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[内科] 经方治疗失眠临床应用浅析

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毛科明
无锡市锡山区中医医院经典科
摘    要:
笔者通过学习黄煌教授“方-病-人”诊疗思维及“方人”“方病”学说受益颇多,深受经方治失眠之启发,临证选用柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、温胆汤、柴归汤、温经汤、黄连阿胶汤、桂枝茯苓丸方治疗失眠病证疗效满意。故此,笔者特从患者临床表现及应用人群的角度来解析上述常用治失眠经方,并附以典型医案及应用心得以飨同道。

关键词:失眠;经方;黄煌;体质学说;

作者简介:*毛科明,通信方式:E-mail:275140806@qq.com;

失眠是指患者入睡困难和(或)睡眠维持时间短,睡眠质量或数量无法达到正常生理需求,从而影响日间社会功能的一种主观体验。笔者跟随当代著名经方家黄煌教授学习经方,依据“方-病-人”诊疗思维[1]、“方人”“方病”[2]学说治疗失眠病,从患者病证表现入手并对应不同体质特征选用以下常用经方取得满意疗效。现从病症表现和应用人群两方面来解析笔者常用的7首失眠经方,并附上典型医案介绍笔者应用经验。

1 柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤经典原文主治“胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”。病症表现:失眠、胸闷、心烦、心悸、盗汗、疲劳、性功能下降、情绪低落等症。应用人群:体形中等或壮实、表情淡漠、语速慢、性格多内向,以青中年学习生活工作压力过大者多见。

典型医案:冯某,男,41岁。初诊日期:2018年3月9日。体质特征:体形中等、瘦长脸、面色黄、表情淡、疲倦貌、话语少、语速慢。患者入睡困难1年余。1年多来因销售工作压力过大出现失眠,入睡困难,每凌晨3点后方能入睡,伴斑片状脱发,在外院服用补肾安神类中药方但疗效不佳,经人介绍前来就诊。既往患心脏早搏史。刻诊:入睡困难,心烦心悸,凌晨3、4点入睡,浅睡眠,睡眠维持时间短;白天疲乏、精神紧张;口苦,大便黏而不畅;舌红苔厚,脉沉滑。诊断:不寐;辨证:肝胆郁热,痰火扰心;治法:疏肝解郁,清热化痰;方用柴胡加龙骨牡蛎汤加味。处方:柴胡12 g, 党参10 g, 黄芩10 g, 姜半夏12 g, 桂枝12 g, 茯苓10 g, 熟大黄6 g, 龙骨15 g, 牡蛎15 g, 栀子10 g, 枳壳12 g, 厚朴9 g, 生姜6 g, 大枣20 g。7剂(免煎颗粒),每日1剂,开水冲服。2018年3月16日二诊:睡眠明显好转,23点前能入睡,口苦及疲乏感减轻。原方续服10剂。3月27日三诊:睡眠好,能睡6~7 h, 乏力感消失。原方续服10剂巩固治疗。

按:中年患者因工作压力过大出现失眠,其人性格内向、表情淡、话语少、语速慢,为典型的柴胡加龙骨牡蛎汤体质[3],因心烦口苦合栀子厚朴汤增强清热理气除烦之功效。值得重视的是,适用本方的患者多伴有明显的疲劳感,“一身尽重,不可转侧”张仲景形象地描绘了一个极度疲乏、意欲低下的人。另外,本方证失眠的同时往往多伴性功能下降、小便频数等症,亦为肝气不舒、阳气郁结所致,正是本方主治,切不可当作肾虚论治。

2 大柴胡汤
大柴胡汤经典原文主治“呕不止,心下急,郁郁微烦者……”“热结在里,复往来寒热者……”“按之心下满痛者……”等。病证表现:失眠、抑郁、焦虑、烦躁易怒、口苦、腹胀等;应用人群:体格壮实或肥胖、肩宽颈粗、上腹充实饱满按之抵抗感,脾气急躁,以中老年、肥胖、高血压病、高血脂症患者多见。

