内经治病之小大不利治其标

夜雨寄北

《黄帝内经•标本病传论篇第六十五》

小大不利，治其标。
先小大不利而后生病者，治其本。
说明治疗疾病，如见大小便不利，当先治大小便不利。

一个高热病人，有大便不通，腹部按之胀或痛。要先解决大便的问题。

如扁桃体化脓的高热病人如有大便秘结，就必须通大便，便解才能热退。中药可以用大黄，西药可以用酚酞片。

如治一8岁小儿，扁桃体化脓发烧，喉咙痛，一会儿怕冷，一会儿又怕热，食欲不好，没有咳嗽流鼻涕症状。吃过退烧药，吃过清热解毒的鱼腥草等药。退烧药药劲一过，立刻又开始发烧，现在体温39.6。
问诊知大便两天未解。
予以小柴胡汤合新加升降散加减。
柴胡12g黄芩9g法半夏9g甘草6g僵蚕8g蝉蜕6g姜黄6g生大黄5g淡豆豉10g栀子10g连翘15g薄荷5g牛蒡子8克玄参6克金银花6克
一天一副，一日两次，水煎30分钟。
一剂便通热退。

治一9岁小男孩，扁桃体炎，喉咙痛，体温39.5℃，不怕冷，怕热，平素大便3天一次，大便时间长。此次3天未大便，按之腹部不适。用过退烧药和消炎药，热退又复热。因为孩子不吃中药，予以酚酞片2片，半小时后孩子解了很多大便。又继续用退热的对乙酰氨基酚，化食积的多酶片，和消炎药。服用3顿，热退而咽痛止，未再复烧。

关于小大不利治其标的问题,朱进忠老师写过一篇文章。
《小大不利治其标，小大利治其本》里面讲到
“余始读《素问·标本病传论》：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其奉，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其奉”句，言诸病之治均予治本。惟中满与大小便不利治其标。感到甚难理解。
其难理解者何?
一者《素问·阴阳应象大论》早就有言治病必求于本，何此处又言治其标?且夫明，张景岳《景岳全书·传忠录》亦云：“万事皆有本，而治病之法尤惟求本为首务。”此难理解者一也。
二者中医基本理论中阐述治则时明言急则治其标，缓则治其本，而本论何独有治标者，此难理解者二也。及至读到《景岳全书·传忠录》：“盖中满则上焦不通，大小不利则下焦不通，此不得不为治标以开通道路而为升降之所，由是则虽曰治标而实亦所以治本也。”
《伤寒论》：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”句，始知治标者，为促其升降之机也。
《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏取决于胆也。”李东垣云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”其言胆者乃言人体之气非升降不得安也。《素问·六微旨大论》云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出人，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”其小大不利，中满者，升降滞也。升降滞则气立孤危，故诸病之小大不利，中满者，先治其小大不利、中满，以复升降生化也。”

朱进忠老师还讲了病案
朱老师治患者高××，男，30岁。流行性乙型脑炎持续高热昏迷7天。医始以大剂清瘟败毒饮、安宫牛黄丸与西药配合治疗不效。余察其深度昏迷，肢厥脉微，舌苔黄燥。询其家属，云：大便已6日不行。按其腹亦胀满。思之：此体厥证也。如此危重之证，不治其升降之机则生化息矣，急宜通腑以促升降。予大承气汤一剂。次日，神清，欲食。后果愈。

那么这里有一个问题。什么时候要用这个原则呢。
有些病人3天不大便，一周不大便，但是病人没有什么不舒服，这个时候就不需要用小大不利治其标的方法。
朱老师这个病案，病人高热，舌苔黄燥，大便6日不行。
但按之腹胀满，所以必须要先解决大便问题。

伤寒论里。
少阴病之为病，脉微细，但欲寐也。
少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
这里的这个病人脉微细，但欲寐，其大便不通，病人是难受的，病人因为不大便而腹胀难忍，或者不大便，按之腹胀腹痛。就要急通其大便。

