关于经方的讨论
　黄 煌 张薛光 苗志国

经方与中医现代化
　　张薛光（南京中医药大学2003级硕士研究生，以下简称张）：有人认为，中医要走向世界，必须去其糟粕，以现代科学整理和发展之，只停留在朴素的唯物论上不能走向世界。还有位中医界元老这样谈现代化，“就医学而言，不应只追求形式，不应以时间定位，应该用最少的支出，以最短的时间，达到最佳的效果，这才是世界人民对现代化医学的要求。”您是如何构想中医现代化之路的？
　　黄 煌（南京中医药大学教授、博士生导师，以下简称黄）：所谓中医现代化，最通俗的说法是中医全球化，即中医学能为人类的健康作出较大的贡献。但现在看来，现存中医学的所有内容都变成“世界语”，那时不可能的。比如中医学中传统文化的部分、民俗的部分，那就无法全球化。举个例子：中医的“忌口”，地方性特明显。南京人说公鸡鲤鱼是“发物”，但内地有的地区则认为这是大补之物，黄河大鲤鱼还是上等名菜呢！再有中国人怕受风寒，水要喝烫的，外出也捂得严严实实：但西方人呢，喝冰水，吃生菜，百无禁忌，也不见的得病。还有中国人说的“肾亏”“以脏补脏”的说法，以及吃珍奇动物认为大补的行为，西方人也难以理解。所以，民族性、地域性太强的那些民俗风情是不能全球化的，中医的这些内容也是不能现代化的。能现代化的应当是中医的诊疗技术，比如针灸，比如推拿，比如天然药物疗法。经方是中国人几千年来使用天然药物的经验配方，是实实在在的东西，其疗效是可以验证的，也是可以推广的，当前中医的现代化之路，应以经方的普及为先导。
　　张：有报道，在中药新药开发研制的各个环节尚存在着程度不等的低水平重复，缺乏创新、发展和提高。或与现有同类药相比，疗效无明显提高，优点不突出，特色不明显。临床、科研处方用药的随意性和低水平重复开发的无序状态不仅无助于中医药学理论和临床诊疗，而且对我国并不宽裕的卫生资源来说也是一种极大的浪费。而对历经自上千年临床锤炼而铸就的传统古方之“理法”及其证治规律与规范化工作反而不那么重视，不那么投入了。日本却十分重视对经方古方的投入来进行药理、药化、药效学及剂型改进等方面的研究，以临床医学－基础医学－药学相结合的方式研究中药处方作用机理，规范其临床适应病证，将其制剂按照国际标准组织生产、管理，并迅速推向市场，占领市场。比如开发小柴胡汤治疗慢性肝炎、艾滋病，预防癌症的临床研究就是一例。请问，经方如何更好的发挥其在中医药现代化、规范化中的作用。
　　黄：中医学是一门技术，技术是需要规范的。中医学已经流传了几千年，如果没有规范，那就不能重复其疗效，就无法发展到今天的规模。经方是经典配方，是经历代医家的临床实践而规范化了的中药配方。桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、小青龙汤、小柴胡汤、大柴胡汤……中国人已经用了不知多少年，也不知治愈了多少人。这是经得起重复的配方，也是中医现代化的基础，中医规范化的最佳素材。现在，需要研究在现代的经方应用规范，使古代的经验配方在现代焕发出更绚丽的光彩。但是非常遗憾的是，经方的研究没有得到应有的重视。正如你说到的，我国这么多年来的中药新药开发，往往是低水平的重复，凑几味草药，查一段药理，实验室数据一大堆，像模像样，但就是在市场上风光不了几天，这种研究导致我国有限的科研资金和卫生资源的大量浪费，这实在不是聪明之举！日本人是明白的，他们知道这些经方，是中国人几千年用自己的身体尝试出来的好配方，无需支付高昂专利费用，开发经方，无疑是最佳的捷径！所以，他们开发了许多经方用于治疗现代疾病，你说的小柴胡汤是一例，据我所知，现在已经有147张方剂进入医疗保险，为日本汉方医学的发展提供了非常重要的条件。其实，早在上个世纪的二十年代，国学大师就预感到日本人研究经方的思路正确，他在给陆渊雷先生所著的《伤寒今释》一书的序言中就说过，“令仲景而在，其必曰：吾道东矣”。如今的形势，是真给章太炎先生道中了！
