辩证心悟------崩漏治法之我见

古道廋马

崩漏是妇科的常见病多发病，女子以血为本，血证中尤以血崩最为凶险，明徐春甫《古今医统》有“妇女崩漏，最为大病”之说，历来医家每每遇之棘手。崩漏久治不愈，耗血损气，严重影响妇女的身心健康。
对于崩漏之治，观古今医家之论，多主张急则治标，缓则治本，尤于明代方约之提出“塞流、澄源、复旧”以降，遂为后世医家所遵循，并将塞流放于首位，即当即用止血之法，以救其急。此无疑对崩漏之治提供了借鉴，对一般崩漏，确有效验。然就临床而言，诸多崩漏患者，首用止血之法，血非但不止，反如涌泉，愈治愈烈，其原因何在？
我认为崩漏一证，应因时因地因人而宜区别对待，尤其因人这一条更为重要。不能死守上述规矩，按部就班的用塞流、澄原、复旧之法。临床上崩漏之人大体可分为三类，青年妇女、中年妇女、老年妇女。由于其生理特点不同，崩漏的现象虽一样，但产生的原因是不同的。经过多年的学习和研究我认为：青年妇女多血热、中年妇女多郁瘀、老年妇女多虚损，故而在治法上是有区别的。
一、青年崩漏多血热
妇女在青春时期，一般气血充沛，尤其性成熟发达时期，相火易动，若嗜辛辣、饮酒、或素体阴虚，均可导致血热，冲任受扰，迫血妄行，病成崩漏。正如张景岳云：“病阳博者，兼以火居阴分，血得热而妄行也。”此类症候，一般多见于闭经或月经超期之后。临床表现血色深红或紫，质稠，面赤，口苦，咽干，便燥，情绪易于激动等症情，治宜升、清、凉、止。
曾治一青年女性，赵X，25岁，糸娱乐场所陪酒员，2007年5月15日初诊，口述月经已来了一周了，还没有完的迹象，反而有越来越多之势，经血色黑夹有血块，一天要换用八九张卫生巾，这两天是头晕欲睡，全身没劲，什么都干不动。查舌微红苔薄黄，脉浮大芤数，面无血色，口苦咽干眼涩，心烦易怒，大便燥结，饮食尚可。辨证为肝经郁热，相火炽盛，冲任受扰，迫血随经下行。
处方：生黄芪30g  当归30g  生地30g  桑叶30g  丹皮15g栀子15g  生地榆60g  白头翁60g  生贯众60g  云南白药一瓶(代三七粉分三次冲服)  三付  水煎服  一日四次。
三月后复诊，告之，服药的第二天经血量已大大减少，第三天就已止住。因要工作提出不想吃汤药了，故开了丹栀逍遥丸合知柏地黄丸再服一月善后。
按：本案是以傅青主女科一书中，治老年血崩的加味当归补血汤为主加减。原方为：当归一两，酒洗  黄芪一两，生用  三七根末三钱  桑叶十四片 水煎服。二帖而少止，四帖不再发。夫补血汤乃气血两补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳。用此方以止其暂时之漏，实有奇功，而不可责其永远之绩者，以补精之味尚少。此案取丹皮栀子生地凉血散血，黄芪当归固气生血，三七止血活血(云南白药主要成分即为三七且服用方便，货真价实)。桑叶清肝降火，生地榆白头翁生贯众清热止血乃有效偏方。全方清热凉血，补气敛血，药中病机，故而收到应手即效。
二、中年崩漏多郁瘀
妇女生育之后，尤其中年时期，烦劳事多，情志易伤，肝郁气结，每于经期、产后，余血未尽，血瘀停滞，冲任受损，导致瘀血不去，新血难以归经，于是病成崩漏。临床表现为阴道流血，时多时少，血色紫黯有块，少腹痛，或有乳房胀痛，口苦咽干，胸脘郁闷不舒；头昏，肢体乏力等。舌质淡紫，或有瘀斑，脉象沉弦。治宜升、疏、化、止。
2008年曾治一寿姓妇女，38岁，初诊，口述月经已来了一个多月了，漓漓拉拉，时多时少，没完没了，心情郁闷，胃脘及右胁下胀痛，吃不下饭，有乙肝病史，整日担心癌变，因有家族乙肝病史，其兄已因肝癌故去。刻诊：面白晰透红，舌淡苔薄白，脉弦细兼涩，经常为些小事耿耿于怀，纠结不清，心烦易怒，大便略干。辨证为情态失畅，肝经郁滞，冲任受损，络血外溢。
处方：生黄芪30g  当归30g  生地30g  桑叶30g  云南白药一瓶  柴胡15g  白芍15g  茯苓12g  白术12g  薄荷10g陈皮10g  香附子6g  川芎10g  枳壳10g  生甘草10g  鸡血藤15g  五付  水煎服  每日二次。
