搜索
热搜: 体质 药证 方证
查看: 1159|回复: 2

[内科] 经方在心力衰竭中的临床应用

  [复制链接]

694

主题

11万

积分

1万

在线时间

管理员

传承经方靠大家

Rank: 9Rank: 9Rank: 9

积分
112781

论坛元老

发表于 2023-3-7 12:50:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

x
郭玉娜 陈丽名 刘坤

心力衰竭(heart failure,HF)是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等[1]。据报告显示,我国HF患者高达890万,随着医疗技术的进步,HF治疗水平虽不断提升,但近年HF入院率仍不断增长[2]。降低HF的病死率及再住院率,提高患者的生活质量,是临床亟待解决的难点。

中医对HF的认识多根据患者的症状将其归纳为“心水”“喘证”“水肿”“心痹”等范畴。基于古籍及现代文献资料研究认为[3,4],HF的中医辨证主要分为本虚与标实两类,本虚为气虚、阳虚、阴虚,标实包括水停、痰阻、血瘀[5]。另有学者认为HF中医病位在心,涉及肺、脾、肾四脏,按照脏腑辨证结合八纲辨证的方法,将HF分为心肺气虚、饮停心肺、心脾阳虚、心肾阳虚、肺肾气虚、脾肾阳虚、心阳虚、肺瘀血证等[6,7]。中医在HF治疗中改善临床症状,提高患者生活质量等方面存在明显优势,故本文通过总结经方中涉及HF的方剂分析,探索中医经方在HF治疗中的应用,以期更好地为临床提供辨证选方思路。

1 HF的现代病因病机认识及临床治疗
HF是多种心脏疾病进展的终末阶段,其主要的病因包括冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血,心肌炎、心肌病、高血压及心脏瓣膜病。HF形成的病理机制主要包括氧化应激、炎症反应、线粒体功能障碍、钙循环异常等。根据HF的发生位置,HF可分为左HF、右HF、全HF。根据左心射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),HF可分为LVEF降低的HF(HFr EF),射血分数保留HF(HFp EF),射血分数中间的HF(HFr EF)和射血分数改善的HF(HFimp EF)。HFr EF是临床上最常见的HF,针对HFr EF,2021版HF指南的导向药物治疗包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;β受体阻滞剂;醛固酮受体拮抗剂;新增药物为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂[1]。然而长期服用西药不仅导致低血压、电解质紊乱等不良反应,甚至会增加再入院的风险,此外,针对HF乏力、呼吸困难、咳嗽等症状及由于胃肠瘀血导致的纳差、恶心、胃肠不适等,西医治疗也存在一定局限性。

2 经方在HF中的应用
中医药治疗HF历史悠久,早在东汉末年,张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中涉及HF症状描述的方剂就多达七首,包括苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、小青龙汤、桂枝去芍药汤、肾气丸、真武汤、四逆汤。历代医家认为“阳虚水泛”为HF基本病机。本文结合经方方剂,进一步深入探索上述方剂的方证,作用机制及临床应用经验,为HF中医治疗提供借鉴。

2.1 苓桂术甘汤
苓桂术甘汤出自《伤寒论》67条:“伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”从HF的病机来看,原文所述“若吐,若下后”为吐下之后阳气受损,水饮内生,此与HF阳虚水停的病机极为吻合。《金匮要略》痰饮咳嗽篇曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。”《医宗金鉴》释曰:“微饮短气,是水停阻碍呼吸而短也”,苓桂术甘汤中所述短气、心下逆满等与HF发生时的缺氧,呼吸困难,肺淤血表现一致。经方大家刘渡舟以此方治疗风心病及冠心病HF,应手而效[3]。

近年,针对苓桂术甘汤作用机制研究发现本方可有效降低HF模型大鼠血浆内脑钠肽(brain peptide natriuretic,BNP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和内皮缩血管肽-1(endothelin-1,ET-1)的含量,可延缓心室重塑,改善心功能[8]。通过网络药理学研究方法发现苓桂术甘汤中有79个干预治疗HF的靶点所对应的化合物[9]。苓桂术甘汤临床研究中发现本方可应用于急性HF[10]及射血分数减低的慢性HF[11],应用本方可明显改善气短,乏力呼吸困难等HF的症状,在6 min步行实验中患者行走距离明显增加,同时实验室检查发现血清N端脑钠肽前体水平明显降低,心脏超声显示LVEF升高[12]。

2.2 茯苓甘草汤
《伤寒论》第356条曰:“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。”茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成,有温中化饮,通阳利水之功效。近代医家陆渊雷认为,此方“本是治水之方,其症有心下悸”。而HF的治疗中“治水”亦为关键环节,心下悸亦是HF常见症状,故此方在HF的治疗中占有一定地位。此方与苓桂术甘汤仅一味之差,均用于治疗“阳虚水停”,但苓桂术甘汤中用白术,治疗偏于中焦脾胃,本方用生姜,治疗偏于上焦心肺。

