2009经方医案研讨会（温兴韬）医案点评

刘西强

经方临床验案三则
温兴韬（安徽郎溪县中医院内科）


1、周女低血压案

姓名	周某	年龄	28	性别	女	住址	合肥	电话		0551-55******
诊断	低血压					对证用方			柴胡桂枝汤加味
2009-5-20近年不时头昏，外院查为低血压。近曾感冒，症见头昏眩晕、心悸、恶风、出汗、耳鸣甚不时疼痛，纳欠佳，少腹隐痛，下蹲起立出现黑蒙，肢凉，经期乳胀，心烦。舌淡暗红苔薄白脉弱。血压82/50mmHg。 柴胡桂枝汤加味 柴胡15g黄芩6g党参15g法夏10g炙甘草10g大枣6g桂枝15g白芍15g龙骨15g牡蛎15g生黄芪30g附片15g，五剂。 2009-5-26近诸症大减，测血压正常，续服上方五剂。随访至今血压正常，诸症霍然。

2、赵女头痛案

姓名	赵某	年龄	16	性别	女	住址	郎溪	电话	7024****
诊断	头痛				对证用方		桂枝加 阿胶附子
半年前始左侧太阳穴处疼痛，渐加重，近伴恶心，平素易感冒，恶寒心悸，痛经，近两月月事半月一行，且迁延不尽，脚挛急。舌淡红苔薄白，脉右弱左小滑。 桂枝15g，白芍20g，炙草12g，大枣12g，生姜10g，附片10g，阿胶15烊g，当归15g，川芎10g。[blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote][blockquote]file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-524.png[/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote][/blockquote]08-02-20：头痛减轻，经净，精神转佳，求方再服。

3、鲁女多汗案

姓名	鲁某某	年龄	46	性别	女	住址	广德县		电话	**
诊断	多汗					对证用方		血府逐瘀汤
2008－10－19曾于十年前出现多汗，夜卧出汗，尤以晨起为甚，当时服中药三剂而愈。近于两年前又复多汗，晨起多汗如雨，活动亦多汗，服温阳药则不适，服滋阴药或有效或无效，迁延不愈。刻下症见：夜卧出汗，尤以晨起为甚，稍动即多汗，脊背冷痛，纳可，月经先期，夹紫血块，四肢麻木，颈僵痛，舌淡红，苔薄白，脉沉涩。查左少腹轻压痛。 证为瘀血夹痰饮，先拟血府逐瘀汤加味，然后以桂枝加葛附汤。 柴胡15g，枳实10g，白芍15g，炙甘草10g，当归15g，川芎15g，生地15g，桃仁10g，红花10g，桔梗10g，怀牛膝15g，桂枝15g，白术20g，茯苓20g，七剂。 2008-11-2 诉服上方前两剂出汗加重，以往为头及上胸前部出汗，后背腰腹无汗，服药后全身出汗，服第三剂出汗减轻，第三剂汗已极少，自行续服五剂，并觉服后背部发热颇适。现无汗，脊背稍冷，仍肢麻颈僵。 桂枝30g，白芍30g，炙甘草20g，大枣12枚，生姜15g，附片30g，葛根30g，苍术30g，茯苓30g，十五剂。 2009-2-4 诉服上方诸症霍然，后因家人车祸受刺激，又复不时出汗，现颈僵不适。上方十剂。随访至今无不适。

wangqixian

温桂枝老师的表格式病例值得学习

自强不息

足见温老师对于原文方证的熟稔程度！

沙丘沙

温兄的医案个个精彩。尤其是案2赵女头痛案，更是药无虚发，值得反复品味。头痛，时呕，脉弱，方选桂枝汤，没有问题。尤妙者方中加味，有根有据，比如因恶寒而加附片，因头痛而加川芎，因月经不调而加阿胶，可谓随证治之的典范。还有因左脉小滑，在方中用药也有体现，那就是加当归并重用白芍，当归《本经》同大黄巴豆等同列为下品，主治咳逆上气，反倒像是一味宽胸理气药，白芍能除血痹，二药同用于桂枝汤中，实有寓通于补之意，与患者脉象右弱左小滑，真算是脉方相应，脉药相应。平淡之中建奇功，非高手不能为。

