半夏厚朴汤加味方方证分析

南京市中西医结合医院（210014）　刘志刚 柴程芝

　　半夏厚朴汤是《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇中的一首方剂，原文记载治疗“妇人咽中如有炙脔”，即后世所称的“梅核气”。长期以来半夏厚朴汤被作为一首治疗梅核气的专方。随着临床经验的不断积累和分科的日趋精细，半夏厚朴汤的应用范围也在不断扩大，有报道将之加味用于神经精神系统，消化系统，呼吸系统等疾病的治疗，取得了良好疗效。为了明确应用半夏厚朴汤的指征，即半夏厚朴汤方证，我们曾对古今半夏厚朴汤验案进行了统计分析，得出了初步结果［１］。现就180例半夏厚朴汤加味方病例用现代数理统计学方法进行回顾性分析，为进一步的前瞻性研究作准备。
　　1 资料与方法
　　 1．1 所有病例均为南京中医药大学国医堂门诊部及江苏省中医院专家门诊1997～2000年由黄煌教授诊治的病人，其中男性56例，占31.1%；女性124例，占68.9%；男女比例为2.2:1。男性年龄8岁~78岁，平均40.357±17.078岁；女性4岁~69岁，平均40.508±13.999岁。
　　 1．2 治疗方法及疗效判定 180例病人分为3组，其中除烦汤92例，解郁汤62例，两方合方26例，所有病例于门诊收集临床资料。除年龄外，所有变量均采用二分类变量收集，如性别中男性记为0，女性记为1；临床症状及体征有者记为1，无者记为0。经随访，按下列标准判定疗效：
近期临床治愈：临床症状及体征消失；显效：临床主要症状及/或体征明显缓解；有效：临床主要症状及/或体征有所缓解；无效：临床症状及/或体征无缓解。
以近期临床治愈及显效为有效病例，记为1；以有效及无效为无效病例，记为0。
　　 1．3 统计分析方法
　　1．3．1 方证结构分析 将除年龄之外所有变量代入模型，以主成分分析方法提取因子，以特征根1为标准，以最大方差法旋转的因子模型，计算各因子贡献率，累积贡献率及因子距阵分别对除烦汤及解郁汤进行分析，清理方证结构。
　　1．3．2 方剂选择分析 其中单因素分析是以除烦汤（取值1），解郁汤（取值2）作为分类方法，各项临床表现（除年龄）分别与之行χ2检验确定对方剂选择有显著影响的临床表现，显著性水平为P<0.05。
以除烦汤（取值1），解郁汤（取值1）为因变量，上述单因素分析中所有符合标准的变量进入多元Logistic回归模型，行前向逐步回归分析，求比数比（odds ratio； OR）。并用逐步判别分析方法同时进行分析并与之比较。
　　1．3．3 疗效分析 以有效（1）、无效（0）为分类方法，各项临床表现（除年龄）分别与之行χ2检验确定是否有对疗效产生显著影响的临床表现，以P<0.05为显著性水平。
以上统计分析采用SPSS 10.0统计软件包进行。
　　2 结果
　　2．1 临床表现出现频数及频率 见表1，鉴于临床表现形式多样，如果分类过细，会影响统计分析。而且，就中医临床实际来看，很多症状实际上具有相同的意义，如咽痒，咽痛；头痛，头晕，耳鸣；恶心，呕吐，嗳气，呃逆；腰酸背痛，腿痛等。因此我们将这些症状合并。另外，某些症状出现频率很低，而且辨证意义尚不明确，统计时将其删除，如手指痉挛等等。除烦汤有效率为75%，解郁汤为69.4%，而两方合方有效率为65.4%。
　　2．2 方证结构因子分析
　　2．2．1 除烦汤方证结构因子分析 据因子分析结果（表2），除烦汤方证可以分为15种证侯组合，每种组合可看作该证患者的一种表现形式。如因子1由脉滑（0.780），脉弦（0.637），苔厚（0.266），苔黄（0.343），舌暗红（0.165），腰腿症状（0.276），嗜睡（0.218），口干苦（0.362），恶心嗳气（0.293），四肢不温（0.196），胸部症状（0.448）等组成，其中脉滑，脉弦，苔黄，口干苦，胸部症状等项因子负荷较高，可看作主要表现形式；苔厚，腰腿症状，恶心嗳气，四肢不温，舌暗红，嗜睡等负荷较低，可看作次要表现；而呼吸症状（-0.36），乏力（-0.10），脉细（-0.24），头部症状（-0.12）以及汗出（-0.15）等与因子1呈负相关，表明这些症状一般不在这一类型中出现。其余结果依此类推。这样关于除烦汤证的临床大致表现形式即可明确。

