也说许叔微论“桂枝汤”中的“芍”和“桂”

汤一笑

也说许叔微论“桂枝汤”中的“芍”和“桂”


      这个问题还是从任应秋先生《中医各家学说讲稿》说起，任氏论许叔微，说许叔微“强调桂枝汤不能用赤芍，只能用白芍”；“强调‘桂’只能用‘桂枝’，不能用‘肉桂’”。 任氏所论是有所疏忽的，因影响大，很不好，阅读者也常有因背景知识的缺乏而误解的地方，所以有指正说明的必要。

      先声明，本文主要讨论许叔微所论桂枝汤用什么“芍”的问题和当时“桂枝”具体是什么的问题，即只追究史实真相。至于实际临床用哪种好的问题与本文无关，本文不想成为口水战的“导火索”。

      先说许叔微论桂枝汤用芍药，其实许叔微关于芍药的观点前后有相反的两种，相互矛盾。但是应该以《伤寒九十论》所说用“赤芍药”为准，因为这是他70岁时候的收官之作。我估计任氏是没有看过《伤寒九十论》的，因为此书首段就是说桂枝汤用赤芍，看过的人不会忘记。如果任氏真看过还这么说，那治学就很有问题了，篡改古人观点，搀杂私货。以下是许叔微论桂枝汤用芍药的有关资料：


      许叔微（1149年 70岁） 《伤寒九十论》 .辩桂枝汤用芍药证（一）：
      “马亨道。庚戌春病。发热。头疼。鼻鸣。恶心。自汗。恶风。宛然桂枝证也。时贼马破仪真三日矣。市无芍药。自指圃园。采芍药以利剂。一医曰。此赤芍药耳。安可用也。予曰。此正当用。再啜而微汗解。
      论曰。仲景桂枝加减法。十有九证。但云芍药。《圣惠方》皆称赤芍药。《孙尚药方》皆曰白芍药。《圣惠方》。太宗朝翰林王怀隐编集。孙兆为国朝医师。不应如此背戾。然赤者利。白者补。予尝以此难名医。皆愕然失措。谨案。神农本草。称。芍药主邪气腹痛。利小便。通顺血脉。利膀胱大小肠。时行寒热。则全是赤芍药也。又桂枝第九证云。微寒者去赤芍药。盖惧芍药之寒也。惟芍药甘草汤一证云。白芍药。谓其两胫拘急血寒也。故用白芍药以补。非此时也。《素问》云。涩者阳气有余也。阳气有余。为身热无汗。阴气有余。为多汗身寒。伤寒、脉涩、身热无汗。盖邪中阴气。故阳有余。非麻黄不能发散。中风、脉滑、多汗、身寒。盖邪中阳。故阴有余。非赤芍药不能刮其阴邪。然则桂枝用芍药赤者明矣。当参《百证歌》。”

      《伤寒九十论 .太阳桂枝证（三十）》：“……是以汗出而表虚。故仲景用桂枝以发汗。芍药以利（一说为“和”）其血。……”

      许叔微大约中进士（1132年 53岁）后不久，《伤寒发微论》就书成出版。对于桂枝汤用“芍”的观点相反。

      《伤寒发微论 卷上.论桂枝汤用赤白芍药不同》：“仲景桂枝汤加减法。凡十有九证。但云芍药。圣惠方皆用赤芍药。孙尚方皆用白芍药。圣惠乃太宗朝命王怀德等编集。孙兆为累朝医师。不应如此背戾，然赤白补泻。极有利害。常见仲景桂枝第四十七证云。病发热。汗出。此为荣弱卫强。故使汗出。欲救邪风。宜桂枝汤。盖风伤卫而邪乘之。则卫强。荣虽不受邪终非适平也。故卫强则荣弱。仲景以桂枝发其邪。以芍药助其弱。故知用白芍药也。荣既弱而不受病。乃以赤芍药泻之。决非仲景意。至于小建中。为尺迟血弱而设也。举此皆用白芍药。而仲景亦止称芍药。可以类推矣。”