andy

这几天放假，重读黄煌经方沙龙第一期和第三期，对温兴韬老师的文章尤多留意。在网上看到下面这篇谈话记录（搜索本论坛没有搜到这篇谈话记录），就转在这里，请参阅。在此向温老师和作者橘窗书影致谢。

下文转载自http://www.zmjk.com/index.php/group_thread/view/id-6969
江阴论剑之问难“温桂枝”
摘要:题序：深感于温兴韬（因其擅于应用桂枝汤，黄老师送雅号“温桂枝”）老师在讨论会上的惊鸿一现未能满足我们的好奇心，因而在11月8日夜9点于温老师下榻处继续长谈，一直到午夜12点。以下是内容节选，凭记忆回想的 ...题序：深感于温兴韬（因其擅于应用桂枝汤，黄老师送雅号“温桂枝”）老师在讨论会上的惊鸿一现未能满足我们的好奇心，因而在11月8日夜9点于温老师下榻处继续长谈，一直到午夜12点。以下是内容节选，凭记忆回想的，可能有遗漏。

橘窗书影：温老师，能不能讲讲您应用桂枝汤的经验，最好能举几个例子。

温兴韬（笑）：这个不太好讲。例子么，有一个患急性乳腺炎的妇女，脉浮无力，怕冷，用的桂枝汤，效果极好。还有个病人脚跟疼痛，没有查过什么原因，但是他说脚跟有冷风吹样的感觉，我就用的桂枝汤，也好了。另外像很多肩周炎，那些人一到冬天就要围巾、毛毯捂在肩膀的，用桂枝汤效果也很好。

橘窗书影：那是否可以理解为周身有怕冷风吹的都可以用桂枝汤？

温兴韬：那当然不是！有的是柴胡体质的怕风吹。不能这样理解经方，不能学死，说某个方治疗某个病。关键还是抓住方证的契合点，你看我文章上举得那两个例子，就是这样。学经方是一种境界，就像下围棋进入的那个状态，至于怎么描述这种状态，还不太好描述。


上下求索：您是如何看待和掌握中药显效时间、疗程和用药以后疾病的转归的？

温兴韬：很难说，有些比较确定，有些却很难有个定数。一些比较有把握的疾病，比如外感等，可以把握显效时间、用药帖数和治愈时间。但有些疾病由于病人的具体病情、体质、接受药物的能力等因素的不同，治疗时难以确定。比如：

曾经有个病人，表现上半身、头汗出（其余症状不详），当时开了5剂血府逐瘀汤，患者服至第3剂全身汗出，第4剂汗出减少，第5剂汗止。开方时未预见，巧合的成分不少。

还有一个病人，自觉腹胀，食后更甚，饥饿时反而缓解，舌淡，当时用附子理中汤，开了15帖，服至第12帖时，毫无反应，但服到第13帖，自觉腹中开始松动，第14帖时更舒适，服完15帖，竟痊愈。若只开了12、13帖，或者患者服至大半产生怀疑，那就没有最后的效果了。

上下求索：现在医院住院部开中药方很少，同时中药西药一起上，哪怕辨证正确，用方得当，也不能排除西药对中药起效的影响，或者说中西药相互制约疗效的可能。

温兴韬：是的，这个现象太普遍，中医萎缩的太厉害，尤其是近20－30年来，在医院，经方家更是凤毛麟角。刚进入医院，先要懂得观察积累，为以后的实际应用做准备，同时兼顾经典的深入学习，才能不断提高对经典的理解力。