表1：症状频数及频率
临床表现 除烦汤（n=92） 解郁汤（n=62） 两方合方（n=26） 总体（n=180）
频数 　　频率（%） 频数 　　频率（%） 频数 　频率（%） 频数 　频率（%）
腹痛 11 　　 （12） 11 　（17.7） 6 　　（23.1） 28 (15.6)
腹胀 30 　　（32.6） 27 　（43.5） 7 　　（26.9） 64 (35.6)
恶心嗳气@ 29 　　（31.5） 17 　（27.4） 2 　　（7.7） 48 (26.7)
胁肋胀痛 5 　　 （5.4） 6 　（9.7） 4 　　（15.4） 15 (8.3)
呼吸# 13 　　（14.1） 9 　（14.5） 3 　　（11.5） 25 (13.9)
胸部！ 32 　　（34.8） 11 　（17.7） 11 　　（42.3） 54 (30.0)
头部￥ 3 　　（39.1） 21 　（33.9） 9 　　（34.6） 66 (36.7)
咽异物感 5 　　（5.4） 2 　（3.2） 1 　　（3.8） 8 (4.4)
咽喉不利* 39 　　（42.4） 14 　（22.6） 8 　　（30.8） 61 (33.9)
口干苦 18 　　（19.6） 3 　（4.8） 1 　　（3.8） 22 (12.2)
便秘 21 　　（22.8） 10 　（16.1） 3 　　（11.5） 34 (18.9)
便溏 16 　　（17.4） 15 　（24.2） 4 　　（15.4） 35 (19.4)
抑郁 2 　　（2.2） 2 　（3.2） 1 　　 （3.8） 5 (2.8)
乏力 6 　　（6.5） 9 　（14.5） 3 　　 （11.5） 18 (10.0)
心烦 27　　 （29.3） 7 　（11.3） 7 　　 （26.9） 41 (22.8)
失眠 52　　 （56.5） 25 　（40.3） 10 　　（38.5） 87 (48.3)
嗜睡 3 　　 （3.3） 1 　（1.6） 0 　　 （0） 4 (2.2)
畏寒 4 　　 （4.3） 12 　（19.4） 3 　　（11.5） 19 (10.6)
发热 3 　　（3.3） 4 　（6.5） 2 　　（7.7） 9 (5.0)
四肢不温 1 　　（1.1） 11 　（17.7） 9 　　（34.6） 21 (11.7)
腰腿症状$ 9 　　（9.8） 29 　（46.8） 4 　　（15.4） 42 (23.3)
汗出 12 　　（13） 3 　（4.8） 3 　　（11.5） 18 (10.0)
乳胀 10 　　（10.9） 10 　（16.1） 4 　　（15.4） 24 (13.3)
经来腹痛 4 　　（4.3） 3 　（4.8） 2 　　（7.7） 9 (5.0)
舌红 26 　　（28.3） 9 　（14.5） 8 　　（30.8） 43 (23.9)
舌暗 7 　　（7.6） 14 　（22.6） 2 　　（7.7） 23 (12.8)
舌暗红 15 　　（16.3） 6 　（9.7） 6 　　（23.1） 27 (15.0)
舌淡胖 15 　　（16.3） 7 　（11.3） 2 　　（7.7） 24 (13.3)
苔厚 33 　　（35.9） 12 　（19.4） 5 　　（19.2） 50 (27.8)
苔薄 31　　 （33.7） 24 　（38.7） 11 　　（42.3） 66 (36.7)
苔白 31　　 （33.7） 19 　（30.6） 6 　　（23.1） 56 (31.1)
苔黄 21　　 （22.8） 8 　（12.9） 9 　　（34.6） 38 (21.1)
脉滑 42 　　（45.7） 9 　（14.5） 10 　　（38.5） 61 (33.9)
脉弦 15 　　（16.3） 20 　（32.3） 3 　　（11.5） 38 (21.1)
脉细 9 　　（9.8） 11 　（17.7） 6 　　（23.1） 26 (14.4)
@：恶心嗳气包括恶心、嗳气、呕吐、呃逆等；#：呼吸症状包括咳嗽、咳痰等；！：胸部症状包括胸闷、心 悸、胸部刺痛等；￥：头部症状包括头痛、头晕、耳鸣等；＊：咽喉不利包括咽干、咽痛、口腔溃疡等；$：腰腿症状包括腰酸、腰痛、腿酸痛等．