　　对于如何更好地发挥经方在中医药现代化、规范化中的作用这个问题？先要说一下经方有哪些作用？或者说有哪些现代价值？再说如何发挥好这些作用和最大限度地实现其现代价值？
我认为，经方至少有三大现代价值：
　　一是临床实用价值。经方本来是治病的有效验方，这本来是毋庸赘言的，但是，现在许多医生不会用，他们认为这些古代的配方不能治疗今天的疾病。初一听似乎蛮有道理，但细细一想，不对！为什么呢？第一，人类的疾病古今变迁不是很大，有许多疾病古代有，现代也有，比如感冒，比如结核病，比如糖尿病。第二，古今人类的疾病反应方式没有变，比如寒则无汗、尿清长，热则汗出、口渴、尿短黄；古人服大黄腹泻，今人服大黄也腹泻。经方对“人”而治，疾病虽有不同，而“人”则一。所以，近代以来有关经方治疗现代疾病的报道连篇累牍，例子不胜枚举。你也看到过，我用小柴胡汤治疗慢性粒细胞性白血病，用小建中汤治疗骨髓纤维化，用泻心汤加安宫牛黄丸治疗颅内出血后失忆症，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症等，效果都很显著。说明古方可以治今病。而且，经方非常经济实惠，像半夏厚朴汤、五苓散等，不值几个钱。所以说，经方这个临床实用价值太大了！对于并不富裕的中国人来说，尤其实用。
　　二是教学示范价值。经方是历来中医入门的捷径。经方组成简单，但非常严谨，一般不可乱加乱减，否则效果就出不来；甚至其中药量的比例，也不能乱。有个比喻，学经方就像学棋读棋谱，学书临颜柳，作诗先吟唐诗一样，是规范，是基础。学中医而不学经方者，必难成大医。人们都说，中医活，其实，经方很死，“有是证用是方”，一对一，这就是经方的规矩，但中医幸亏这个规矩，才能灵活，才能成方圆。经方就具有这个教学示范价值，非常重要，千万不能等闲视之！现在国家中医药管理局在搞中医标准化战略，方向正确，但必须首先将经方的临床应用标准和质量控制标准给搞出来才是；中医人才的培养，也必须将经方应用能力的培养和提高，作为基本功狠抓不放才是。
　　三是商业经济价值。经方是中华民族的临床经验结晶，可就是没有专利，是世界人人可共享的。不过，在如何应用好经方治疗现代疾病方面，我国还可以形成自己的专利和技术壁垒。就是针对国内市场，其经济效益也是非常可观的。中国人多，市场太大，只要有一个好品种，就能日进斗金。人家那“三九胃泰”，那“排毒养颜胶囊”，那“板蓝根冲剂”，无不掘了一大桶金，那还不是经方呢！民间验方尚且如此，那开发出经方来，经济效益可想而知了。日本津村制药公司靠一个“小柴胡汤颗粒”，就够日常运作开支；四川一家制药公司的“一清胶囊”，就是经方三黄泻心汤，已经搞得轰轰烈烈。可见经方的商业价值所在。
以上的价值如何发挥呢？看来首先是提高对经方的认识，对中医的正确认识。不要说到中医，就想到是阴阳五行，是气功导引，是补肾，是吃西洋参，是吃什么补什么。中医的精华在经方。同时，也不要一讲中医现代化，就是用西医的标准来衡量中医，你西医有基础理论，我中医也有基础理论；你西医讲器官，我中医讲脏腑；你西医重消炎，我中医有清热；你西医讲免疫力低下，我中医讲气虚脾虚；你有病理，我有病机；你有客观基础，我一定也能找到实质……，中医自有自己的立足点，何必与现代医学东施效颦式地争高下呢？学好经方吧，那才是中医的真本事，也是发展中医的基本功。