温兴韬：我上次开会，碰到浙江原先的某个卫生部门高官，我看他来头挺大：什么长、金匮教研室、妇科医生什么的，就想和他聊聊。我先问他，对《脏腑经络病》怎么看待，他支支吾吾说不出个所以然来；再问他临床怎么用经方，他说经方现在不能用的；最后问他妇女的霉菌性阴道炎非常多见，他是怎么用中药治疗的，他说‘霉菌中药治不好的，要用西药抗霉菌药的！’三个问题问完，我心里也有数了，再也不多谈半句就走了。

橘窗书影：那么温老师临床是怎样治疗霉菌性阴道炎的呢？

温兴韬：我用黄芩汤比较多。

橘窗书影：那么还是考虑偏于热证。

温兴韬：对。

橘窗书影：黄芩汤温病学派说是苦寒直折第一方，温老师对温病派的看法怎样？

温兴韬：他们有可取的地方，但是毕竟他们的辩证思路和经方派完全不同。

橘窗书影：有人说温病派特别注重邪气发病，是治病不治人……

温兴韬：这个观点我不赞同。温病学派对于疾病类型和阶段的分析比较细，但是没有方证对应那样针对性强。

橘窗书影：我在儿科实习的时候正是8月，来一个发热的小孩，儿科的老师就说是暑热或者暑湿之邪，但是我觉得没有必要去追究到底是不是暑热，如果都是暑热暑湿的话，那么麻桂剂根本无用武之地了。包括我用三拗汤合半夏厚朴汤使得一例重症肺炎的孩子迅速退烧以后，仍然有老师说我犯了一个严重的错误，那就是不应该使用麻黄，而应当用香薷。

温兴韬：妇孺之见！

橘窗书影：老师说香薷发汗又利小便，能更好地化湿……

温兴韬：难道麻黄不利小便？！持有这种观点的大有人在，有的医生甚至一辈子都没有开过麻黄。我原先在病房，同室的一个医生就老说我又开麻黄。我从2000年开始辞掉了病房的工作只看门诊，就再也没有用过抗生素。曾经有一个朋友的母亲，肺部一个很大的毛刺样团块，抗生素用了好几个月，都没有用，还是刺激性地咳嗽，宣判是肺癌。我给他用的是竹叶石膏汤，吃了以后吐出大量粘稠的白痰，吐出以后很舒服，后来复查团块竟然消失了。

橘窗书影：确诊是肺癌吗？

温兴韬：没有做穿刺，年纪大了。但是还有一个人是确诊肺癌的，根据他“少腹不仁，小便不利”的症状，用的是真武汤加苓桂术甘汤，后来肿块也缩小消失了的。

橘窗书影：温老师治疗肺癌，好像也不是针对他病位在胸部，就选用作用在胸部的方子。

温兴韬：是的，还是要从全身来看。

橘窗书影：但好像有时候我们容易走入一个误区，就是容易形成思维定势。比如泌尿系统的专方就是猪苓汤，恶液质的专方就是炙甘草汤……

温兴韬：你学的很好，我也早就注意到了这个问题，以前在论坛上委婉地提出过，但是没有引起重视，所以后来我就没有再说起过。我是不赞成搞专病专方的，还是要辨证论治。关于猪苓汤我曾经用它治过一个肾病综合症的孩子，那是一个典型的猪苓汤证。

橘窗书影：您所说的典型的猪苓汤证，是指跟条文中记载的症状一样吗？

温兴韬：不是，还是根据传统的理论支持，是一个阴虚水热互结的。辩证眼目是舌尖红，苔黄腻。

橘窗书影：黄腻的苔也可以使用阿胶吗？

温兴韬：黄腻的苔不是重点，关键是舌质，舌体瘦小，舌质红。前面爱好经方提到的那个用黄芪建中汤的病人也是黄腻苔，但是舌质是淡的，这就是关键，提示是个脾胃虚弱的病机。所以黄老师说舌质比舌苔重要。
橘窗书影：温老师对于血液系统的恶性肿瘤有没有什么治疗经验？