      《伤寒发微论 卷上.论桂枝麻黄青龙用药三证》：“……（桂枝汤）是以自汗而表虚。故仲景用桂枝以发其邪。用芍药以助其血……”。

      许叔微对桂枝汤用“芍”观点的摇摆变化，正是方剂用芍药在宋代由尚赤芍演变到尚白芍之过渡时期的混乱反映。不过许氏最终还是倾向于尚“古”尚赤。其中原因或是许氏最终还是决定遵从《圣惠方》，毕竟这是国朝官修定本（北宋末年所修《圣济总录》未能在南宋刊行）。

      如果继续深究许叔微所说的“赤芍药”具体相当于今天的哪种芍药，那就不好说了。因为我们不知道许叔微判断赤、白芍药的标准是什么。圃园中的栽培观赏芍药花多鲜艳，如根据此论，则近于今天的“白芍”（花红、栽培  宋代药用芍药，栽培品可能已占主流）。但许叔微所说“时贼马破仪真（今仪征市）三日矣”，推测是1130年（庚戌年）的春天三月十五日左右，当时兀朮南攻后带着劫掠的物资船运北退，到达镇江，受到韩世忠的阻击，为接应兀朮的北退，金将孛菫太一大约是这个时候率军进抵长江北岸，攻占了仪真（韩世忠与兀朮在镇江附近的交战史实尚有争议）。芍药是五月花开，当时应该没开花的。恐怕不是根据花色分赤白。如果根据根色、根形分赤白，则似乎近于今“赤芍”。总之，还是无法断定许叔微所说的“赤芍药”具体相当于今天的哪种芍药。我们能肯定的只是，他晚年是说桂枝汤应该用“赤芍药”，不是“白芍药”。

      任应秋先生是知道宋代以前桂枝汤有用肉桂的，但他论桂枝，大概也不清楚宋代的“桂枝”具体是什么东西（从他所论，估计他以为就是今桂枝）。许叔微确实是强调桂枝汤应该用“桂枝”，而不应用“肉桂”。一般人多想当然的以为许叔微所说的“桂枝”就是今桂枝，其实不是那么回事。

      唐宋时代的“桂枝”具体是指什么，最好还是先研究一下唐宋的官修《本草》的定义。宋《证类本草 卷第十二 牡桂》：“……大、小枝皮俱名牡桂。然大枝皮肉理粗虚如木，肉少味薄，不及小枝皮肉多，半卷。中必皱起，味辛美。一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。……臣禹锡等谨按蜀本图经云∶……。其嫩枝皮半卷，多紫肉中皱起，肌理虚软，谓之桂枝，又名肉桂。削去上皮，名曰桂心。药中以此为善，其浓皮者名曰木桂。……”

      南宋许叔微成书于公元１１３２年的《伤寒九十论.桂枝证（三十一）》的医案正好反应了当时药用“桂枝”相关的历史状况：

　　“里间张太医家一妇。病伤寒。发热。恶风。自汗。脉浮而弱。予曰。当服桂枝。彼云家有自合者。予令三啜之。而病不除。予询其药中用肉桂耳。予曰。肉桂与桂枝不同。予自治以桂枝汤。一啜而解。论曰。仲景论用桂枝者。盖取桂枝轻薄者耳。非肉桂之肉浓也。盖肉桂浓实。治五脏用之。取其镇重。桂枝清轻。治伤寒用之。取其发散。今人一例。是以无功。”许叔微说“桂枝轻薄者”。应是薄枝皮，对应“肉桂之肉浓（厚）”。这个可以参考唐宋本草所论。

      许叔微开方是“桂枝汤”，而病家（注意是张太医家）用的是“肉桂”，为什么？这种情况在今天是不可能发生的，之所以当时会发生这种事情，正说明当时的病家及医家还基本认为两者是同一种东西，南宋以前用药的传统习惯还在，不是很讲究的医家还没有象后世那样区分它们两者。这段医案至少说明了两点：一是当时的桂枝和肉桂基本就是稍有区别的一类东西，常人，甚至医家还多认为它们是没有什么区别的。二是说明桂类药药用部位在两宋开始逐渐分化，但南宋１１３２年时这种分化还未被普遍接受，即还没有完全定型。《伤寒九十论》属于医案名著，此则医案无疑更促进了桂类药药用部位的分化。