　　中医学现在正处在计划经济与市场经济转化的历史阶段，发展中医，既要看市场，但政府也不能不管。目前我国关于中医经方研究的人才十分匮乏，擅长经方的临床大家已经不多，《伤寒论》、《金匮要略》的高级教学研究人才十分稀缺，中青年中医对经方的认识十分肤浅，有关经方的科学研究经费不足，问题不少。政府要下大力气扶持，有实力的制药集团也可参与，产、学、研、管结合，就能出现振兴经方的良好局面。
　　推广、普及经方的当务之急，是需要组织全国的力量制定一批中医配方的应用规范和质量控制标准，就像当年宋朝搞的《局方》一样。现在的《中华人民共和国药典》是讲中成药，而不是现在中医临床上普遍使用的汤剂；现在的中医教科书《方剂学》则以教学为主要功能，内容显得陈旧粗糙，与现代临床距离较大。我担心的是现在国内应用经方的高手不多，经方应用的经验将失传。

如何扩大经方的应用范围
　　张：“方证相应”也是日本汉方医师指导临床用药的思路，他们习惯根据《伤寒论》、《金匮要略》的条文和先辈的口诀来应用经方。例如，根据“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于明为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之”这段条文中的“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”，运用甘草泻心汤治疗“梦游症”；根据“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”中的“一身尽重，不可转侧者”，运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑血管疾病；根据“妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之”中的“手掌烦热，唇口干燥” 运用温经汤治疗掌指角化症等等，而国内应用经方则受“理法方药”的束缚，相对而言不太灵活，请您谈谈如何合理有效的扩大经方的应用。
　　黄：应用经典的原文来解释治病的依据，是中医的传统做法，但实际上这些医家应用经方的指征并不局限在经典条文，临床应用的许多关键的内容可能没有公开或无法说清楚。比如说，柴胡加龙骨牡蛎汤的“一身尽重，不可转侧”，是很多疾病常见的症状，没有多少特异性。关节疼痛、活动受限的关节炎患者，精神抑郁。状如木僵的神经症患者，全身赘肉，身困无力的肥胖症患者，不都表现为“一身尽重，不可转侧”吗？日本医家用本方治疗脑血管疾病，其特异性指征是什么，不知原文说出来没有？经方的应用，对于广大青年中医来说，最需要的就是那些简明易懂的特异性指征。我们都有这样的体会，翻开许多中医书籍，那些模棱两可、笼统模糊的东西太多了！而让人一看就明白，一用就有效的应用指征，实在是太少了！我认为，这就是当今中医发展滞后的症结所在。当然，也不能怪那些医家，知识产权也需要保护么！但希望不要去蒙初学者，把中医搞得高深莫测，浪费人家的热情和精力。
　　中医好理。应用经方好谈病机，常常是病因病机一大套，然后才讲治法方药，绕了半天方切到正题。很多还离题甚远，根本不着边际。特别是以不中不西的思路来看经方，那就难了，根本无法解释。有人惊呼：白虎汤没有一味药可以抗菌、抗病毒，哪能用于高热啊？麻黄附子细辛汤的药物根本不能营养心肌，哪能用于治疗心律不齐啊？所以，经方不用，用了也没有效。你说，用桂枝汤去治疗感冒发烧，行吗？我还听说有的中医对学生说，现在已经没有真正的桂枝汤证、麻黄汤证，《伤寒论》早过时了！听者为之愕然。