小便不利治其标的问题朱老师讲了一个医案，患者孙××，女，28岁。神经性呕吐9年。时或朝食暮吐，暮食朝吐，时或饮水或饭后即吐，时或数天饮食全废。为此只能靠输液、输血维持生命。为此遍用中、西药物均无效果。邀治于余。察其形销骨立，纳呆食减，畏寒肢厥，舌质淡黯，苔薄白，脉弦大紧。综合脉证，思之：脉弦大紧者，脾胃虚寒也。治宜健脾温中。处方：半夏10克，陈皮10克，人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克。服药10剂，寸效不见。因思《素问·标本病传论》云：“小大不利治其标。”乃问：素日大小便通泰否?答曰：因素日饮食甚少，几乎一昼夜不小便一次。因悟，曰：仲景之治阳虚证必问小便利与不利，不利者，必利小便。此证之不效，恐在于斯也。乃处温中健脾，利水化饮。处方：人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，附子10克，肉桂10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。汤药入口，非但不吐，且胃脘觉舒。3剂后，饮食后即时有不吐，且微有食欲。20剂后，呕吐全止，饮食增加，每日约吃250g左右。40剂后，饮食如常，体重增加20千克。
我们临床治疗任何疾病都必须问大小便。大小便不利的要解决其大小便问题。

梦回杏林

有痰食积滞的情况下，清热解毒只是“扬汤止沸”，豁痰通腑才能“釜底抽薪”。

黄煌教授业师叶秉仁先生用泻心汤治疗中风昏迷见舌苔黄厚大便粘臭的患者：

款冬紫苑

读您的文章，每次都细细品味，条理清晰，有理论，有实践！实用性强！本人深感惭愧，读书只停留表面，归纳总结的很少，欠缺太多了！感谢您的不吝赐教！一定努力学习！

溧阳龙哥

赞一个

溧阳龙哥

款冬紫苑 发表于 2017-6-20 14:11
读您的文章，每次都细细品味，条理清晰，有理论，有实践！实用性强！本人深感惭愧，读书只停留表面，归纳总 ...

同感

溧阳龙哥

收藏

溧阳龙哥

学习了

songtao

讲的很好，但是根本的东西，讲的不多，我补充一下
    《内经》与《伤寒论》可以说一脉相承。这里讲述了几乎大部分的病都是先治疗本，但是大小便不利，却是治疗标。这里要医者自己揣摩，无论标本，大小便与中满都是要先解决的，这里看似不可理解，其实很好理解的，为什么，大小便不利，代表着流行的气机不顺，如小便不利，水道不利，汤药入胃，同样会进入水道，津分，这里不利，汤药根本就不能很好的流行，如何治病呢，故而此时本自然不用说，即是是标，也 要先治疗，同样的大便中满都是如此，即使是标病，但是其限制了治病的汤药的气化运行，故而治疗其他病，不可能凑效，故而要先治疗，即使是标病，但是其掐住之治病的咽喉，气机流行不顺，故而治疗他病无法治疗。这也是为什么无论标本都是要先解决的。原因就在这里。
     打个比喻，国家现在陷入水深火热之中，比如清末，虽然在外有强敌入侵有亡国的危险，但是还是要先解决民生，老百姓不会管日本，德国等入侵，他们首先要管自己能不能吃饭的问题。让老百姓生活有序，才可以抵御外敌。改革也是同样如此，先解决民生的问题，才可以解决其他，不然没有饭吃，老百姓天天造反，什么都做不了。如大小便中满，饮食肯定出问题，小便不利，大量的汤药治疗他病，定会因小便不利成水肿。没法治疗。其他的便无从谈起。
        所谓下医治病，中医医人，上医医国，是一个道理。

coorus

治病当只论标，不论本，为何？

我们首先要承认，再牛的医生，也并不清楚身体到底在发生什么，“本”不在你所知的范围内，“本”属于臆测，不见得就是你以为的“本”，往往是错误归因，就算推理是对的，治疗时仍然是辨证治疗，而不是治疗病本。

你由于受寒而发烧了，治寒吗？非也，治你现在的病才对，是麻黄汤证就用麻黄汤，是大青龙汤证就用大青龙汤，是麻杏石甘汤证就用麻杏石甘汤，是大承气汤证就用大承气汤，有没有受寒后表现为大承气汤证的？当然有，那你治“本”干啥？一律治标。

或者说，既然“本”不可知，标也无所谓标了，标就是你真正要了解和治疗的本。

xiaozheng

coorus 发表于 2017-6-21 10:59
治病当只论标，不论本，为何？

我们首先要承认，再牛的医生，也并不清楚身体到底在发生什么，“本”不在你 ...

   赞，新颖。

rst39583

张西纯的镇摄汤不在此例