习医录验——由一例败案想开去

杏徒

女，26岁
2013.12.3    初诊
    右乳房上缘疼痛延及右手指，按之痛，性情急躁，动气则加重乳房疼痛；脐右隐痛（B超结果为卵巢囊肿）；经期提前一周，经来则脐右下小腹疼痛，经色偏黑，半年；口苦，口干饮少，食欲差，恶心。
    舌质红，舌尖深红，两侧表面有淡黄色涎沫。
    右寸关弦大，尺沉弦小；
    左寸弦细，关濡略大，尺沉弦小。

   处方：小柴胡汤去黄芩加白芍（1两按5g计，党参和北沙参代替人参），2剂

12.8    二诊
    药后无效。患者补充病因：去年冬月无痛人流1次，今年药流2次，出血多，此后诸症加重；前年怀孕期间小腹痛。
    双脉急，右寸关弦，尺沉微；
    左寸弦小，关细涩，尺小涩。
    处方：胶艾汤（1两按5g计），2剂。

       12.13患者来门诊，言仍无寸效，不愿再抓药，问是否有中成药‘小金丹’，此药以前服用时可缓解。
    查阅方剂学，小金丹组方为：白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖、没药、乳香、归身、麝香、墨炭。主治：寒湿痰瘀所致的流注、痰核、瘰疬、乳岩等病。
    初诊思路：有‘性情急躁，动气则加重乳房疼痛；口苦，口干饮少，食欲差，恶心’症状，似符合小柴胡汤证，经期腹痛，加减法‘腹中痛者，去黄芩，加芍药三两’。但是无效，现在反思其中原因——脉象不符，右寸关弦大，小柴胡汤证不当出现弦大之脉，弦大之脉可能提示什么病情？桂林本“卷二·平脉法第二”：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产、漏下，男子则亡血、失精。  “卷十六·辨妇人各病脉证并治”：妇人半产，若漏下者，旋覆花汤主之；脉虚弱者，黄芪当归汤主之。    结合二诊时患者述及的病因，初诊当使用旋覆花汤，脉象和症状（人流和药流可看作‘半产’）皆符合。
    二诊思路：左关细涩、尺小涩，提示可能阴血虚弱；桂林本“卷十六·辨妇人各病脉证并治”：妇人有漏下者，有半产后续下血都不绝者，假令妊娠腹中痛者，此为胞阻，胶艾汤主之。  脉象和症状似乎已比较接近，以为会有效，结果却涛声依旧。现在试分析个中原因：问题还是出在了脉象上，对脉象的分析不全面，除了左脉提示阴血虚弱外，右寸关弦和双脉急还提示有实邪，这被忽视了！‘弦则为减，减则为寒’，此处脉弦，当提示为寒；双脉急，可能是正邪相搏、正气欲将邪气赶出而又不能之象。故治疗时，当先攻其实，仍用旋覆花汤。这是一个‘虚寒相搏’、虚实夹杂的病情，虚为阴血虚，寒为邪气实，治疗顺序则应‘先攻其实，后补其虚’。这就是为什么服用小金丹时能减轻，停药后却又反复，而以胶艾汤先补其虚，也同样无效。
    以上仅是理论上的推测，未得到验证，错误之处，还望各位同仁指正。

    疑问：对于虚实夹杂的病情，当如何治？先补后攻？先攻后补？抑或攻补兼施？根据什么条件以确定治法？仅就有限的两个案例说说个人想法以抛砖引玉。
      <一>在《习医录验——半效案（1）》中，初诊时脉象为：右三部沉小弱，左三部沉细弱，此时虚象明显，故补益气血而有效；二诊时脉象为：右寸弦涩，关弦涩略紧，尺弦略紧；左三部弦涩略紧。此时实证显露出来了，脚仍疼痛，应是瘀血阻塞不通所致。在此，试图不着边际地回答该案文末自己的三个疑问：
   （1）此例血压高，为血虚引起。总血量少，泵血所产生的压力就相对增大，故血压高。服用补益气血的药后，总血量暂时得以增加，泵血所需压力就相对减小，故血压得以降低。
   （2）由于脚踝部有瘀阻，整体血液循环即不畅通、运行缓慢，服用补益气血的药发生作用后，一部分得以缓解双手麻木酸疼和胃痛，一部分则变为非正常体液（如水久不流动则易生杂质），水饮停滞，故引起头晕严重时欲倒、有时肌肉膶动、舌表干燥之症，二诊时的脉象也就出现了水饮之弦、血虚血瘀之涩，和可能兼寒之略紧。在此预测二诊方只能暂时缓解头晕、肌肉膶动和舌表干燥之症状。如果不治愈左脚的瘀血疼痛（这才是本，其余皆是标），那么以上诸症皆有可能反弹。
   （3）结合二诊脉象，此例瘀血脚痛，治当补血祛瘀散寒，可用经方当归四逆汤。其实初诊时的脉象和症状即提示当用此方，桂林本原文：少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。参看“习医录验——桂林古本《伤寒杂病论》效案举隅”案一。

