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胸痹:不稳定型心绞痛案

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发表于 2022-4-4 22:42:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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​左**,女 ,70岁  17床   住院号20220117   3月18日因其他诊断入院,一周后发作不稳定性心绞痛,发作时心电图提示广泛心内膜下心肌缺血,即查心肌酶谱及4小时后心肌酶谱均正常;服用西药鲁南欣康,速效救心丸,倍他乐克以及阿司匹林抗血小板聚集、调脂等治疗,早晨仍有胸痛发作;每天上午6到7点发作,和活动与否无明显关系,发作开始觉心跳,心慌,然后胸部疼痛,范围超过手掌大小,难受,有压榨感,出冷汗,嗳气, 时间超过半小时,有时达小时左右,休息、提前服用鲁南欣康、倍他乐克及发作时含服救心丸,不能防止和缓解发作;平时无畏寒怕冷,无口苦口渴,饮食一般 ,大小便正常,苔薄白,脉稍弦;28日查房,患者同意接受接受中药治疗 ;
中医诊断:胸痹病;西医诊断:不稳定型心绞痛。
治疗选方:枳实瓜蒌薤白桂枝汤合桂枝茯苓丸加丹参、半夏,
处方:瓜蒌皮20克 瓜蒌子30 克 薤白9克 桂枝12 克 枳壳9克 厚朴9克 茯苓30克丹参30克 半夏12克 桃仁10克 丹皮10克
效果:次日03-29 查房: 胸痛发作程度明显减轻, 时间短,无冷汗,有点嗳气;
             03-30查房:精神好,未发作;下午带中药好转出院。嘱继续服用中药,疗效仍在随访观察中。
诊治体会:胸痹,是以胸膺部痞闷疼痛为主症,是以病位和病机命名,病位在胸、上焦,病机是阳微阴弦。不稳定型心绞痛属于胸痹,胸痹包含有不稳定型心绞痛。
不稳定型心绞痛,介于稳定型和急性心肌梗死之间的临床状态,是在冠脉硬化的基础上,出现冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、斑块糜烂、破损处形成血栓、冠脉痉挛、远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌供氧减少。如伴有心肌坏死物质标志物明显升高,则发生了非ST段抬高型心肌梗死。
由于收缩压、心率、血液粘稠度、内源性组织纤溶酶原激动剂的活性、血浆肾上腺素、血浆皮质激素水平的昼夜节律性变化一起,早晨6点到11点最易诱发斑块破裂和出血,由此产生了每天凌晨和上午高发的规律。(《实用内科学》15版 975页)上午激素水平升高,心脏功能活动随之当增强,而发作胸痛,是心肌供血供氧不足,与激素引发的心脏功能增强适应不良;功能增强属性是阳,增强适应不良即胸阳不足,为中医之上焦虚寒,不能温煦心脏,而出现胸痹胸痛。
临床表现特征:1、静息状态或夜间发生,超过20分钟以上;2、新近发生的心绞痛2个月内且程度较重;3、近期心绞痛发作逐渐加重。发作时候可以有出汗、皮肤苍白湿冷、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难、第三或第四心音,而原来的治疗措施效果差。
患者不稳定性心绞痛的临床表现典型,发作时心电图心肌缺血明显,发作时及发作后的心肌坏死标志物指标均正常;每于早6点后,阳气升发当达布胸中,温煦上焦,而此时发病,又有心跳心慌嗳气等症状,提示胸中阳气痹阻不畅,冲气上逆,“.....阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”选枳实瓜蒌薤白桂枝汤汤合桂枝茯苓丸通阳开胸,降冲化饮,活血通痹;一味丹参,功同四物,加丹参增强活血化瘀;增量茯苓,合桂枝宁心降冲;加半夏,含有瓜蒌薤白半夏汤之意,合枳壳厚朴和胃降逆;合方后,以通阳散结,化饮降冲,活血通痹止痛,短期疗效明显;结合不稳定心绞痛典型表现和《金匮要略》中关于胸痹病的论述,针对阳微阴弦所致缺血而淤、淤而缺血的中医病机, 以瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤,及桂枝茯苓丸三方合方,加丹参,通阳散结以纠气滞阳微,降冲化饮以除阴弦,活血养血以改善缺血,通则不痛,效果明显,常规服用西药不效,中药一剂知,两剂止,这也是中西医结合方法在基层临床实践的优势和体现吧。

入院前心电图:
发作时心电图:
发作缓解后心电图:

经典条文回顾:
         师曰:夫脉,当取太过与不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。
《金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治》第三条  胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。瓜蒌实一枚 捣,薤白 半升,白酒七升,上三味同煮,取两升,分温再服。
《金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治》第四条胸痹不得卧,胸痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚 捣,薤白 三两 半夏半升,白酒一斗,,上四味同煮,取三升,温服一升,日三服。
《金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治》第五条 胸痹,心中痞气,留气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。枳实四枚,薤白半升 桂枝一两 厚朴四两 瓜蒌实一枚。上五味,以水五升,先煮枳、厚朴,取二升,去滓,入诸药,再煮数沸,分温再服。
https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzUzMzgzODEyMw==&mid=2247483918&idx=1&sn=2ddcee5da3ae60308f80ee03ab249b43&chksm=fa9ca24acdeb2b5c128ea484f43563aa3253b511b9f1f4bec57e1661c9d9eafeac1423bc433b&token=340716991&lang=zh_CN#rd





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发表于 2022-4-5 07:03:09 来自手机发布 | 显示全部楼层
心胸取内关
虚者补其母,实者泻其子。
欲治心,先治肺,不使传变。
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