　　2．2．2 解郁汤方证结构因子分析 结果见表3，解释方式及意义见上。
　　2．3 方剂选择分析
　　2．3．1 方剂选择单因子分析 经单变量分析（表4）得到性别，胸部症状，口干苦，心烦，失眠，畏寒，四肢不温，腰腿症状，舌红，舌暗，脉滑，脉弦等表现对方剂的选择意义较大，其中胸部症状，口干苦，心烦，失眠，舌红，脉滑等表现OR<1,支持选择除烦汤。而性别（女性），畏寒，四肢不温，腰腿症状，舌暗，脉弦等表现OR>1,支持选择解郁汤。例如如果患者是女性，则用解郁汤的可能性是用除烦汤的3.659倍，95%可信区间为1.654—8.094。
　2．3．2 多元Logistic回归分析 将上述单因素分析有显著性意义的表现带入多元Logistic回归模型，得出结果如表5，共有七项表现进入模型，其中性别、四肢不温、腰腿症状、舌暗等4项支持选择解郁汤，而咽喉不利、口干苦、脉滑支持选择除烦汤。例如，女性患者选解郁汤的可能性是除烦汤的6.053倍，95%可信区间为1.958—18.718。
　　2．3．3 判别分析 在前述基础上，我们对资料进行了逐步判别分析，得到了与上述相同的结果（表6）。同样是性别、咽喉不利、口干苦、四肢不温、腰腿症状、舌暗、脉滑进入判别方程，作用方向与上述一致。根据此结果代入154例患者，有85.7%的患者被正确分类。
　　2．4 疗效分析
　　2．4．1 除烦汤疗效分析 据单因素分析结果（表7），在使用除烦汤的患者中，如果舌质暗，则效果可能不佳，OR为0.216，95%CI 0.044—1.050 ，如果舌质淡胖，疗效也可能不好，OR为0.3，95%CI 0.095—0.951，其他表现对疗效并无显著作用。
　　2．4．2 解郁汤疗效分析 据单因素分析结果（表7），在使用解郁汤的患者中，有失眠症状者疗效可能不好，OR为0.179，95%CI 0.055—0.578，而舌质暗者疗效可能较好，OR为7.8，95%CI 0.94—64.738，其他较为显著的影响因素为恶心嗳气（OR 4.554；95%CI 0.925—22.413），呼吸道症状（OR 0.287；95% CI 0.067—1.224），乏力（OR 0.287；95%CI 0.067—1.224），脉弦（OR 3.487；95%CI 0.881—13.810）。
　　2．4．3 两方合方疗效分析 据单因素检验结果（表7），使用两方合方的患者如果有上腹痛表现，有效的可能性较小，而如果表现有胸部症状，则有效可能性大。其他较为显著的影响因素有头部症状。
　　2．5 年龄的影响，我们发现年龄在方剂选择及疗效分析中均无显著作用。
　　3 讨论
　　几十年来，证侯研究一直是中医客观化及现代化研究的重要内容，尤其是近10余年来随着临床流行病学研究在全球广泛开展，中医界也兴起了临床病学研究的热潮，其中大多数是纯症侯学角度上的整理，再加以中医理论的进一步阐释，证侯的判断标准也是建立在已有的经过一些专家认定的辨治标准之上，这些研究至少忽略了两个重要的事实。一是纯证侯学研究，没有与临床实际相联系，也就是说，经辨证标准辨出的证，用了相应的方药是否有效。例如高血压病辨为肝阳上亢的患者，是否在服用了镇肝息风汤后有效，这在现代中医临床实践中是个最基本的问题；二是基于典型表现的辨证标准并不适用于普遍存在的表现并不典型的病人。与现代医学症状学一样，中医的症状也有这个问题，典型的表现出现率并不高，而大量出现的症状却并不在辨证标准中，造成临床实践中辨证困难，模棱两可。要解决这两个问题，就必须进行方证研究。我们要确定某一首方剂，对某一种症侯肯定有效，这是方证分析的前提，也是目标。到目前为止，古人与今人关于方证的研究与论述的核心就在于此，我们现在所做的就是在已有成果的基础上作进一步深入细致的工作。
在1995年，黄煌氏在《中医十大类方》中提出了半夏厚朴汤方证［２］，后柴程芝氏总结古今验案进一步整理了该方方证，提出本方的临床以自觉症状为主，如咽喉异物感、胸闷、食欲不振、胃脘不适、情绪异常、恶心、头晕、喘咳、异常感觉等等，一般没有严重器质性疾病［１］。本研究中，在临床运用半夏厚朴汤加味方治疗相应证侯有显著疗效的基础上，通过临床表现形式进行深入分析。
各种临床表现在各方证中出现频数及频率见表1，可见其方证中常见临床表现组成与以往研究一致。可以看到既往被认为是该方特征的咽喉异物感发生率不高，仅有8例，占4.4%。发生率较高的表现有腹胀、头部症状、胸部症状、失眠等症状和一些舌象、脉象。通过因子分析，我们基本明确了这两首方剂方证的临床表现形式，每首方剂的临床表现可以是某一种因子为主或与其他因子相互兼见，当然我们可以用中医理论来解释这些症状，但更细致的分析表现之间的相互关系是不可能单纯用中医理论完成的，我们必须尊重事实并且用科学的方法达到我们的目的。通过方剂选择的单因素及多元Logistic回归分析基本明确了区别两首方剂应用指征的主要指标，这是对方剂应用者经验的进一步总结，带有较强的主观色彩，使这种方法有意义的前提是临床有效。我们发现部分舌象表及脉象如舌暗、脉滑等对方剂的选择有较大意义，这充分肯定了中医舌诊，脉诊的临床意义；最后通过疗效与临床表现的单因素分析，我们发现了影响方剂疗效的特征性表现，同样，我们发现舌象及脉象可显著影响疗效。我们可以初步预测方剂疗效的有无并进一步完善方证构成。这样，我们对方证的认识才更加完善，临床应用方剂才能作到心中有数。
表2：除烦汤因子分析（略）
表3：解郁汤因子分析（略）
表4：方剂选择单因素分析
临床表现 OR P 95%CI
性别 3.659 0.001 1.654-8.094
胸部 0.404 0.023 0.185-0.882
咽喉不利 0.396 0.012 0.192-0.818
口干苦 0.209 0.016 0.059-0.744
心烦 0.306 0.01 0.124-0.758
失眠 0.52 0.05 0.270-0.999
畏寒 5.28 0.006 1.617-17.25
四肢不温 19.627 0.005 2.463-156.42
腰腿症状 8.104 0 3.465-18.96
舌红 0.431 0.05 0.186-0.998
舌暗 3.542 0.011 1.337-9.379
苔厚 0.429 0.029 0.201-0.918
脉滑 0.202 0 0.089-0.458
脉弦 2.444 0.023 1.134-5.268