典型医案:戴某,女,68岁。初诊日期:2020年7月27日。体质特征:体形矮胖、肩宽颈粗、上腹部充实饱满按之抵抗感。患者失眠3年余。因长期伺候卧床不起的生母导致心情怫郁不畅,渐成失眠、疲乏、情绪低落,时而悲伤哭泣。既往高血压病、胆囊结石胆囊切除、空腹血糖受损、高血脂、乳房结节、甲状腺结节等病史。刻诊:失眠、心烦、乏力、情绪低落、悲伤欲哭;上腹胀,进食后加重;怕热汗多;尿频、尿失禁;大便不成形、量少且不尽感;下肢轻度水肿。舌暗红,脉沉滑。诊断:不寐病;辨证:肝失条达,久郁化热;治法:疏肝理气,清下热结;方用大柴胡汤。处方:柴胡10 g, 熟大黄5 g, 黄芩10 g, 姜半夏10 g, 枳壳20 g, 白芍20 g, 干姜5 g, 大枣10 g。7剂,每日1剂,水煎服。2020年8月3日二诊:睡眠好转、心情转舒畅;乏力感减轻、腹胀消失;大便成形、次数减少;尿频尿失禁好转。原方续服7剂。8月10日三诊:前述症状均进一步好转。原方7剂,隔日服1剂。8月24日四诊:睡眠精神均好,自觉身体轻松、心情愉快、汗出减少、尿频尿失禁消失。原方7剂,隔日服1剂。9月7日五诊:无不适主诉,精神心情均好,身体轻快,体质量共下降2.5 kg。原方7剂,隔日服1剂巩固治疗。

按:患者形体与腹证均符合大柴胡汤体质[4]。抑郁失眠正是大柴胡汤“郁郁微烦”的表现;失眠、心烦、汗多、大便不成形且量少不尽是为“热结在里”。方人、方病皆对应,其效也彰。值得注意的是,腹泻并不是大柴胡汤的禁忌,仲景原文就有大柴胡汤主治“心下痞硬,呕吐而下利者”,此利为协热下利,大柴胡汤清下热结,反能热去神安,一身轻快。

3 温胆汤
温胆汤出自《三因极一病证方论》,原文主治:“大病后,虚烦不得眠。心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不详,或异象惑……或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。病证表现:失眠易惊、多梦噩梦、疲乏、眩晕、心悸、自汗等症。应用人群:体形偏胖、营养较好;眼睛有神、脾气温和、性格胆小,多有晕动病,以中老年女性过度疲劳、受惊、精神压力过大后多见。

典型医案:徐某,女,47岁。初诊日期:2018年10月18日。体质特征:体形中等偏胖、营养较好、圆脸大眼有神采、性格温和、胆小。患者失眠10年余。10年前因人流术受惊,随后出现失眠、入睡困难、多梦、耳鸣;平时闭汗,吸入冷空气即咳嗽。既往眩晕症病史。刻诊:入睡困难,需1~2 h方能入睡,浅睡眠、乱梦纷扰;耳鸣、胸闷、背部头部巅顶发冷。舌偏红苔薄腻,脉沉滑。诊断:不寐病;辨证:心胆虚怯,气机不畅;治法:清胆宁心,理气解郁;方用温胆汤加味。处方:枳壳10 g, 姜竹茹10 g, 陈皮10 g, 姜半夏10 g, 茯苓10 g, 厚朴10 g, 紫苏梗10 g, 百合30 g, 知母10 g, 酸枣仁20 g, 柏子仁10 g, 生姜2片,大枣10 g, 甘草5 g。7剂,每日1剂,水煎服。2018年10月29日二诊:睡眠大好,能在半小时内入睡,耳鸣胸闷消失,背部头巅顶发冷亦消除,且恢复正常出汗。原方续服10剂巩固。

按:患者受惊后起病,性格温和胆小、圆脸大眼、有晕动症病史,为典型的温胆汤体质[3]。因见背部头部巅顶发冷、胸闷等躯体症状,故合用半夏厚朴汤降低躯体神经敏感性,缓解躯体异常感觉;更加百合、知母、酸枣仁、柏子仁增强清心宁神之效。

4 柴归汤
柴归汤是黄煌经验方[5],是小柴胡汤与当归芍药散的合方。具有理气养血、祛风寒湿热之功效。病症表现:失眠、疲劳、情绪波动、怕风怕冷、身痛、潮热汗出、月经量少或月经稀发等症;应用人群:体形中等或偏瘦、疲倦貌、面黄虚浮、情绪低落、抑郁、对冷热敏感,以中年、围绝经期女性多见。

典型医案:史某,女,38岁。初诊日期:2018年2月3日。体质特征:体形中等、面色黄暗少光泽、眼圈发暗、疲倦貌。患者失眠2年余,加重1个月。两年来长期入睡困难、浅睡眠,近1个月入睡时间超2 h以上,多梦易醒。既往罹患子宫肌瘤、慢性盆腔炎病史。刻诊:入睡困难、多梦易醒;疲倦、头晕目眩;怕风怕冷、手足冰凉;易发口腔溃疡;月经量少、经前乳房胀痛、易情绪波动。舌胖暗苔薄,脉沉弱。诊断:不寐病;辨证:寒热错杂,气血失调;治法:理气养血,和解少阳;方用柴归汤。处方:柴胡12 g, 党参12 g, 黄芩6 g, 姜半夏12 g, 川芎15 g, 当归10 g, 白芍20 g, 白术15 g, 茯苓15 g, 泽泻15 g, 干姜5 g, 大枣20 g, 甘草5 g。7剂,每日1剂,水煎服。2018年2月10日二诊:能在1 h内入睡,半夜醒后也能及时入睡,眩晕好转,精神改善。仍觉下肢乏力,伴足底痛。原方加枸杞子15 g滋补肝肾,续服7剂。3月3日三诊:睡眠基本正常但多梦,眩晕消失,足底痛好转,此次行经量仍偏少。二诊方续服7剂。3月10日四诊:睡眠精神均好,足底痛消失,口腔溃疡未复发。原方7剂,一剂服2 d巩固治疗。

