一例病人引发的对体质辨证的思考

木子长大

一例病人引发的对体质辨证的思考
                              
某女性，23岁，20110708求诊。
病情：咽喉肿痛，下咽艰难。西医抗生素滴注四天无任何好转迹象。咽中有痰感，鼻音明显。脉诊时触知手臂潮湿，问之有恶风感。唇干，口不干。后项不适。
人：体型偏胖，皮肤浅黑微黄无泽，肌肤触之柔软，体毛不多，有痛经史。说话缓慢，性情柔和。脉软。
判断:仲景诊治疾病的一般规律是表征和里证同在时先治表征，全身与局部同在时以治疗全身症状为主。从病状来看患者具备汗出恶风、脉软的桂枝汤主证（全身症状），兼证有咽肿痛，咽中有痰感，鼻塞，后项不适（局部症状）。根据仲景用药方式，治疗主证的同时治兼证，所以选方用桂枝汤加半夏、辛夷、葛根。
处方：桂枝24白芍24生甘草16干姜10大枣12个半夏15辛夷15葛根32
嘱药后喝粥取汗。
20110709   一剂咽肿痛便愈。但患者出现心慌感，有气不够用的感觉，头微晕，仍自汗出，失眠。随取桂枝甘草汤一剂，
20110710   药后不效。脉象寸浮关尺沉细弱。心下悸、头眩，真武汤证。
处方：附子10白芍24白术16云令24生姜24龙骨15牡蛎15半夏15
一剂诸证消失。

问题：典型的桂枝汤证，为何药后会有真武汤证的转变？

思考：这或许也是仲景当时的困惑，为什么依常规所认识的典型的某方证用药之后却会出现方证的转变（坏证）呢？
“太阳病发汗，汗出不解。。。”“发汗，病不解，反恶寒者。。。”“太阳病，发汗，遂漏不止。。。”，这些未必都是仲景当时的误治。相反，从“反”“遂”似乎可以感受到仲景非常自信的诊治之后反而出现转变时的一种始料不及的心态。如何认识这种转变状态背后的规律以防患于未然呢？仲景当时或许还无此技术，所以才有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的“跟着症状跑”的无奈告诫。

1800年后的今天，我们从黄煌老师的体质角度来看待这种情况，似乎一切都可以得到解决。

回到上面的病例，黄师在2版《50味药证》中附子条下（49页）说：“患者多面色晦暗或有轻度浮肿，目睛无神，言语无力，多思卧困重”。来看病人的体质，“体型偏胖，皮肤浅黑微黄无泽，肌肤触之柔软，体毛不多，有痛经史。说话缓慢，性情柔和。脉软。”这是多么典型的水附子体质呀。如果初诊时即在对病的桂枝汤中加入对体的白术附子，那么这种情况一定不会发生。所以“对体安全”，我理解就是抓住了显性症状之外的一种潜在的倾向性的症状。

我有两个病人，间断服药一年多，都是黄师笔下典型的桂枝汤体质，一年来也在间断的服用桂枝汤，却没有任何其他方证转变（或者说坏证出现），这就很明确的告诉了医生体质辨证的安全性。

从另一种角度来看，经典的方证是在叙述显性症状的诊治，而体质辨证就是对隐形症状的诊治。这是一种“发于机先”（ 或者说“防患于未然”）的诊治手段。

沉着@冷静

慢性病。。调体

r109

医无万能，药无万全。

先知先觉为高，后知后觉为明；不知不觉为愚，无知无觉为昧；幻知幻觉为狂，以己之知欺人之不知、以己之觉诱人之不觉为愚昧狂妄，为无德。
论坛正遭此厄。

缘也？劫也？呜呼！

SFDfsakfdc

六经传变，与体质有莫大之关系，与治疗有莫大之关系

这个病人，如果没有滴注抗生素4天，如果首诊方里没有辛夷，也许不会发生抵抗不足而趋于少阴的传变

槐杏

小李的帖子，喝个彩！体质辩证，就是素体体质辩证。如，肥人多湿，廋人多火。如，酒客，喘家，衄家，疮家等。这些病家平素的体质状况对疾病的发生发展和转归都有影响。本例病人的痛经主因当为寒凝痰湿瘀血阻滞不畅。仔细问诊当有畏寒肢冷。如冬天比一般人怕冷等。术附已在考虑之中。

SFDfsakfdc

伤寒、杂病之义以及六经传变规律，在黄老师体质说的基础上，再结合祝味菊、陆渊雷、杨麦青、仝小林（井冈山讲座）诸先生论说，感觉会越来越清晰而明白晓畅

SFDfsakfdc

不知道这个病人的舌象怎么样？

SFDfsakfdc

如果首诊方里没有辛夷，那就是桂枝加葛根汤合半夏散汤方了

zj3212003

好案，思考使我受益匪浅。收藏。用桂枝汤加桔梗、附子或许要好些，后面可能就不会出现真武汤证了。

jtlzl18

经典的方证是在叙述显性症状的诊治，而体质辨证就是对隐形症状的诊治.

  楼主善于思辨..