肺动脉高压是右HF形成的关键,肺动脉高压多因肺源性心脏病因缺氧导致肺血管收缩、痉挛,血管阻力增加引起。研究显示,茯苓甘草汤在肺动脉高压方面作用核心靶点有11个[13],加味茯苓甘草汤联合米力农治疗,可明显改善血气分析,降低血浆BNP水平,降低平均肺动脉压,改善心功能[14]。由此可见,茯苓甘草汤降低肺动脉高压治疗右HF有一定理论及临床依据。

2.3 小青龙汤
《伤寒论》第41条曰:“伤寒,心下有水气,咳有微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。”此方本为治疗外寒内饮所设,现临床应用时,但凡符合条文中诸症,属水饮证者皆可用之。小青龙汤证中,既可见于HF轻症之因肺淤血所致,如“咳,微喘,吐涎沫”,又可见于HF重症甚或急性左HF之由肺水肿所致者,如“咳逆倚息不得卧,小便不利”。“涎沫”与现代医学对HF论述中的“泡沫状痰”类似,而“咳逆倚息不得卧”为典型的HF患者严重呼吸困难的表现。

目前对此方作用机制的研究,主要集中在治疗呼吸系统方面,治疗HF的作用机制有待于进一步探索。但临床研究发现本方可用于寒饮内停心肺所致的HF[15,16],包括急性HF[17],呼吸道感染诱发的慢性HF急性加重患者[18]。亦有研究表明,小青龙汤加味合西药治疗慢性HF在改善心功能方面,证候改善及6 min步行实验均优于西药组[19]。

2.4 桂枝去芍药汤
《伤寒论》21条曰:“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。”22条曰:“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”此二方均为桂枝汤类方,病机均为胸阳受损,区别在于阳气受损的程度不同。“胸满、脉促”等症对应HF中常见的表现为胸闷、胸痛、心率快。“微寒”对应四肢冷、畏寒等症状。桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤两方胸阳不振的病机与HF契合,同时“脉促、胸满、微寒”等证亦为HF的表现,故可师其意以治之。

桂枝汤为调和阴阳的基本方,桂枝去芍药汤君药为桂枝三两,辅以姜、枣、甘草。桂枝去芍药加附子汤中桂枝三两,附子一枚,辅以姜、枣、甘草。桂枝与附子均有温通心阳的作用,附子为回阳救逆第一品药,是HF治疗中常用药物。有学者认为附子可通过激动β2受体发挥松弛平滑肌、保护心肌细胞等作用。临床研究发现桂枝去芍药汤可用于冠心病心绞痛的治疗[20],临床应用中,可随证加入活血、利水之品,并可视胸阳受累程度进行剂量的加减,师其意而不泥其方,多收到良好的效果。

2.5 肾气丸
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》,曰:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“夫短气有微饮,当从小便去之……肾气丸亦主之。”《金匮要略》中八味肾气丸与肾气丸均在六味地黄丸基础上加肉桂、附子,用于治疗肾阳不足。原文中“小便不利、短气、微饮”均为HF的常见症状,因此八味肾气丸对阳气不足尤其是肾阳不足而致水饮内停、小便不利HF患者尤为适用。肾气丸与苓桂术甘汤出现在《金匮要略》同一条文中,《医宗金鉴》谓两方“温阳气以行水,虽所主不同,而利小便则一也”。苓桂术甘汤方以心阳虚为主,多为HF早期,肾气丸以心肾阳虚为主,多治疗HF晚期,即心肾综合征。

炎症反应为HF形成的重要机制,肾气丸的机制研究发现肾气丸组大鼠血清中白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10、IL-1β含量均显著降低,可抑制炎症反应。此外,此方可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,增加心排血量以强心[21]。笔者在临床中根据“久病及肾”的理论,对慢性HF病程较长,可应用肾气丸或原治疗方药中加入温阳补肾之品,以固先天之本。由于此方于大队滋阴药中配伍少量桂、附,取“少火生气”之意,无温燥伤阴之弊,故可久服。

2.6 真武汤
《伤寒论》82条曰:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,阵阵欲僻地者,真武汤主之。”第316条曰:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”真武汤证中“心下悸”“小便不利”“四肢沉重”为HF患者常见证,HF重症出现胸腹腔积液,亦可见“咳”“呕”等症。此方为治疗HF的常用方,HF患者尤其HF重症患者,病机多为心脾肾阳虚而致水饮内停,投以此方,常可收到较好疗效。

研究表明,真武汤作用机制主要通过抑制炎症细胞的分泌、调节血流动力学[22],亦有研究表明,此方通过调控钙信号通路等,从而抑制心肌重塑、改善心功能[23]。在对心肾阳虚型HF研究中,此方能改善患者射血分数、BNP等HF指标,亦可明显改善患者的心功能[24,25,26,27]。

