洪钧医案

肖红

心脾两虚型高血压漏诊

不要以为只有基层医生会漏诊高血压，有的病人跑了好几个省、（市）地甚至首都的大医院，还是漏诊了。而患者的病就是高血压——没有别的病。这样的经验有多次，下面介绍比较典型的一例。
本宗孙媳，34岁，2005年12月23日初诊。
患者在石家庄做服装生意。她不是大老板，每天出摊儿，虽酷暑严寒，出摊儿12小时以上，中间不休息。雇用了两个人，还是自己经营为主。收摊之后，还要做饭、洗涮等。加之生意上的竞争，必然思虑、紧张。这样长期心疲力竭，自中医看，很容易导致心脾两虚（心疲力竭就是此意）。从西医看，容易发生中枢神经调节紊乱。最常见的是，各种神经官能症和高血压。
她一直在外做生意，没有找我看过病。这次病了一个多月，花费三四千元，越治越重。打电话到老家，想回去看，才知道我刚回到石市小住。
介绍上述情况的意思是：医生一定要了解患者的生活、工作、经历、目前心理状态等情况。内伤病尤其如此。
扫描一般情况：营养、发育、神志、气色、动作等无大异常，只是眼周发暗，提示睡眠、休息不足。
问诊很不顺利。按说是自家人，叙述病史不应该紧张。她很精明而且就诊前有准备，更应该说得有条理。但是，说了几分钟，不得要领。经过仔细询问，病史要点如下。
①母亲是高血压患者。
②本人上年2月发现高血压，一般每天服用一次复方利血平和心痛定各一片。但此次病重后，反而停了。
③中秋节前后曾经因为高血压输液一周。早在那之前，就有头痛、失眠、乏力和食欲不佳。
④11月20日首次病重。主要是突然发冷、心慌、头痛加重、极其乏力，颇感不支。冷感从足部往上发展，直到心里。摊位邻近公认河北最大、最好的医院，立即去看专家。专家说：天冷了，怕冷不是病。做了心电图等检查，没有异常，却开了价值七、八百元的“新药”，说是治心脏的。因为新药很贵，患者认为肯定比利血平等好，就停用了老药。三天后，再次病重。到附近诊所看，发现血压170/120mmHg。诊所的医生说输液能治高血压。连续输了18天，精神越来越差，终日不愿意起床，连饭也懒得吃，而且仍然有时发冷。心慌，头痛、乏力、睡眠不好等则一直无改善。患者一向食欲很好，发病前约1月，食欲锐减，但一直可以强食。六脉浮取不见，中取滑弱略数，重取似无。舌前半略暗红，苔薄黄略粗。血压150/110mmHg。
看来并不复杂。
西医诊断：第二期高血压；可疑曾经出现轻度高血压危象。
中医诊断：心脾两虚兼肾阳虚。
处理如下：
①告知病因和注意事项。同时强调，高血压不会一劳永逸，但不要害怕。
②停用现服药物，重新用复方利血平片1片和心痛定10mg日3次。
③人参归脾丸9g日3次。
④煎剂如下方：党参10g、黄芪15g、茯苓15g、白术5g、苍术5g、五味子10g、川芎10g、怀牛膝15g、当归10g、桂枝20g、附子10g、远志10g、生枣仁15g、陈皮10g、厚朴5g、甘草5g、生姜15g。常规水煎日一付。
服用上方3日即感大好，因为劳累略有反复。继续服用10天诸症悉退。
再说一下前医的诊治。
①专家竟然那样说，不可思议。西医专家漏诊高血压，是耻辱。这样的专家太多了。
②诊所的大夫靠输液治高血压，完全为了赚钱。输液不是不能控制高血压，但除非是危象或脑病，不是输液的适应症。高血压常常终生不愈，显然不能天天输液。他显然也不知道如何输液处理危象和脑病。
③突然加重时，应该是较轻的高血压危象。
④停用口服降压西药，完全错误。患者不懂，医生难道也不懂！
⑤他们都不知道中医如何看此病。
⑥患者说不清病史，是因为医生一直在误导。
又，患者有头痛、恶寒等，若一开始去看的是中医专家，可否看作外感呢？如果不详细问病史，很可能。不过，脉象明显属虚，即便按外感治，用麻黄附子细辛汤或再造散，效果应该比较好。试看拙拟之方，和再造散区别不大。这就是辨证施治的长处——不辨内伤外感有时也可以。
按：凡心脾两虚型高血压，单用西药效果不好。血压下降了，病人可能更难受，故最好同时使用中药。

刘西强

很受启发。初诊要诊疗要仔细认真。同样对于吃药不见起色的患者，以及拒绝西医检查的人也要小心仔谨慎。

刘萍高

专家误诊也是不能避免的，毎天要看这么多门诊，看到后面已昏头昏脑的，加上就诊时间又短，所以一般的病不要去看专家。