按:患者中年女性,面色黄暗、疲倦貌、怕风怕冷、情绪波动、月经量少等症均符合柴归汤体质[3]。怕风怕冷、手足冰凉是为寒;失眠多梦、口腔溃疡是为热;乳房胀痛、情绪波动是为肝气郁结;头晕目眩是为血虚水泛。正是气血失调、寒热错杂、虚实夹杂之证,故用柴归汤和解少阳、气血并调之方。

5 温经汤
温经汤经典原文主治“妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥……”。病症表现:失眠、消瘦、乏力、腹泻、月经量少或闭经等症;应用人群:消瘦、皮肤干燥无光泽,以围绝经期女性及过早子宫切除、慢性胃肠道疾病、营养不良、体质量下降明显的中老年妇女多见。

典型医案:蒋某,女,43岁。初诊日期:2018年2月2日。体质特征:身高158 cm, 体质量43.5 kg。体形消瘦、面色黄、皮肤干燥无光泽。患者失眠、乏力半年余。伴2个月来无明显诱因体质量下降4 kg, 入院系统检查无器质性病变,出院后来诊调理。刻诊:失眠,每晚睡2~3 h。自觉体虚、乏力、脱发、下腹隐痛;食欲不振、大便不成形;月经量少。舌暗红,脉细弱。诊断:不寐病;辨证:冲任亏虚,气血不足;治法:调理冲任,益气补血;方用温经汤。处方:桂枝6 g, 肉桂3 g, 吴茱萸6 g, 川芎6 g, 当归10 g, 白芍10 g, 牡丹皮6 g, 生姜6 g, 姜半夏6 g, 麦冬20 g, 党参10 g, 阿胶6 g, 炙甘草6 g, 大枣20 g。7剂(免煎颗粒),每日1剂,开水冲服。2018年2月9日二诊:睡眠好转、食纳增加、乏力改善、下腹痛消失。原方续服14剂。3月9日三诊:睡眠食欲均好、脱发消失、体力增强,体质量增5 kg。平时经常觉右下腹隐痛,追问病史既往有慢性阑尾炎反复发作,后续治疗转方为当归四逆汤合当归芍药散温经散寒、活血化瘀治其慢性阑尾炎腹痛。

按:患者短期内出现体质量下降、消瘦,伴皮肤干燥、体虚、脱发、月经量少等症,符合温经汤体质[3]。“妇人年五十所”代指围绝经期妇女,冲任失调、气血亏虚、脏腑机能下降是其生理特征;“病下利数十日不止”不仅仅理解为慢性腹泻,还可引申为病程缠绵、久治不愈的下血、带下、自汗、小便失禁、失眠等慢性病证,病名不同,其理一也[6]。明体质,调其体,不安神而神自安。

6 黄连阿胶汤
黄连阿胶汤经典原文主治“心中烦,不得卧”。病症表现:失眠、烦躁、焦虑、月经先期、经量大、经期延长;应用人群:体形中等或偏瘦、肌肉较坚紧、唇红舌绛如草莓,以青中年女性多见。

典型医案:周某,女,29岁。初诊日期:2020年1月3日。体质特征:体形匀称、头发乌黑、眉毛粗浓、面有油光、口唇通红。患者失眠3年余。近20 d失眠加重,整夜无法入睡。每月均发口腔溃疡、急性扁桃体炎。刻诊:整夜不得眠、烦躁。末次月经:2019年12月9日,推迟15 d, 经量大、血块多、经期长达半月。舌红,脉沉滑。诊断:不寐病;辨证:阴虚火旺,心肾不交;治法:滋阴降火,宁心安神;方用黄连阿胶汤加味。处方:黄芩10 g, 黄连9 g, 阿胶12 g, 白芍10 g, 生地黄30 g。7剂(免煎颗粒),每日1剂,开水冲服。2020年1月10日二诊:烦躁消失,睡眠明显好转,能睡5~6 h。原方续服7剂。1月17日三诊:睡眠正常;末次月经:1月12日,经量减少,经期5 d。原方续服14剂巩固治疗。