温兴韬：这个见到的不多，但是效果也确实不好。我有个白血病的病人，效果不好，很可惜。我没有什么好的经验能分享了，不过《内经》说：“言不可治者，未得其术也。”我们现在说不可治，很绝望，很无奈，是我们还没有抓准方证契合的病机。

橘窗书影：那么还有一个疑问：临床上见到许多阻塞性黄疸的病人，有的是胆管内因为肿瘤、结石等阻塞，这些可以通过柴胡、茵陈之类的方剂促进胆汁排泄、胆管收缩来解除梗阻；但是有的是因为胆管外的占位性病变压迫了胆管，这样的黄疸怎么治疗呢？

温兴韬：胰腺癌的黄疸是不好治。

橘窗书影：是干脆不要去管什么西医的疾病，就是根据阴黄、阳黄使用经方呢，还是需要考虑这个胆管畅通的问题？我在消化科看到过很多这样的病人，但是都没有机会试，一直有这个疑惑，很多病人已经死了，很无奈。

温兴韬：对，这个是经方家的思路，只是根据阴黄、阳黄处方。但是我这方面的经验确实不多。

橘窗书影：温老师您对李可的看法怎么样？

温兴韬：李可有其可取之处，也有不可取之处。可取之处在于他的治学精神，肯动脑，肯思考；不可取在于他的思路已经不是经方派的思路，像破格救心汤、乌蛇荣皮汤，方杂药多量大，而经方派的特点是用药精而少，处方简练。他虽然把仲景的地位捧得很高，但实际上已经不是经方家的用药思路了。还有他过分推崇附子，推崇温阳，网上有许多人批评他附子量用得太大。药量这么大，早就超出了它在水中的溶解度，你给病人喝的究竟有多少有效成分，是不是浪费药材？还是喝的确实是浓缩的精华？

老竹根

真的非常幸运，此生得遇温师！我的拜师之路少了许多坎坷，我的求学之道充满轻松快乐！年近半百，知识浅薄，唯有多读，方能补拙。

平凡

转温师在临床，最大可能的使用经方。一开始应用经方很不熟练，很多经方适应症把握不好，许多类似方难以鉴别取舍。方证不熟，临证时遇到病人，一时判断不出是什么方证。如《金匮要略》中附子粳米汤一条，我曾用红笔划过，可第一例病人腹绞痛，肠鸣音亢进，吐痰涎，正如书中所言“雷鸣切痛”，当时却没有想起此方，后复习《金匮要略》见到此条时才恍然大悟。此后凡遇此证皆用此方而获捷效。从这一案例充分体会到熟练掌握方证及反复学习的重要性。有时虽觉方证判断的准，但未见此先例，用起来亦心有余悸。如曾有一病人脘腹胀痛颇甚，呕清涎，查为急性胰腺炎，观其舌胖苔白腻，脉细。投四逆散合半夏干姜散一剂，矢气频作，腹胀大减，数剂而愈，可当日开方后查遍所藏之书，没有见急性胰腺炎用干姜的。当时虽自觉辨证不误，可因违反常规用药内心不安的心情可想而知。