徐友彦

谢谢！[s:184] [s:184] [s:184]

针经

[s:184]

白米饭

黄煌老师在在《经方100首》中说的很明确：使用桂枝汤“寒加附子、热加黄芩、虚加人参、实加大黄”，此例桂枝汤证明显，加上四天点滴，加重体内寒湿，首诊加上附子，再按赵杰老师经验，加点连翘（解决咽喉疼），估计效果会好些。
楼主对由桂枝证转为真武汤证的思考，启发很大，谢谢了。

haiyuchan

好多牛人，真是学习了。
要是一诊后使用桂甘龙牡汤，又会出现怎样的变化呢？
点滴增加寒湿，增加思路了。

dayangyang

同意楼上说的加连翘。

察哈尔

有见地！！！

正气液

如果是在用麻黄剂后出现附子证、真武汤证好理解，但在用桂枝汤加味方后出现心慌、气短、头晕，就不知是何固了？

天虚子

某女性，23岁，20110708求诊。
病情：咽喉肿痛，下咽艰难。西医抗生素滴注四天无任何好转迹象。咽中有痰感，鼻音明显。脉诊时触知手臂潮湿，问之有恶风感。唇干，口不干。后项不适。
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这个  我的起手方就是 麻黄附子细辛加干姜，茯苓，而非桂枝汤

木子长大

SFDfsakfdc:不知道这个病人的舌象怎么样？ (2012-07-01 13:18) 

这个我当时的病例上没记。现在想想，该记下的。因为或许当时觉得没意义，但以后会感到缺失的遗憾。今后记病例要详细一点了！

木子长大

正气液:如果是在用麻黄剂后出现附子证、真武汤证好理解，但在用桂枝汤加味方后出现心慌、气短、头晕，就不知是何固了？ (2012-07-02 09:51)

杨兄有没有麻黄剂导致真武汤证的案例或者看到过这样的案例？我认为既然麻黄剂具备除水的功能，那么误用或大量应用之后形成津液阳气损伤的较多，比如含有附子人参的茯苓四逆汤证或附子汤证。而形成阳虚有水的真武汤证的可能性较小。桂枝汤本身具备保津的作用，所以误用于水湿体质时很有可能形成真武汤证。
春季有一例反复间断应用大量麻黄导致的附子汤证病例，很典型。

zj3212003

天虚子:某女性，23岁，20110708求诊。
病情：咽喉肿痛，下咽艰难。西医抗生素滴注四天无任何好转迹象。咽中有痰感，鼻音明显。脉诊时触知手臂潮湿，问之有恶风感。唇干，口不干。后项不适。
--------- .. (2012-07-02 13:39) 

开始，我也是这样想的，但是看看这案子后面反应，有点担心患者太虚。我看半夏、葛根都有点不对劲，辛夷不了解。

zj3212003

辛夷好像也是用药治病的感觉。

duganglin

发热恶寒，发于阳也；无热恶寒，发于阴也。应该是发于阴吧！
咽喉肿痛，局部充血、色红不红。应该不红吧！
脉软是脉无力吗？浮或沉或中呢？
胡老不是说体内有水，不能发汗吗？应该加利湿药。
患者饮食如何呢？精神状态如何！

木子长大

槐杏:小李的帖子，喝个彩！体质辩证，就是素体体质辩证。如，肥人多湿，廋人多火。如，酒客，喘家，衄家，疮家等。这些病家平素的体质状况对疾病的发生发展和转归都有影响。本例病人的痛经主 .. (2012-07-01 13:09) 

谢谢张大哥提供的思路！

木子长大

经方传奇:瘦人是啥体质呀？ (2012-07-01 20:27) 

体质的判定不是单纯的靠体型胖瘦，还有皮肤，腹，舌脉，精神状态，行为心理，既往病史，家族病史等，又要参考年龄，长期药物影响等诸多因素。
可以看黄老师的《中医十大类方》。

大雷山

从另一种角度来看，经典的方证是在叙述显性症状的诊治，而体质辨证就是对隐形症状的诊治。这是一种“发于机先”（ 或者说“防患于未然”）的诊治手段。
[s:184] [s:184] [s:184] 说的太好了。

wqpzm

桂枝24白芍24生甘草16干姜10大枣12个半夏15辛夷15葛根32
为何用干姜？

木子长大

wqpzm:桂枝24白芍24生甘草16干姜10大枣12个半夏15辛夷15葛根32
为何用干姜？ (2012-07-03 23:50) 

我们在山村，夏季生姜不容易买到。
又见黄老师常用干姜代生姜，所以就用干姜了。

拈花指月

84条:太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

楼主用桂量太大，反伤心阳，使水气不利，故成真武汤证。
建议一诊方，用小量桂枝汤加葛根桔梗即可。生姜不宜用干姜。

木子长大

拈花指月:84条:太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

楼主用桂量太大，反伤心阳，使水气不利，故成真武汤证。
建议一诊方，用小量桂枝汤加葛根 .. (2012-07-04 13:46) 

谢谢张学老师的评判！认同张学老师的观点！

我在用桂枝或麻黄汤时大多时候每两折合8克计算，且用原书比例。这样有利于总结经验，特别是可以明确不同体质的人对方的反应，利于体质的学习和研究。
实践表明，白瘦细湿的人用此量一般耐受性好，副作用不大。

易简医简

脉软，正虚，结合上证，说明正虚邪微，桂枝加葛根半夏汤加黄芪即可，另外，方中剂量过大缺少变通。不知确否？

王桂枝

咽喉肿痛似分2仲类型，有表征者和无表征者，有表征者治其表，咽喉也随之治之。然表征还是分伤寒瘟病，一般瘟病者多，此病例因输液而转为伤寒，故以伤寒法治之。无表征者的急性咽喉肿痛，我以疮治之，连翘败毒散治之，有奇效。这是我2天前的经历。服药后，一股清凉之气，在喉咙间盘旋良久，舒服级了。一剂见效。供各位老师参考。

四月茵陈

如果开始就于方中加附子会否忌惮患者咽痛的症状？（不否认附子在某些慢性咽痛病治疗时只要识证准确也有卓效，此系新感病，一旦用之其效不得而知当慎之又慎，勿犯顾此失彼之误）再有桂枝汤本就有治鼻鸣条，于方中又加辛夷，是否有画蛇添足之嫌，还是难脱时方之窠臼？甚矣哉，医道之难也。

一土山

西医抗生素滴注四天无任何好转迹象-------------假热真寒。