　　严格地说，经方的应用范围，原来是固定的，是不容许随便扩大的。有的很窄，是治疗一个症状，或者一个病，但也有的很宽，是治疗某种症候群的，甚至调理某种体质状态。这个应用范围，就是方证。方证相应，是经方医学的基本原则。但由于方证与现代医学的疾病不是完全对应的，有的时候，现代的许多疾病都可出现某个方证，这个时候，让人们感到经方的应用范围扩大了。经方原来是可以治这个现代的病，也能治那个现代的病。比如，我用五苓散治疗青光眼，治疗酒精肝，治疗乙型肝炎后肝硬化，治疗外国留学生来中国后的水土不服、腹泻，治疗肿瘤化疗后的乏力、腹泻，治疗垂体肿瘤等，范围很广，其实，我就抓住目眩、动剂、自汗、小便不利、大便不成形、舌胖等五苓散方证。俗话说，不成规矩，何成方圆。经方的活用变化，正是在于其方证相应的规矩。

经方的重投与轻取
　　张：岳美中先生提出“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，请结合您的临床经验谈谈经方治疗急性病、慢性病的特点。
　　黄：急性病用药品种不宜多，但量要重。比如退热，柴胡可达30克以上，攻下大黄可用20克，上海焦东海教授竟用200克以上。清代温病学家余师愚治疗瘟疫，石膏达数斤。用药量大，但中病即止。但是，对于慢性病的治疗，用药量不宜大，宜小量常服。比如我治疗慢性肝炎，量很小，小柴胡汤每味仅数克。此外，守方很重要。守方的含义，指处方结构不必大变，有时服用数月不更。江苏孟河名医费伯雄以治虚劳名世，其治病，常常是一方常服数月或数年，病人中更有“终身宝之”者。这就是善于守方的高手。我有个糖尿病患者，90年代初来诊时，血糖居高不下，两腿浮肿，血压高，后坚持服黄芪桂枝五物汤加味十多年不间断，现身体状况很好，没有出现糖尿病的并发症。现在许多青年中医，朝凉暮热，昨补今攻，枪法乱来一通，最后根本无法总结经验。出现这种情况的原因，关键是对患者的体质和所患疾病的转归不清楚，是理论修养不够，也是临床经验储备不足。除以上原因外，可能还陷入了一种误区，总以为中医辨证论治就是要不停地加和减，其实，这种想法容易使辨证论治趋于庸俗化。辨证论治应该是抓主要矛盾，抓基本病机，而不是根据一些症状来加减的对症治疗。
　　有人以为经方只能用于重病大症，而现代的慢性病则适宜用时方。这是一种模糊认识。经方中既有峻剂，也有缓方，其峻急如闪电雷暴，其和缓似和风细雨。白虎汤、大承气汤、大陷胸汤、大柴胡汤、三物白散、十枣汤、麻黄附子细辛汤、真武汤等是峻剂，而甘麦大枣汤、桂枝汤、炙甘草汤、柴胡桂枝汤、黄芪建中汤、麦门冬汤等就是缓方。我曾用白虎汤治愈血小板减少导致的暴崩，用大柴胡汤治疗过胆道感染引起的黄疸、高热、腹痛，用真武汤救治过低蛋白血症的腹水。其用药猛，用量大，取效也快。我也经常用炙甘草汤治疗食道癌、胃癌晚期恶液质，用酸枣仁汤、温胆汤治疗更年期综合征的失眠烦躁，用黄芪桂枝五物汤、五苓散治疗肿瘤化疗后的贫血。这些处方常常服用数月数年而不更，这就需要对患者的体质和病情有充分的把握，才能坚守原方。
　　在经方中，没有一成不变的轻方或重方。有的时候，同样的方药，由于剂量的不同，也可演变成不同的快慢节奏。比如，小柴胡汤治疗急症发热，柴胡达30克，黄芩20克，一服大汗而热退。但用于慢性肝炎，则柴胡仅6克，黄芩6克，半夏6克，甘草3克，嘱患者常服数月甚至数年。半夏厚朴汤是神经症的调理方，非常温和。通常半夏、厚朴在10克左右，但对那些痰病重症，则常常量至20克以上，厚朴也达20克。此时，痰气交阻，非燥烈不可。五苓散也是平和方，但用于肝硬化腹水时，白术要达80克，气势也够大的。类似的经验很多，总的来说，这些经方或重投或轻取，都是根据病情而定，方证相应是基本原则。

提倡经方但不排斥时方