  曾有病人寒战高热达40度，诊其舌淡红苔薄白，脉沉微，予以麻黄附子细辛汤一剂热退，当时颇有几分得意，不料半月后省里来检查，抽查到这份病历，那位专家说“高烧40度岂能用附子”，遂将此定为丙级病历，对我处罚之重可以想象，可我从未灰心动摇。通过这十年的艰辛努力，我对经方由生疏渐至熟习，对部分常用经方的掌握较以前大为熟练，临床疗效不断提高，每每用经方治疗疑难重症而获效。如用木防己汤治风心、冠心；续命汤治中风；附子泻心汤治疗病态豆房结综合症；泻心汤治珠网膜下腔出血；小陷胸汤治左心衰；猪苓汤治疗肾病综合症；麦门冬汤治肺癌；苓桂术甘汤治肥厚性心肌病及扩张性心肌病；桂枝汤加味治疗全心衰伴胸腔积液等。对部分经方体会较深，如四逆散、苓桂术甘汤等灵活化裁治疗多种疑难疾病，曾写《四逆散方证探讨与临床运用》发表。近年对经方特色的体会日渐加深，经方与时方最重要的区别不在于方药本身，而在于谴方用药的思路不同。如大黄只有按中医理论应用时才称为中药，否则只能称自然药物。若按时方的思路来认识运用经方则不称为经方。经方有其自身特殊的规律，只有掌握了这种内在的规律才能把经方用好、用活，进而按照经方的规律特点来组方。黄老师在《五十味药证》中记载了自己不少经验方，这些都是黄老师按照经方的规则创制的新方，这是对经方的发展。部分经方的组成及功用又难以用后世理论来解释，如木防己汤等。而有些经方的临床疗效更是值得玩味，曾治一糖尿病人，症见头痛时作，喜喷嚏，大便不畅，脉浮。认为是太阳病，予以小剂量麻黄汤，不仅诸症缓解且血糖降至正常。另治一中风患者，CT示脑梗塞，症见右侧半身不遂，心烦不安，心下痞痛，脉浮滑。有小陷胸汤证，本意是先用小陷胸汤治其心烦等症，待症状缓解后，再随症治之。岂料小陷胸汤用后，不仅心烦等症缓解，半身不遂亦迅速改善。以前见到一些医家对经方的赞美，似觉言过其实，如今的临床实践才深刻体会到什仫叫真实不虚。

  在我的影响下，几位刚毕业的同事相继对经方产生浓厚的兴趣。我将自己的经验心得体会毫无保留的传授给他们，很快都能进入角色，按照经方特点诊治疾病。特别是我院一位西医心血管专家，对经方刻苦学习的精神令人难以置信达到痴迷的逞度，他没有中医理论基础，径直从经方入手，从方证入手。仅两年的时间对经方掌握的相当熟练，疗效颇佳。每每有妙手杰作令老中医汗颜，擅用木防己汤、续命汤等治疗心脑血管疾病。这让我反思经方的教育，中医人才培养应如何进行？为何毫无中医临床基础的人易于入门，那些有多年临床经验得人反难以接受经方。

我学习经方最深刻的体会是要有正确的方法，良好的心态，坚定的信念，持之以恒的精神。正确的方法是先要找到一位良师启蒙，不走弯路，免入歧途。然后选择善本潜心钻研，学用结合，细心体会。其次在当今市场经济的冲击下要有良好的心态，不能为了业务，为了提成而开大处方，用些无关的药。此外要有坚定的信念，初用经方肯定有辨证不准，治疗无效的情况，不可因此而灰心失望。而持之以恒的精神尤不可缺，朝三暮四或浅尝辄止是绝难学好经方的。

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我学习经方最深刻的体会是要有正确的方法，良好的心态，坚定的信念，持之以恒的精神。正确的方法是先要找到一位良师启蒙，不走弯路，免入歧途。然后选择善本潜心钻研，学用结合，细心体会。其次在当今市场经济的冲击下要有良好的心态，不能为了业务，为了提成而开大处方，用些无关的药。此外要有坚定的信念，初用经方肯定有辨证不准，治疗无效的情况，不可因此而灰心失望。而持之以恒的精神尤不可缺，朝三暮四或浅尝辄止是绝难学好经方的。

学好经方的独到体会,  值得效法.

无锡汤司令

嘿嘿，温医生一直和我说看病肯定不能头痛医头，脚痛医脚，必须是观其脉症，知犯何逆，随症治之。同样一个方子用在不同的人身上，并不说明每个人的问题都是一样的。这句话我一直记得。