      这则医案的效与不效，许叔微认为是“桂”皮的部位不对的原因，如果是单方，这较有说服力，但从逻辑角度看，前后的变量较多，并非唯一，所以取效是否真因为易厚桂为薄桂还难以确定，只能是许氏个人观点。

      许叔微在《伤寒发微论．论桂枝肉桂》中也论述了肉桂、桂枝皮功用不同的观点：“仲景桂枝汤.用桂枝者.盖取桂之枝梢细薄者尔.非若肉桂之肉浓也.盖肉桂浓实.治五脏用之者.取其镇重也.桂枝轻扬.治伤寒用之.取其发散也.今人例用之，是以见功寡。”“今人例用之”一句，足见当时医家还是普遍混用的。肉桂与桂枝皮的效用分化，许氏在历史上应该起到了相当大的推动作用。

      另外，正因为宋代时，肉桂与桂枝都是“皮”，所以许叔微（1143年 64岁）在《普济本事方 治药制度例 》中只有一种交代“桂∶去粗皮，取心用，不见火。”在《普济本事方》卷八中，桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤中的“桂枝”都同样简略注明“去皮，不见火”。

      自古桂类药应该就是干皮、枝皮、厚皮、薄皮混用的，而许叔微此时强调桂枝与肉桂的区别是有其时代背景的。尽管在陶弘景的时代，中药材就已经存在部位不同功效不同的理念，如麻黄发汗，而麻黄根、节止汗；大枣的生、干、皮、肉、仁效各不同等。但当时还并不成什么气候。这种观念真正成为一种药理风尚主要应该还是发生在唐宋时代，如约唐代前后的《雷公炮炙论》出现了当归头止血，尾破血之说。五代《日华子本草》就比较强调同种药材，部位不同则效用不同的理念。如李子温、李根凉、李叶平；干地黄日干者平、火干者温等。这种风尚或许正是导致“桂”用药部位产生分化的根源。宋医臣王怀隐等修《圣惠方》时，是否因此改《伤寒论》中的一些“桂”为“桂枝”则难以确知。北宋末《宋徽宗圣济经》药理篇中对法象药理的推崇应该更强化了这种分部异效的理念。南宋许叔微强调“桂枝”、“肉桂”的异用正是在这种时代风尚背景下发生的。至于为什么在这个历史时期会流行这种风尚，我目前还搞不清楚，怀疑或与外来医学的影响有关。

      今天所用的“桂枝”，大概主要是历史上“桂枝”越用越薄，最后细成小枝条了。这种枝条东西大概清代之前叫“柳桂”或“桂枝尖”，还不叫“桂枝”。

      唐宋时代的“桂枝”（枝皮）接近今之“肉桂”。因为今天的桂类药物基本多是人工商业种植的，一般所谓肉桂或肉桂粉，供给粗枝皮之类就不错了（当然不怕贵，指明要几十年树龄的上等厚桂还是有的），药农还指望桂树产叶子炼油以及嫩枝加工商品，谁舍得轻易去割那干皮，树木非死即伤的，虽然现在有新技术，取树干皮后用药水涂使之重生，但也是伤树木和残忍的事情。因此唐宋时的“桂枝”与今肉桂或桂枝相较，还是更接近今肉桂。因为没有木芯，至少同样重量的药材，实质的量更合古方些。

      从1953年版到2010年版的《中国药典》，肉桂（或桂皮）只规定是桂树的树皮或枝干皮，只要检测标志物质单位含量合格就行，并没规定只是树干皮。

      另外，古代（宋——清间）的肉桂需要二、三十年以上的树干皮才入药。如今那些五、六年树龄的所谓干皮肉桂在过去根本就不能当肉桂入药的。

      在药材“桂枝”、“芍药”的应用演变史上，许叔微算是一个有重要影响的人物。以前发《桂枝》、《芍药》考证文的时候，先后有网友就许叔微相关所论提出问题讨论，有所启发但未详究。现在就认真考究一下，澄清一些疑问。以作为有关《桂枝》、《芍药》考证的补充。