按:患者头发乌黑、眉毛粗浓、面有油光、月经量过多、唇舌红,均提示血热证。患者整夜无法入睡,正是张仲景笔下描绘的“心中烦,不得卧”严重的失眠焦虑状态。故用黄连阿胶汤滋阴降火,因月经量过多,加生地凉血止血。值得注意的是,患者亦可因月经量过多导致贫血表现为面色萎黄、唇舌暗淡者。笔者应用本方常用百合30 g代替鸡子黄也能收到养阴滋肾安神之效能。

7 桂枝茯苓丸
桂枝茯苓丸经典原文主治“妇人宿有癥病,经断未及2个月,而得漏下不止”。病症表现:失眠、烦躁、头痛头晕、耳鸣;应用人群:体格健壮、面部或鼻头黯红、鼻翼旁毛细血管扩张、下肢浮肿、唇舌黯紫,以罹患高血压病、糖尿病、脑动脉硬化、脑梗死、脑萎缩等老年患者多见。

典型医案:顾某,男,64岁。初诊日期:2019年8月7日。体质特征:体形中等、鼻头黯红。患者失眠八年余。曾间断服用安定片,起初有效,现自觉疗效下降,遂来无锡市锡山区中医医院经典科门诊。既往患有前列腺增生症。刻诊:入睡困难,起夜后无法入眠,每晚睡3 h左右。伴头晕、耳鸣、尿频。舌暗红,舌下静脉迂曲,脉沉。诊断:不寐病;辨证:瘀血内阻,心神失养;治法:活血化瘀,通窍宁神;方用桂枝茯苓丸加味。处方:桂枝12 g, 茯苓10 g, 牡丹皮12 g, 桃仁10 g, 赤芍10 g, 熟大黄6 g, 牛膝30 g, 葛根30 g, 川芎12 g。7剂(免煎颗粒),每日1剂,开水冲服。2019年8月14日二诊:睡眠好转,能睡5 h以上。原方加红花6 g增强活血祛瘀之力,7剂。8月21日三诊:能睡5~6 h, 头晕耳鸣尿频改善。二诊方续服14剂。9月7日四诊:对睡眠较为满意,能睡6 h, 鼻头色素明显消退。仍予二诊方续服14剂巩固治疗。

按:患者鼻头黯红、舌下静脉迂曲,是桂枝茯苓丸典型的面证舌证。失眠眩晕耳鸣为瘀血阻滞脑窍之证;尿频为下焦瘀阻之证,故用桂枝茯苓丸活血化瘀,加熟大黄、牛膝、红花增强祛瘀力量;加葛根川芎改善脑部供血。本方通常加味或合方使用,若烦躁易怒、口苦舌红,合三黄泻心汤清热泻火;上腹充实、胸闷腹胀合大柴胡汤理气散结。

除上述介绍的失眠经方外,酸枣仁汤主治“虚劳虚烦不得眠”,也是一张常用的失眠经方,但很少单独应用。酸枣仁养血补肝、敛阴宁心,于心火炽盛、痰热内蕴者不宜使用。酸枣仁汤主治虚劳失眠,虚劳提示一个消瘦疲劳的人,故常用于形体消瘦易疲倦的中老年患者,所谓“肝血虚”状态,多与温经汤、逍遥散、桂枝加龙骨牡蛎汤、温胆汤等合方使用。

综上所述,失眠病是中医临床常见病、疑难病。经方治疗失眠的特色在于整体治疗,通过体质的调整来缓解躯体症状,改善抑郁焦虑等不良情绪,从而提高睡眠质量[7]。需要说明的是,上述经方无法囊括所有失眠病证的治疗,系笔者临床实践下来使用频率较高、疗效较为肯定的一部分,作常用失眠经方推荐给大家临床应用。另外,只有在基于黄煌方病、方人相应基础上使用才能确保应有其效。

参考文献
[1] 毛科明.从“方-病-人”方证三角诊疗模式谈经方的运用[J].上海中医药杂志,2017,51(8):33-34.
[2] 黄煌.黄煌经方沙龙:第一期[M].北京:中国中医药出版社,2007:25-27.
[3] 李小荣,薜蓓云,梅莉芳.黄煌经方医案[M].北京:人民军医出版社,2013:19-25.
[4] 毛科明.黄煌教授运用大柴胡汤经验[J].光明中医,2014,29(12):2641.
[5] 黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京:中国中医药出版社,2020:297.
[6] 毛科明.温经汤治疗妇人杂病验案举隅[J].上海中医药杂志,2015,49(7):28,33.
[7] 黄煌.黄煌经方基层医生读本[M].北京:中国中医药出版社,2020:192.


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