　　苗志国（南京中医药大学2002级硕士研究生，以下简称苗）：经方与时方并非完全割裂，虽然以不同的理论作指导，但只要用得好，临床都有疗效，那么，两者如何结合呢？您所说的“药证”是否是它们的结合点？另外，对“四气五味”“升降浮沉”等学说应当如何看待？
　　黄：是的，我们提倡经方，但并不排斥时方。严格的来说，对中医配方优劣的判定，不能以古今为标准，也不能以能否解释为标准，只能以有无疗效作标准。而能否取得疗效的前提，应该是方证相应，方证是两者的结合点。因为无论经方、时方，只要是中医配方，应该都有方证，只是文献记载中，经方的方证比较明确，而时方的方证往往隐藏与病机方义之中，难以把握而已。要破译时方的方证，从药证入手，是个好办法。这就是前人所说的以药测证，但其药证主要依据《伤寒论》《金匮要略》中的记载和后世的经验。比如补阳还五汤，虽是清代的配方，但其中所用的药物，大多是张仲景的常用药，所以，根据仲景药证，自然可以将黄芪证作为补阳还五汤证的主要指征。还有玉屏风散，也是后世方，但用同样的方法，可以破译玉屏风散、四君子汤的方证。破译时方方证的方法，还可以从《千金》《外台》等唐方入手，研究古代的药证，这适合于仲景没有使用或所用不多的药物，比如石斛、牛膝等。我通过唐方中应用石斛的经验，发现石斛主要是用于脚弱无力而口干的病症，现在我用于治疗糖尿病引起的下肢周围血管病变，效果不错。但有些时方中药物的药证，很模糊，比如厚朴花、橹豆衣、桑叶、菊花、白花蛇舌草、夜交藤、合欢皮等。
　　至于四气五味、升降浮沉等学说，是金元以来解释药性功效的一种工具，是一些临床经验的总结和概括，对于遣方用药有帮助。但是不能拘泥。因为有很多药性和功效是无法用以上的学说去解释的。对此，清代的徐灵胎先生就有精辟的论述，他说“凡药性有专长，此在可解和不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之”。

　　苗：经过两千年的发展，药物品种已经极大的丰富，常用的基本药物如牛膝、红花等也大量出现，能否按照经方的思路方法，创制新的“经方”？或者从时方中精练出新的“经方”？张锡纯的方是否也有经方的思路？
黄：创造新的经方，完全有必要。但是，创造的途径只能是经过实践，而不是凭空的推理。我不大喜欢看明人的方书，就是讲那些阴阳水火的理论太多，太空，把一些经方的方义给扭曲了。比如六味地黄丸，本来是钱仲阳根据张仲景的用药思路，去附子肉桂来治疗小儿解颅病的，那可能就是脑积水之类的疾病，六味地黄丸是用来利水的，但在明清一些医家的脑子中，这张方变成了养阴的基本方，继而成为补肾的头号方，或者说的更明白一些，那成为中国人“肾虚恐慌综合征”的安慰剂。
　　我喜欢王清任的方，有经方的骨架，有经方的精神，如血府逐瘀汤就是四逆散的加味方，补阳还五汤是黄芪桂枝五物汤的变方；我也喜欢一些常用方，比如逍遥散，就是当归芍药散的变方，用于女性月经不调而浮肿者有效。防风通圣丸，麻黄、大黄、当归、川芎、荆芥、防风、黄芩、山栀、白术等结伴而行，药味虽多，但有指征可寻，我用于治疗肥胖痤疮履效。所以说，后世许多方，都是在经方的基础上发展而来的新经方。你提到在时方中提炼精简出新的经方的思路很好，确实，许多时方组成过于复杂，需要精简。如何精简？比较难，不是仅靠理论上的推理可以完成，还是需要临床观察总结，而且需要更多中医的参与。
　　张锡纯先生的处方很有劲，很多名医喜欢用他的方。他的方好，首先好在他对单味药药证把握得好。他在使用芍药、山萸肉、龙骨、牡蛎、山药、石膏、三七、代赭石、丹参等方面，确有独到经验，读者看他的书，能用得上，因为药证明确。再就是，《医学衷中参西录》中的处方大多是他的经验方，临床效果确实可靠。这些方，都有经方的精神。可以说，张锡纯先生在创制新的经方方面，作出了了不起的探索。