一周后复诊，告之，服药后经血逐渐增多，于第二天晚上8点多，阴道突然流下一块肉块，有核桃大小，同时伴有大量出血，而后经血慢慢减少，第三天，经血就没有了，胃脘及右胁下亦不胀痛了。上方去加味当归补血汤，加青皮郁金又服五剂，各症均平，痊愈。
按：此案为中年妇女之漏证，下血时至一月多，经血淋漓不断，心情郁闷，更加重漏血。故取止疏并用之法，加味当归补血汤合逍遥散再合柴胡疏肝饮，药中病机，故而取效。
三、老年崩漏多虚损
妇女进入更年期以后，一般脾肾功能逐步蛻变，精血虚衰，或肝肾阴虚，热伤冲任，或有脾虚血失统摄，迫血妄行，其症见非经期或绝经后的阴道流血，时多时少，淋漓不断，少则10余日，血色淡红，或量少色黯，多伴有头昏，耳鸣，腰酸，腿软，面色少华，或颧红潮热，精神，食欲不振等，脉象沉细或细数少力，舌质淡红，或有紫斑，苔薄白或光红无苔。治宜升、补、固、止。
吴XX，女，53岁，退休工人，于2005年9月20日初诊，已闭经3-4年了，这两天突然阴道出血，来势汹猛，用了成药宫血宁和云南白药均无济于事，仍然止不住血，特来看中医有无特效办法。这次阴道出血，其量多色鲜红，淋漓不清。刻下头昏，腰酸腿软，全身无力，面色不荣，口干不欲饮水，纳减，舌淡红，苔薄白而干，脉细数。平时有潮热，心烦，心悸，出汗，记忆力下降，耳鸣。辨证为肝肾不足，虚火扰冲，脾虚失统，宫血失摄。处方：生黄芪30g  当归30g  桑叶30g  生地30g  云南白药一瓶  高丽参30g  制龟板50g  女贞子30g  旱莲草30g  仙灵脾30g  仙茅10g  巴戟天10g  黄柏10g  知母10g
三付   水煎服   每日3-4次。
三天后复诊，告之，服完一付就少多了，三付药后就基本止住了。效不更方，上方去高丽参减制龟板为15g，再服五剂，痊愈。
按：此案以加味当归补血汤止血，针对老年妇女特点加入峻补肝肾之药高丽参败龟板二仙汤之类，标本兼治，药中病机，故而取得捷效。
崩漏一症，病机涉及五脏，与肝、脾、肾三脏尤为密切，肝虚则血失所藏，脾虚则血失统摄，肾虚封藏不固则冲任失守，此乃为崩漏成病之本，其病机虽然复杂，但临症中只要掌握妇女在青春、中年、更年（老年）阶段的年龄变化与月经、生殖过程的关系，就不难辨证立方。其病位在下，流血于阴道，症状反应为流失，所以在辨证的基础上，立升提贯串始终，根据实热、瘀郁、虚损的病理机制，加入不同特点的药物，施治于临床其疗效甚速令人满意。
在治崩漏中，从上述几案中可以看到，我每案都用到傳青主治老年血崩的效方，加减当归补血汤，并以此为主，青年入加清热凉血之药，中年加入疏肝通瘀之品，老年加入滋补肝肾之味，同中有异，异中有同，这是我多年总结的经验。但是临床上还有个别的情况不同，如青年崩漏亦不属血热的，而是血虚的；中年崩漏不属于郁瘀的，而属于气虚的。虽说这类比较少，但也要注意，不可死守几条原则，一定要灵活处理，方能把握好治疗崩漏的钥匙。
同时，崩漏血从阴道流出，当以科学观点排除其子宫肿瘤、外伤及全身出血性疾病。因此，凡遇此证候，必须经妇检和血象检验及“B”超检查，以明确其适应症，决不能见其症就通作崩漏论治，以免贻误病情。这一点临床者不可不知。

交流

学习了，谢谢。

针经

谢谢分享，我用加味当归补血汤治疗过好几例崩漏的病人疗效真的很不错，不过我是先用原方止住血，然后再换方视情调理，此经验学习于余国俊老师

沉着@冷静

谢谢分享

hgsa667788

学习了，谢谢。

wqpzm

（青）加减当归补血汤，丹皮15g 栀15g  生地榆60g  白头翁60g  生贯众60g  
（中）加减当归补血汤，逍遥无姜、四逆散、四物，陈皮10g  香附子6g  鸡血藤15g  
（老） 加减当归补血汤，二仙、二至，高丽参30g  制龟板50g  黄柏10g   女贞子30g  旱莲草30g  仙灵脾30g
   共性——生芪30g归30g 生地30g  桑叶30g 云南白药一瓶
青年加清热凉血之药，中年加疏肝通瘀之品，老年加滋补肝肾之味
  有川芎、丹皮！

为伊

傅青主之方确实功效非凡，楼主加减亦很得体

一介布衣

前几天试用了一例中年妇女的崩漏，效果真的很好，谢谢先生提供的经验！