    <二> 此案初诊时脉象为：右寸关弦大，尺沉弦小；左寸弦细，关濡略大，尺沉弦小。实证为主，虚证不明显当先攻其实；二诊时双脉急，右寸关弦，尺沉微；左寸弦小，关细涩，尺小涩。虚象出来了，此时虚实并见，从胶艾汤补虚无效反证当先攻实，后再补虚。由此联想到‘虚不受补’这一概念，怀疑其正确性。如果纯虚无实，怎么会不受补呢？就像一个无病之人饥饿时怎么会吃不下饭？应该是虚中夹实、有实邪相阻，所以才不吸收、不受补，就像有的脾胃病患者饥饿但吃不下饭。
    综上，如何确定治法？脉象是关键，症状符合原文是次要条件。这就是为什么《伤寒杂病论》各篇的题目为“辨××病脉证并治”，‘脉’字在前，‘证’字在后，而不是“辨××病证脉并治”，这就是为什么桂林本的排版顺序为前两篇全是讲脉的，这就是为什么桂林本开篇第一句为“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？”大家都知道，经典典籍的开篇内容往往提示了该书的重点所在，如《论语》的“学而时习之，不亦乐乎”，《道德经》的“道可道，非常道”，《金刚经》的“如是我闻”，《黄帝内经》的“……余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰；今时之人，年半百而动作皆衰者，时世异耶，人将失之耶？”首句或首段皆有深刻含义，《伤寒杂病论》当然也不例外。
    但是对于脉象，我有很多困惑，谁来帮我解开谜团？！

gin19762002

先生,診脈要學會獨立思考
我認為你懂得結合臨床及條文,這是診脈進步的根基
但最好還是要有一位脈診的老師教你

首先你和我用的脈法就不同,另外你對弦的定義是什麼?弦也有不同的弦,不是都開小柴胡湯
另外你提到左手細澀,右手弦大,此時你就要思考是左手脈為主,還是右手脈為主,還是有一套病機能涵蓋二者

二者你提到右脈弦大,然後你引用條文脈弦而大,這二者是不同的,就像逍遙散的脈是虛而弦(從勢來切入),逍遙飲的脈是弦而虛(從形來切入),脈診不是數學題A+B=B+A
此外傷寒的條文中亦有提到  
傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。
脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。
如果這裏你都將它等同浮數脈,那請問他們的差異何在?
再者這裏的浮數脈又與風熱的浮數脈有何不同?

三者,小金丹的脈應是緊脈,但我依你脈象的描述,我不認為是小金丹的適應症,那為何她吃藥卻有緩解,我認為這涉及另外一個問題,這也是我不認同的一句話 療效就是硬道理 要看你從何角度切入,其實當我們用方時除了考慮心理暗示及病人自癒能力外,或許還有某些情況下我們就算用錯方,病人也會有病況改善的情形,所以我會很強調不是只看症狀開方,而是結合脈象,以脈為主軸,去思考整個病機,如此一來用方才有依據,失敗也明白失敗在哪裏

JIELEE2011

此案当大柴胡汤加桃仁承气汤

zhongzhuan2000

丹参，郁今，杏仁，丹皮，当归，川柬，青皮，银花

cyy0396

我认为还是柴胡证，应该用大柴胡汤加四物汤。

杏徒

gin19762002:先生,診脈要學會獨立思考
我認為你懂得結合臨床及條文,這是診脈進步的根基
但最好還是要有一位脈診的老師教你

首先你和我用的脈法就不同,另外你對弦的定義是什麼?弦也有不同的弦,不是都開 .. (2014-05-25 05:20) 

        很感谢您的提醒和详细解答！对于您提到的其中两点也是我学习中正疑惑的问题：
    1、有时是以左手脉为主，还是以右手脉为主，或者有一套病机能够涵盖全部的脉象？在所看过的有限的脉学书籍里面，还没遇到能够系统分析脉象的书籍。
    2、脈診不是數學題A+B=B+A在“水饮”篇，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，苓桂术甘汤主之。”   “悬饮内痛，脉沉而弦者，十枣汤主之”。  看到此处原文，总觉得这两条的脉象应该是不同的，《伤寒杂病论》是‘一字之安，坚若磐石’，多了一个‘而’字和少了一个‘而’字，意思肯定是不一样的。但具体怎么个不同法，就摸不清楚了。

    对于您提到的最后一个问题，我是这样看的，疗效就是硬道理的确欠妥，比较正确的说法应该是：持久的疗效且不转移和脉象恢复正常才是硬道理。对于中西医有治疗标本不同的说法，其实，单从中医来说，也有治标不治本的现象。比如，有的腰椎间盘突出疼痛，医生使用活血、祛瘀、化湿之药，疼痛能缓解甚至消除，但是患者不久又出现了其它症状，这可能是用药过程中没有‘护胃气’引起的，或者可以这样说，是将靶点病变转移到其它部位。那么，如何判断是否真正有疗效，可能就只有依靠脉象来判断了，民间中医王正龙就持有这个观点，他说在所看过的医案中，几乎没有提到脉象是否恢复正常，而只是说某症状得以消除，这应该引起我们的反思和重视。
    欢迎讨论，向您学习！

赵璐

还没入门，盼望高手讲解脉的真理

ahb5921

当归芍药散，再服桂枝茯苓丸

ahb5921

四逆散当归芍药散，再服桂枝茯苓丸，

潜霄

或可用瓜蒂散

王雨之

已有三阴病了，少阳只是表象