   参考：
      赵兰才《北宋神医许叔微传记》
      本人《桂枝》、《芍药》考证系列文。

凤凰台主人

汤先生考证甚佳。

芍药一物，古今认识可能不一。赤白之说，亦颇混沌。有言花色赤白者，有言根色赤白者，有言草芍药、木芍药之分者。唐以前，芍药不分赤白，故陶弘景云：“今出白山、蒋山、茅山最好，白而长尺许。余处亦有而多赤，赤者小利。”即正品芍药色白，而以色赤者为次，非芍药有两种也。后来栽培品种渐多，大概变异也多起来，则后世所论“赤芍”，其功同古代“芍药”，以利血为长。因此，伤寒方用芍药，非今日之白芍，亦非今日之赤芍，应该是原生品种的芍药。芍药甘草汤用“白芍药”，这很特别，大概是强调白色质佳，并无它意。观其性味，与“芍药”并无不同。

肉桂与桂枝，亦似芍药之与赤芍。古不分为两种，而统称“桂”也。又言“桂枝”者，是强调用药部位，以谋其效。如“甘草稍”实为甘草，取其“稍”是用药的细化。又如“川芎”，古无此名，统称“芎藭”，因以川产为好，故特加“川”字。今天我们处方，还习惯写特殊产地、特殊形态，如“淮山药”、“甘杞子”之类，都不是正规的本草名，只是强调品质要求的习惯而已，实际上已经做不到了。事实上，取不到地道药材，我们只好用统货。这个原则是不错的，只是不够理想罢了。

王桂枝

学习了，汤老师的学问功底令人敬佩。看来。许叔微对此问题前后有不同说法，任老之说只是有所片面而已，不能说全无道理。汤老师以许叔微晚年著述为依据，还是很有说服力的。看来，大家说法不可全信，还是以读原著为好。谢谢汤老师。

汤一笑

大千世界:学习。这么说，现在开方，用桂枝时，得多用些了，2倍？ (2013-10-24 13:24) 

有某研究表明相同质量的肉桂与今桂枝煎出液，其主要“有效成分”相差无几。

至于煎出液是否真的相差无几，以及在方剂中煎出液是否也真相差无几，我等不敢妄断，存此一说，供参考。

邃蓝

学习了，各位认真值得后学向往

真露子

桂，分桂枝，肉桂，桂心。在作用上区分还是很明显的，我临床得出的总结，说多了无用，中医很多时候哦是用出来的。那些死钻伤寒本药的多半是傻子，还有一半是疯了的，迷失了方向。中医林博大，伤寒论一脉位置虽高，作用影响虽大，也只不过是冰山一角，学习伤寒应该以更大更开阔的眼光和胸怀去对待。

汤一笑

真露子:桂，分桂枝，肉桂，桂心。在作用上区分还是很明显的，我临床得出的总结，说多了无用，中医很多时候哦是用出来的。那些死钻伤寒本药的多半是傻子，还有一半是疯了的，迷失了方向。中医林 .. (2013-10-25 09:19) 

就你临床多，就你牛，唐宋及之前的医家都是疯子或傻子。你的眼光和胸怀也真够阔大了。

汤一笑

主贴补充：


      自古桂类药应该就是干皮、枝皮、厚皮、薄皮混用的，而许叔微此时强调桂枝与肉桂的区别是有其时代背景的。尽管在陶弘景的时代，中药材就已经存在部位不同功效不同的理念，如麻黄发汗，而麻黄根、节止汗；大枣的生、干、皮、肉效不同等。但当时还并不成什么气候。这种观念真正成为一种药理风尚主要应该还是发生在唐宋时代，如约唐代前后的《雷公炮炙论》出现了当归头止血，尾破血之说。五代《日华子本草》就比较强调同种药材，部位不同则效用不同的理念。如李子温、李根凉、李叶平等。这种风尚或许正是导致“桂”用药部位产生分化的根源。宋医臣王怀隐等修《圣惠方》时，是否因此改《伤寒论》中的一些“桂”为“桂枝”则难以确知。北宋末《圣济经》药理篇中对法象药理的推崇应该更强化了这种分部异效的理念。南宋许叔微强调“桂枝”、“肉桂”的异用正是在这种时代风尚背景下发生的。至于为什么在这个历史时期会流行这种风尚，我目前还搞不清楚，怀疑或与外来医学的影响有关。