2.7 四逆汤
四逆汤为《伤寒论》少阴病主方,此外,此方在太阳、阳明、厥阴病篇中均有涉及。四逆汤以附子为君,配干姜以助附子升发阳气,甘草调和诸药,有温中祛寒,回阳救逆之功效,用于治疗HF重症中属阳虚欲脱的四肢厥冷,脉微欲绝证者。《伤寒论》条文中“手足厥冷”“内寒外热,脉微欲绝”“脉沉”等证均可见于HF重症尤其是心源性休克及终末期患者。

有研究表明,四逆汤能够改善心梗所致的慢性HF大鼠的心功能,其机制与改善氧化应激状态,提高抗氧化能力,减少氧化损伤相关[28]。临床通过对72例阳虚型HF患者观察,患者出现四肢厥冷等休克症状后,服用本方后四肢转温,提示本方可改善内脏血流灌注,改善微循环[29]。初涉临床时,经常见到终末期患者出现烦躁、不欲近衣被等表现,不解其因,待重温经典,此正合四逆汤证中“内寒外热,脉微欲绝”,始悟及此为阴盛于内,格阳于外,真寒假热之症,此应急当救里。临床常用此方于HF重症,并可配合参附注射液等静脉给药以提高疗效。此方效专力宏,病情危重之际,应果断应用。但此方只可暂用,病情一有转机,应另立方药,以防辛燥伤及气阴,产生变证。

3 小结
综上所述,HF的核心病机为阳虚水泛,经方对HF的治疗重视温化阳气,立论亦以心、脾、肺、肾阳气受累为主。笔者认为经方中苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、小青龙汤为利水蠲饮为主,多用于HF初期水饮内停,阳衰不甚之际。HF中期,阳虚逐渐加重,可考虑用桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤,其中前者侧重心阳虚轻症,后者侧重心阳虚重症。真武汤及肾气丸可用于治疗HF合并肾衰,即心肾综合征。真武汤为HF治疗中最常用方剂,HF、HF合并肾衰,出现难治性水肿时,此方多获良效。肾气丸为HF经积极治疗,病情平稳后,善后固本之品,常服有益。四逆汤多用于HF终末期之HF重症,即阳衰阴盛之厥证,此方大辛大热,不可久服,主要用于临床休克的抢救。此外,补益强心片、芪苈强心胶囊、参附强心丸、心宝丸等中成药,黄芪注射液、生脉注射液、注射用益气复脉(冻干)、参附注射液、心脉隆注射液静脉制剂,均可用于HF的治疗[30]。HF治疗是现代临床工作面临的重大课题,中医在改善症状及改善各种HF指标及改善预后方面均有重要意义。重温经方,进一步加强对上述经方作用机制进行深入研究,有益于指导临床应用。







上一篇:经方治疗失眠临床应用浅析
下一篇:四逆散合桂枝茯苓丸辨治高血压呛咳案
传承经方

16

主题

1万

积分

1万

在线时间

博士生

Rank: 6Rank: 6

积分
13204
发表于 2023-3-8 07:23:07 | 显示全部楼层
希望多看到类似文章。谢谢gugu.
回复 支持 1 反对 0

使用道具 举报

170

主题

1万

积分

1万

在线时间

博士生

纯青经方焰 继开铸精诚

Rank: 6Rank: 6

积分
10864
发表于 2023-3-27 15:44:41 | 显示全部楼层
  
  慢性心力衰竭属于虚劳范畴,难以效如桴鼓,
  合理运用经方[薯蓣丸]可获润物无声之功:

  [薯蓣丸]治疗心力衰竭的临床验证:
  用本方:薯蓣30份,当归、桂枝、神曲、生地、豆卷各10份,甘草28份,人参7份,川芎、白术、麦冬、杏仁各6份,柴胡、桔梗、茯苓各5份,阿胶7份,干姜3份,白蔹2份,防风6份,大枣100为膏。炼蜜为丸,每丸10g,每次1丸,日3次,黄酒或温水送服,两个月为1疗程。
  治疗心功能减退69例,男37例,女32例;年龄29-77岁。结果:63例心功能提高了Ⅰ级以上(91.3%),其中提高I级者34例(53.9%),提高Ⅱ级者21例(33.3%),提高Ⅲ级者8例(12.8%),无效6例(8.7%)。
  
回复 支持 反对

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

捐助本站|小黑屋|手机版|经方医学论坛 ( 苏ICP备05020114号 )|网站地图

GMT+8, 2024-3-5 15:28 , Processed in 0.329634 second(s), 33 queries .

Powered by Discuz! X3.4

© 2004-2024 hhjfsl.com.