咳血高热下利神昏病例一则<2014-1-25>

丁卫

一老人咳血住院，住院前人挺好，只是咳血，住了几天，病越来越重，出现下利一天数次，高热不退几天，伴有严重呼吸困难，靠吸氧。现卧床了，神志不清。医院只是对症处理。同学担心误了大事，就强求出院了。就打电话给咱。

2014-1-25日电话开一诊方:柴胡50g黄芩30g姜半夏30g生姜7片大枣12枚西洋参20g甘草10g泽泻30g白术20g茯苓20g肉桂30g生石膏50g猪苓20g-----反馈一付处方后，下利几天现在消失了，其他改善不明显。




2014-1-26日电话开二诊方:&lt;针对高热&gt;柴胡80g黄芩30g姜半夏30g生姜50g大枣12枚白参20g甘草10g生石膏50g天花粉30g小米一把桂枝30g------一付服药后,电话反馈,烧已退,今天无下利。






2014-1-27日去另一城市面诊开方,刻诊见:烧已退，下利止，唯咳嗽有痰，体力有所恢复，喘有减轻，西诊肺气肿伴发感染，胸膜炎，肺结核，左下肺积液，高血压。氧疗继续，抗生素续用。
百家处理如下:针双上1上2&lt;留针48小时&gt;////处中药三付
柴胡30g黄芩15g姜半夏15g生姜7片大枣15枚党参20g甘草10g 芦根30g苡仁30g冬瓜子30g桃仁10g桔梗20g枳实20g白芍20g鸡子黄一枚鲜竹沥30ml-----三付&lt;吃完反馈,可下床活动,稍咳,略喘,余无不适&gt;


上方吃完后,百家建议又继以上方去千金苇茎汤，续用收尾&lt;即:柴胡30g黄芩15g姜半夏15g生姜7片大枣15枚党参20g甘草10g 桔梗20g枳实20g白芍20g鸡子黄一枚鲜竹沥30ml-----三付&gt;




2月7日晨电话反馈:正月初一可下楼行动,咳喘失,由于风吹受寒,当晚又高烧,服上方三诊柴胡剂一剂后,热退.现痊愈，无任何不适。生病期间有输抗生素，白蛋白等




2月10日电话反馈:余无不适,偶感饭后不消化,建议开小柴胡汤合平胃散加焦三仙几付,促胃肠功能的恢复。




注:此老人只是有少量咳血去体检,健步住院,住院后,病加重,靠吸氧躺着出院。接到同学的电话,讲其父病重,遂开一方,已见初效，情非得已，故面诊开方了。

gin19762002

應是誤治才又導致下利,此案讓我想起厥陰寒熱錯雜的麻黃升麻湯一證

張石頑醫案
        治一婦人。年二十餘，臘月中旬，患咳嗽，挨過半月，病熱少減。正月五日，復咳倍前，自汗體倦，咽喉乾痛。至元宵，忽微惡寒發熱，明日轉為腹痛自利。手足逆冷，咽痛異常。又三日則咳吐膿血。張診其脈，輕取微數，尋之則仍不數，寸口似動而軟，尺部略重則無，審其脈證，寒熱難分，頗似仲景厥陰篇中麻黃升麻湯證。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減，乃勉力支持歲事，過于勞役，傷其脾肺之氣，故復咳甚于前。至元宵夜忽增寒發熱，來日遂自利厥逆者，當是病中體虛，復感寒邪之故。熱邪既傷于內，寒邪復加于外，寒閉熱鬱，不得外散，勢必內奪而為自利，致邪傳少陰厥陰，而為咽喉不利，吐膿血也。雖傷寒大下後，與傷熱後自利不同，而寒熱錯雜則一，遂與麻黃升麻湯。一劑，肢體微汗，手足溫暖自利即止。明日診之，脈向和。嗣後與異功生脈散合服，數劑而安。

麻黃6克、升麻3克、當歸3克、知母3克、黃芩3克、玉竹3克、白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、生石膏3克、白朮1.5克、乾薑1.5克。

        寥笙註：本案為寒閉熱鬱，上熱下寒，陰陽錯綜證。《仿寒論》說：「傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者、為難治。麻黃升麻湯主之。」患者雖非傷寒誤下所致，而寒閉熱鬱，內奔而為自利，致邪傳厥陰，則可一例觀。張氏審證求因，至為精詳，對此陰陽錯綜，表裡混淆，寒熱難分之症，心靈眼亮，逕渭分明，仲景謂為難治之疾，亦能一劑即中，不愧一代名家。方用麻黃、石膏、甘草以疏表，發越鬱陽；桂枝、白芍以調和營衛；升麻性味辛寒，功能升陽，清熱解毒，天冬、知母、黃答以清上熱；白朮、乾薑、茯苓以補脾利水，溫下寒；玉竹性味甘平，以滋陰；當歸以養血，且以防發越之弊也。

gin19762002

陳遜齋治案
        李夢如子，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今複患寒熱病，歷十餘日不退，邀餘診。切脈未竟，已下利二次，頭痛、腹痛、骨節痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血。六脈浮、中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數，口渴需水，小便少，兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其理。連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯皆不愜意；複擬乾薑黃芩黃連湯，終覺未妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，複訊李父：病人曾出汗幾次？曰；始終無汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而致水瀉頻作，脈忽變陰。餘曰：得之矣。此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動，素有喉疾，是下虛上熱體質。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內陷，觸動喉病舊痰，故喉間白腐，膿血交並。脾弱濕重之體，複因大下而成水瀉，水走腸間，故小便不利，上焦熱盛，故口渴；表邪未退，故寒熱頭痛、骨節痛各證仍在；熱閉於內，故四肢厥冷；大下之後，氣血奔集於裡，故陽脈沉弱；水液趨於下部，故陰脈亦閉歇。本方有桂枝湯加麻黃所以解表發汗；有芩、術、乾薑化水利小便，所以止利；用當歸，助其行血通脈；用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以去膿血；用天冬以消痰膿。明日即可照服此方。李終疑有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。餘曰：脈沉弱肢冷是陽郁，非陽虛也，加參轉慮掣消炎解毒之肘，不如勿加，經方以不加減為貴也。後果愈。

gin19762002

張玉明醫案
        高某，男，38歲。患者素有脾虛便溏(慢性腸炎)，去年1 O月曾因潮熱盜汗，經拍片診斷為肺結核。今感冒十日。初發熱惡寒，頭痛無汗，後漸有胸悶，咳嗽，痰多色黃。目下：發熱惡寒，頭痛無汗，胸悶喘咳，痰稠黃，帶血絲，口渴不欲多飲，咽痛煩躁，腸鳴腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍紅，脈寸浮滑，關尺遲緩。證屬表裡同病，宜表裡同治，用麻黃升麻湯，外可解太陽寒邪，內可清陽明之熱，下可溫太陰之寒，又配有養肺陰之品，實為恰當，便處：
麻黃、桂枝、白朮、茯苓各8克，知母、黃芩、乾薑、天冬、葳蕤、白芍、炙草各6克，升麻、當歸各3克，生石膏20克，水煎服。1劑後，全身染染汗出，2劑後表證盡解，共服3劑後，諸證悉平，再以金水六君子湯善其後。   
  
按語：胸悶咳喘，痰黃帶血，咽痛口渴，肺有熱也；腹痛腸鳴，大便溏薄，脾有寒也；發熱惡寒，頭痛無汗，表有邪也。肺脾同病，上熱下寒，外兼表邪，故用麻黃升麻湯外解太陽寒邪，上清肺中之熱，下溫脾土之寒，表裡同治，寒熱並調，面面俱到，庶病可愈。