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[内科] 胸痹案一则

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发表于 2020-4-14 11:50:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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李建良,男,54岁,因“反复胸闷心悸11年,再发加重4天”入院,患者既往有“高血压病、脑梗塞、慢性胃炎”病史。辅助检查:偶发室性早搏,左心房扩大,右心室肥大,异常Q波(下壁、侧壁)。患者于2020-04-05入院,入院后予以单硝酸酸异山梨酯扩冠、美托洛尔控制心室率,辛伐他汀调血脂,阿司匹林控制血小板聚集,丹参川芎嗪静滴改善循环,复方丹参滴丸护心及艾司唑仑安眠等对症支持治疗,4-6生化检查BNP示9000pg/ML加呋塞米20毫克每日一次静滴。
  经西医对症治疗8天患者除心悸症状稍有改善外,胸闷心悸未见缓解,恰逢主管医生休假,遂由小段医生临时查房。
2020-04-12 患者面色青黄,印堂及两目发黑,唇紫暗
诉:胸闷心悸、喘息气促,动则自觉胸中气陷,夜间发作明显,发作时冷汗淋漓,自觉有濒死感,口稍干苦,稍喜饮,天明之时欲大便而无便,背部胀痛,畏寒明显,口中乏味,小便正常,食纳可。舌暗胖苔白腻浮黄,边有瘀斑。左脉极细极弱,右脉沉细弱结
腹诊:腹部抵力约2/5,无压痛及胸胁苦满。
予以苓桂术甘汤合薏仁附子散加人参丹参
桂枝20茯苓30苍术20炙甘草10薏苡仁30附子18人参10丹参30

4-13查房患者诉胸闷明显减轻,昨日夜寐可(近几日患者夜寐欠安,每日夜间有濒死感,患者自言:总算睡了个好觉)
4-14查房患者诉胸闷心悸明显减轻,口干苦已,已连续两日睡5小时,往日只能睡3小时。

以下是我在辨证处方时的思考,请各位老师指导
1、病人患者面色青黄提示可能有寒疼痛,唇色紫暗(舌边有瘀斑)提示提示血脉痹阻,印堂及两目发黑提示寒、疼痛、血淤
2、患者诉夜间胸闷濒死感明显为夜间为阴气所主,阴寒内盛阴乘阳位所致
冷汗淋漓、畏寒明显、脉沉细弱均为阳虚重症之象
天明之时阳气当振奋,而阳气不足,阳气不足失于固摄故欲便而无便
3、患者口干苦非少阳之象,我认为反而是元气欲脱虚阳浮越之象,临床上不能简单的把口干苦看做是少阳证,一定要结合整体。个人认为腹诊在少阳证的诊断上远较口苦有价值
4、背胀痛、心悸为表未解之象
当时想到条文
太阳病下之 脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

伤寒若吐。若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。

胸痹缓急者,薏苡附子散主之。

个人认为可能用本方取效的关键点在于:1、合理使用附子剂,如若小剂量6克使用附子可能杯水车薪
2、此时患者元气不足非人参不可,党参则无大补元气之功效
另外本案尚需守方服药,方能取得最佳效果。



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发表于 2020-4-14 13:20:29 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2020-4-14 13:23 编辑

  胆火内郁少阳病,起床口苦是特征。
  口苦且乏味+左脉极细弱,阴血亏虚之象。
  患者口苦,乃阴虚所致,阴虚导致的口苦全天都可能出现。


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发表于 2020-4-14 13:22:04 | 显示全部楼层
理法方药都有,思路清晰,感谢楼主。
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发表于 2020-4-18 23:27:39 来自手机发布 | 显示全部楼层
楼主辨证准确,用药精当,确属好案!抓住了湿、瘀、虚的主证!另说下本人的初浅认识,额、眼圈黑,还可提示内有水饮的可能;胸闷等证夜晚加重,还可提示内有淤血的可能;口苦、苔浮黄应为湿郁化热之象,此为标,此等证状,范中林老一般不予用药,湿去、虚足则热自消;脉细、涩等则提示血虚。我考虑会用桂枝茯苓丸合附子汤、当归芍药散去芍药加减,和楼主所用方的差别就是多了补血药。在此班门弄斧,请海涵
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发表于 2020-4-27 09:56:36 | 显示全部楼层
我用大黄附子细辛汤结合五苓散,治疗胸痹效果很好。
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 楼主| 发表于 2020-6-3 08:51:33 | 显示全部楼层

RE: 胸痹案一则

mgha 发表于 2020-4-18 23:27
楼主辨证准确,用药精当,确属好案!抓住了湿、瘀、虚的主证!另说下本人的初浅认识,额、眼圈黑,还可提示 ...

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