛者”；多伴有心烦、失眠、食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、大便秘结或稀溏不调等，舌苔多厚腻。

二、葛根汤合麻杏石甘汤治疗寻常型痤疮
　　于某，女，23岁。身高160cm，体形壮胖。2004年2月7日就诊。主诉患面部痘疹半年多。前医屡用清热解毒消食药无效，2003年7月份始用小柴胡汤合猪苓汤、当归芍药散效果不显，后改用麻杏石甘汤加味有效。体重未增加。月经正常。舌质淡红，舌体胖，苔黄。脉搏90次/min。予以葛根汤加味。处方：葛根20克，生麻黄6克，桂枝10克，赤芍12克，生甘草3克，生黄芪15克，连翘20克，七帖，每帖药自加生姜2片、红枣6枚，水煎，一日二服。
　　二诊（2月14日）：痘疹偶出少许，夜间稍许烦热感，无心慌。舌尖红，舌体胖。原方去黄芪，加石膏、杏仁、黄芩。处方：葛根25克，生麻黄10克，桂枝10克，赤芍12克，生甘草3克，生石膏12克，连翘30克，杏仁10克，黄芩10克，十四帖，煎服法同前。
　　三诊（3月13日）：痘疹未再发，原先的痘疹颜色明显变淡。月经正常。睡眠好，略有热感。体重稍减轻。原方七帖，服法改为服两天停一天，一周三剂。
患者停药后三个月又出现痘疹。原方照用，仍有效。
　　按：黄煌教授常用麻黄剂如葛根汤、麻杏石甘汤等加减治疗面部痤疮，但并非凡痤疮者皆用，还需要进一步辨体质状态。他认为，体质状态是方证辨证的趋向性概括。他归纳出适用麻黄剂的患者体质特点：外观上一般体形略胖，肌肉不坚紧，肤色黄或灰黑色，皮肤较粗糙。身体比较壮实。一般容易出现身体沉重感，面部有浮肿貌等，这时使用麻黄剂是安全的，有效的；如果体形消瘦、肌肉坚紧、面红赤、血压高则要谨慎使用，具体可参考《张仲景50味药证》、《中医十大类方》。

三、黄连解毒汤合三黄泻心汤治疗高血压
　　李某，男，74岁。体形瘦长，面色红赤。2004年4月10日初诊。主诉头晕，行走不稳月余。患者将病情记录在纸上细细陈述，自称皮肤干燥，易感染。睡眠每天4小时。夜无盗汗。味口好。大便正常。尿素偏高。患者思维清晰，双目有神。肌肉坚紧。口唇暗红。2004年2月曾被诊为高血压，左脑供血不足。有前列腺炎、面神经麻痹、支气管扩张咯血、飞蚊症等病史。从患者面色红赤、肌肉坚紧，有肺结核、支扩咯血病史等病情，考虑为热性体质，予以黄连解毒汤加大黄。处方：黄芩12克，黄连3克，黄柏6克，山栀10克，制大黄5克，七帖，每帖药自加生姜2片、红枣10枚，水煎，一日二服。
　　二诊（4月17日）：自称“想干活了”，但仍易疲乏，腿乏力。头晕，咳嗽，痰少。舌苔黄腻。大便量多，日行2次，不稀。原方七帖，服法改为2日一帖。
　　三诊（5月8日）：降压药已停20多天。血压稳定在120/80mmHg。仍有头晕及疲劳感，下肢乏力。走路不稳。睡眠不好，睡前总思考问题，不易入睡。2004年3月5日CT示：左上肺及两下肺陈旧性结核病灶，伴局限性支扩。处方：黄芩15克，黄连2克，黄柏6克，山栀10克，制大黄5克，七帖，煎服法同前。
　　四诊（5月22日）：自测血压稳定在130/80mmHg左右。睡眠好。面色不再潮红如初。大便次数日行2次，较稀。小便略黄。服用该药自觉很舒适。现在已有信心骑自行车了。处方：原方七帖，服用法改为3日一帖。
　　五诊（6月5日）：手足麻胀感减轻。血压平稳在120－130/80mmHg。处方：黄芩15克，黄连3克，黄柏6克，山栀10克，制大黄6克，七帖。
　　六诊（7月3日）：血压稳定在110-120/70-80mmHg。睡眠好，大便调。处方：原方七帖。
　　七诊（8月7日）：患者自述，4月份以来头晕减轻，睡眠恢复正常，情绪稳定，上呼吸道一直无感染，血压稳定在110-120/70-80mmHg。仍有复视和飞蚊症。现改用丸药。处方：黄连上清丸3包，日服1小袋。
　　按语：适用本方的患者也有一定的体质特点，如大多营养状况良好，面色潮红、脉搏实而有力，上腹部膨满或痞闷、按压有不适感，还伴有烦躁不安或失眠、精神亢奋，皮肤易出现瘙痒、湿疹等疾患，有出血史或出血倾向。黄煌教授常用黄连解毒汤加大黄，即黄连解毒汤合三黄泻心汤治疗上消化道出血、高血压、脑血管意外、脑外伤后遗症等。在日本，黄连解毒汤、三黄泻心汤应用范围很广，常用于出血性疾病，如吐血、衄血、下血；精神神经疾患，如精神分裂症、躁郁病、神经症、不眠症、更年期综合症；皮肤病，如干癣、荨麻疹、湿疹、酒皶鼻等（多伴有精神不安等症）；高血压病；胃肠疾患，如胃溃疡、胃炎等；老年性痴呆、脑卒中后遗症等等。正如他指出的，如果单从降压角度而论，本方作用可能比不上一片西药的降压片，但从改善精神的焦虑和减轻脑充血以及预防脑卒中等方面综合来看，本方又是一些降压药所望尘莫及的，尤其是预防脑卒中，更具有前瞻性意义。