表5：方剂选择多元Logistic回归分析
变量 B sig Exp(B) 95%CI
性别 1.801 0.002 6.053 1.958-18.718
咽喉不利 -1.663 0.004 0.19 0.062-0.581
口干苦 -1.665 0.035 0.189 0.040-0.890
四肢不温 4.563 0.006 95.853 3.793-2422.431
腰腿症状 3.053 0 21.18 5.805-77.275
舌暗 2.187 0.004 8.907 2.012-39.433
脉滑 -2.155 0 0.116 0.035-0.387
Constant -1.623 0.003 0.197 　

表6：判别分析
变量 除烦汤 解郁汤
性别 2.789 4.345
咽喉不利 2.135 0.781
口干苦 1.554 0.103
四肢不温 0.725 3.086
腰腿症状 9.51E-02 3.028
舌暗 0.507 2.412
脉滑 1.942 0.111
Constant -2.587 -3.868
7：单因素疗效分析
临床表现 OR P 95%CI
除烦汤舌淡胖 0.3 0.041 0.095-0.951
舌暗 0.216 0.057 0.044-1.050
解郁汤失眠 0.179 0.004 0.055-0.578
舌暗 7.8 0.057 0.94-64.738
脉弦 3.487 0.075 0.881-13.810
恶心嗳气 4.554 0.062 0.925-22.413
舌淡胖 0.3 0.041 0.095-0.951
两方合方
腹痛 0.05 0.015 0.004-0.557
胸部 11.429 0.037 1.155-113.115
头部 7.111 0.093 0.729-69.985

　　 本研究属回顾性分析，就其想要达到的目的看有以下缺陷，1临床表现中未能包括体质特征，从临床实践看，体质是方证的重要组成部分；2患者西医诊断不全，且因病例数较少不能区分单病种分析；3部分患者失访影响结果分析，尽管按阴性处理；4各种症状以两分类变量表示，症状的严重程度对方剂选择及疗效的作用不能确定。以上都是由于研究方式的局限所致，作为进一步前瞻性研究的前期准备，我们最重视的是研究的方法学意义。
　　另外，研究中的疗效判定标准仍采用传统以症状及体征相结合的评价方法，以近期临床治愈及显效为有效病例，以好转及无效为无效病例。虽然降低了总体的有效率，但增加了结果的可信度。

4 参考文献
１ 柴程芝,刘志刚.半夏厚朴汤方证研究.江苏中医（专刊）,2001:7-10
２ 黄煌,著.中医十大类方.第1版.江苏科学技术出版社.1995