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[内科] 经方小个案(失眠数年、背凉二十多年)—桂枝加龙骨牡蛎

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发表于 2012-12-19 21:37:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

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宋姓女患(QQ名“忘不了的伤痛”),46岁,住兰州城关区天水路。2012年11月24日坐堂处诊疗。诉彻夜难眠数年,每月只有3~4个晚上能够勉强入睡,曾间断服用西药安眠药有临时效果,大多都是忍着。夜间翻身或想到不愉快的事情就心跳、心悸;夜间还有轻微干咳,口干咽干不欲饮;平时阵热汗出,全身怕冷,容易感冒,头痛:部位不定,性质为闷痛;脊背发凉20余年(始于结扎术后)。尽管失眠,白天精力尚可,自觉情绪心态还可以。绝经五年,大便偏干,欠畅。舌淡红,润,苔薄,脉沉细迟缓。处予桂枝加龙骨牡蛎汤稍加味:桂枝9、白芍9、生龙骨18、生牡蛎18、炙甘草6、生姜3片、大枣3枚、生黄芪18、酸枣仁5(研末冲服),5剂,药店机器煎药约10袋。11月30日二诊,诉:夜间略有睡意,未再干咳,仍彻夜难眠,余症同前,总体没有多大效果,患者并强调“机器煎的药太稀,像白开水一样”。原方稍作调整如下:桂枝9、白芍9、生龙骨18、生牡蛎18、炙甘草6、生姜4片、大枣4枚、酸枣仁5(研末冲服)、柏子仁15、夜交藤15、茯神12 ,4剂。因没有明火煎药条件,患者表示用电饭煲自行煎药。从便于煎药角度出发,嘱龙牡不用先煎,一次煎煮二付药。12月4日三诊:诉此次自行煎药后显效,睡眠一觉到天亮,夜间心跳心悸也明显改善,不再头痛,口干咽干及阵热汗出也好些了,但还不彻底;现症脊背恶寒甚且突出,左膝关节以前受伤现遗留有凉痛感。舌脉同前。考虑到背恶寒属于20余年痼疾,还是守前方稍作调整(套入苓桂术甘汤)以巩固疗效:桂枝9、白芍9、生龙骨18、生牡蛎18、炙甘草6、生姜4片、大枣4枚、茯苓12、白术6、夜交藤15,4剂。还是用电饭煲熬药。12月10日四诊:诉失眠、心悸、阵热汗出、口干咽干、头痛等均好了,治疗期间也没有感冒。目前主证:背寒24年余,起于生二胎结扎术后,曾用中药治疗乏效,平素全身较怕冷,口中和(之前口干咽干基本消失了),大便仍然稍干、不畅,舌淡红、润、苔薄,脉象为阴脉(沉细迟缓,左甚);即更方为附子汤:附子12、白术12、茯苓9、白芍9、红参6 ,六剂。依旧电饭煲熬药,嘱附子不用先煎,所有药一起头煎40分钟,二煎20分钟左右即可。今日(12月18日)复诊:诉服上方有效,背恶寒以及全身怕冷均有所减轻,大便也畅快了,睡眠良好;原方附子加量至15克,取6剂继服,煎药方法同前。

按语:

1.吃中药嫌麻烦是当今普遍存在的现象,对此,笔者每每告知缘诊于己的患者,既然要吃就不要偷工减料图省事。药店机器煎药过程总体粗糙,对药量重、药味多的大处方可能有某种方便;而遵循:药味不在多寡、药量不在轻重、药价不在贵贱,关键在于中病之遣方用药原则,开出药味少、药量轻、药价廉的小处方,则根本不适宜机器煎药。本例首诊、二诊开出基本同样的处方,因煎药方法不同,疗效迥异,即是明证。另外,对于龙牡、石膏、附子(十几克以内)等,笔者一概不予先煎,理由是伤寒金匮煎服方法中并没有说明要求先煎,在保证药效的前提下,方便了患者。

2.对于病症多样,当分阶段治疗。不宜眉毛胡子一把抓,面面俱到,结果就是大处方。对此,伤寒金匮早有明训:表里先后治则,“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。本例失眠、心悸、阵热汗出与背恶寒就如同卒病与痼疾之间的关系,分而治之,结果取效。

3.经方产生于先贤圣哲辈出的年代,使用经方不宜用后世理论过多的议论一番,强调方证对应,用起来颇有简便快捷之感。桂枝加龙骨牡蛎汤当有发热、汗出、恶风等偏寒象的应用指征,所见报道用于汗证(自汗、盗汗、偏沮),心悸、惊悸、奔豚,咳喘,不寐,眩晕,遗尿、尿频、尿浊,遗精梦交、阳痿阳强、不育,脱发,脏躁等。本例阵热汗出,失眠,寒象等,用之应验。套入苓桂术甘汤后,心悸明显改善,因为患者表现有心悸、舌润、脉沉等心阳不足水气凌心之苓桂术甘汤方证。至于附子汤方证,可以概括为:三寒(背恶寒、手足寒、少腹寒如扇风)、三痛(身体痛、骨节痛、少腹痛)、口中和、脉沉。本例患者表现为背恶寒、脉沉等相应方证,用之取效自在情理之中。以上小小的案例及一点点感悟,供同道参阅点评。(2012-12-18,晚,书于兰州)

补记:
12月21日上午患者主动QQ,言:“服药效果很好”,“后背有感觉,热了”,左膝关节凉痛“也好多了”,睡眠依然良好,“药还有两付,吃完了再来”,表示感谢!
时隔近二年,2014年10月15日晚QQ反馈:后背发凉“好多了”,也很少感冒了(期间针对容易感冒、曾给予薯蓣丸散剂)

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初学经方,怎么学习

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发表于 2012-12-20 03:20:41 | 显示全部楼层
很好得议案,学习了,初学经方还望指导学习方法
请指教
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发表于 2012-12-20 08:54:50 | 显示全部楼层
经验实在,值得重视!真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治更年期女性的失眠自汗效果不错,我常用。
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学习经验,好好用经方
罗秀海
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很好,这样很实在。
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发表于 2012-12-20 17:56:39 | 显示全部楼层
桂枝加龙牡,附子汤分享
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夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也
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发表于 2012-12-21 23:35:55 | 显示全部楼层
能在经方沙龙看见您的大作很欣慰因我也是甘肃
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发表于 2016-6-3 00:26:04 | 显示全部楼层
病症复雜多樣,
要分階段治療。〜[s:190][s:188]
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半个老乡,支持
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发表于 2023-2-2 23:29:56 来自手机发布 | 显示全部楼层
好医案!学习了!是否可把一方、二方合方呢?这样就和黄煌教授的真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤方义一样了。
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