猪苓汤临床新用医案二则

南京中医药大学2001级硕士研究生（210029） 李 永

　　猪苓汤出自张仲景《伤寒论》，由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两组成，《医方集解》谓本方功用利湿泻热，而《血证论》认为能滋阴利水，祛痰。主治水热互结，阴亏津伤，发热心烦，渴欲饮水，小便不利或兼有咳嗽，呕恶下利。本人随黄煌教授抄方多年，见老师运用此方，每获良效，现举二例，以飨读者。
1 合小柴胡汤治疗化疗后脱发
　　王某，女，46岁。2002年10月17日初诊。
　　患者在江苏省肿瘤医院确诊为恶性淋巴瘤（病理：高分化鳞癌），即放疗联合化疗综合治疗。4天后，出现脱发，数量极多，仅3~4天几乎脱掉一半，就诊时患者头发稀疏，光泽欠佳，周身酸痛，易汗出，动则尤甚，心慌，语声低怯，睡眠及饮食尚可，形体肥胖，肌肉稍松弛。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白而润，脉细。导师认为患者化疗后气阴两伤，湿热内蕴，加之大病后思想压力较大，目前当以益气养阴、清热利湿为主，配以疏肝解郁治疗。拟方猪苓汤合小柴胡汤加减。
　　处方：猪苓30g，茯苓30g，泽泻15g，阿胶12g（另烊），生地30g，柴胡10g，黄芩10g，制半夏6g，党参10g，生甘草3g，连翘30g，干姜6g，大枣10枚。
　　二诊：药后明显缓解，脱发已经减少，每日晨起脱发约50~70根，出汗好转，周身酸痛较前减轻。但月经延后，量少，色暗，如咖啡色，早上四肢末端肤色青黑。方药尤效，续用，阴血亏经量减少，故原方阿胶增为20g。
　　三诊：仍关节酸痛，头发脱落不甚，每日约30根左右，皮肤干燥，四肢皮肤色暗，化疗后，阴血暗伤，拟加强滋阴养血，原方生地加到40g，阿胶加到30g。续服半月。
四诊：复在八一医院化疗，这此头发脱落不甚，仍在每日20~30根，并生出部分新发，质绒。
2 血尿
　　张某，女，76岁。2002年2月27日初诊。
　　因膀胱肿瘤一年内行3次手术，此次因血尿再次就诊，昨日出现尿色鲜红，量较多，日10余次，有轻微灼热感，下肢患有脚气，口微苦。视其形体肥胖，行动欠佳，精神不振，舌胖大，苔黄腻，脉弦。省人民医院小便常规示：色鲜红，肉眼血尿，尿蛋白++++。诊为下焦湿热，以清利下焦湿热为主，兼以养血止血。
处方：猪苓40g，茯苓40g，泽泻20g，阿胶40g（另烊），六一散包15g，山栀10g。
　　药尽7剂后，尿色转清，量中，小便热感消失，脚下湿气亦有所好转，精神渐好，但次数依旧，复查尿常规：红细胞++，尿蛋白-。考虑膀胱手术后，括约肌功能减弱，因而小便次数仍多。原方见效，不更方，再进7剂。嘱其每剂药服2天。半月后肉眼无血尿，尿常规红细胞+。
　　体会：以上两病案，皆用猪苓汤，效皆验。其所治之病各异，但尚未超出古人所描述之范畴，究其原因，均以病机为用方指征，病有千万，其理则一。本方猪苓能渗上焦之湿，茯苓味甘，能主中焦之湿，泽泻味咸，渗下焦之湿并泄热，滑石或六一散能渗湿中之热，四药皆渗利，又恐亡阴，故用阿胶为佐。细思之下本人以为本方所治之证主要掌握以下指征：（1）主治病证：水停是本方所治的最明显征象，或有热象不著，或有水湿痰饮不化；（2）病位：主要在肺经和膀胱经部位；（3）形体：一般来说患者形体较为肥胖，肢体或有沉重感，并且多见于妇人。（4）舌象：一般舌体比较胖大，而苔或黄腻、或白腻等有湿之象。