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用藥心悟 善于配伍藥物配伍與藥量調劑,皆有法度可循。藥有五...

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发表于 2021-11-14 06:50:13 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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用藥心悟  善于配伍

藥物配伍與藥量調劑,皆有法度可循。藥有五味補瀉之異,寒熱溫涼之別,升降浮沈之差,歸經引經之用。組方有君臣佐使,配伍用藥有相須相使、相畏相殺之妙,即協同增效,削減毒副作用,然亦有相惡相反宜避用禁用,即拮抗降效,增劇毒副作用。有效經方、時方、驗方配伍應嚴謹,必須研究掌握運用。

善配伍者,明一藥多用之理。
黃連因配以吳茱萸、肉桂、木香、乾姜、黃芩、栀子之分,其主治就有嘈雜、失眠、痢、痞、火毒之異。麻黃因配以桂枝、石膏、附子之分,其主治就有太陽傷寒表閉、寒包肺火、少陰傷寒之別。麻黃湯爲太陽傷寒,辛溫解表的峻汗之劑;而麻黃加朮湯,則轉變爲微汗之劑,是治療風濕相搏,身煩痛的良方,因麻黃得朮,雖發汗而不致過汗,朮得麻黃,並可行表裏之濕,而遵循了《金匮要略》“若治風濕者,發其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也”之旨。大黃因配伍不同,則有通腑泄熱、解毒、退黃、涼血、止血、化瘀等不同作用,溫瀉之方亦有運用大黃之妙。

善配伍者,明補瀉對立統一之理。
病之實者宜祛邪爲要,當攻中有守,維護正氣,祛邪而不傷正。如麻黃湯用甘草、桂枝助麻黃發汗透邪,然桂枝、甘草又能扶正強心,可防傷寒傷陽、發汗傷陽之慮,故麻黃湯雖爲發汗峻劑,若用之適當則效速而不損傷正氣。尚有補散並行之方,如桂枝人參湯、人參敗毒散、參蘇飲,用于正虛外感表證。病之虛者宜扶正爲務,當補中有通,補而勿滯,如四君子湯有茯苓,四物湯中用川芎,六味地黃湯有澤瀉,人參養榮湯用陳皮,歸脾湯用木香。尚有消補並行之方,如厚樸生姜半夏甘草人參湯、枳朮丸,用于脾虛積滯之證。氣血宜和,脾胃宜健,故桂枝湯、大小建中湯之加減演變之方,爲治外感內傷雜病調理效方。不明此理純用大補氣血、精血之藥,往往反難獲效,且有可能發生胃腸不和、全身不適的副作用。

善配伍者,明陰陽互根之理。
補陽應于陰中求陽,補陰應于陽中求陰。溫補腎陽的腎氣丸,有三補三瀉而達補陰的基礎上使用桂附;治心動悸、脈結代的炙甘草湯,滋陰血以複脈,然有人參、桂枝、生姜相伍,有氣能生血,陽能化陰而通利血脈之妙。當歸補血湯,重用黃芪,益氣生血;補中益氣湯亦有當歸相伍。臨床滋陰補血運用六味地黃丸、四物湯往往可加黃芪、人參提高療效。

善配伍者,明升降之理。
補中益氣湯治中氣下陷之證,人參、黃芪、甘草須配升麻、柴胡相協,而避用茯苓。四逆散治肝胃不和、氣郁胃滯之證,柴胡、枳實升降並用,柴胡疏肝郁,枳實破胃滯,且與芍藥、甘草剛柔相濟,柔肝和中,爲氣郁不達之厥、腹痛郁滯之效方。三化湯治中風便秘,大黃配以羌活,爲欲降先升。治胃下垂,脘腹有脹滯,用補中益氣湯宜加枳實或枳殼,則爲欲升先降之法,皆可提高療效。

善配伍者,明寒熱兼施之理。
如左金丸重用黃連配吳茱萸治肝火犯胃,吳茱萸有反佐引經、相反相成之妙。半夏瀉心湯治脾虛濕熱中阻,黃芩、黃連與乾姜、半夏相伍,辛開苦降,以達化濕泄熱除滿。麻杏石甘湯治表寒肺火證,然肺火爲本、寒束爲標,故非麻黃湯辛溫所宜,然去桂枝,麻黃、石膏相伍且重用石膏,即成辛涼透邪,爲治肺炎效方。若寒邪表郁過甚,郁而化熱,症見煩躁,乃寒閉爲本,化熱爲標,麻黃、桂枝同用且必重用麻黃,而佐少量石膏,即外寒郁閉重症,內熱已起的大青龍湯法。麻杏石甘湯、大青龍湯皆爲麻黃、石膏同用,然病因病機標本有異。

善配伍者,明用藥純正之理。
用藥如用兵,精兵良謀則勝券在握,一藥亂投則病氣不服,恰到好處則立見其效。如麻杏石甘湯是辛涼宣肺、透熱平喘的有效方,若片面追求杭菌抗病毒,沒有火毒之證而加黃芩、黃連、板藍根等,往往冰伏其邪,反難以達到宣肺透邪、止咳喘而退熱;然表裏郁閉,火毒彌漫三焦,高熱咳喘,則宜辛涼透邪苦寒解毒同施,如三黃石膏湯,又爲重症肺炎的效方。故治病求本,有的放矢,據證辛涼複以苦寒,又有解毒救急之功。

善配伍者,明選藥精當之要。
蒲老非常強調中醫必須首先辨病,認爲辨病是選藥精當的關鍵。《傷寒論》是傷于外邪爲主的熱病專書,其六經皆是辨某某病脈證並治;《金匮要略》是內傷雜病爲主的書,亦是辨某某病脈證治。然《傷寒論》中兼有雜病,《金匮要略》之中亦有外感之病。辨病就是爲了有的放矢地選藥,如太陽病的主藥爲桂枝、麻黃,其方就是桂枝湯、麻黃湯及其加減類方;少陽病的主藥爲柴胡、黃芩,其方就是小柴胡湯、大柴胡湯及其加減類方。《金匮要略》百合病的主藥爲百合,其方是百合地黃湯及其加減類方;痰飲病的特點爲陽衰寒盛,當以溫藥和之,治脾以苓桂朮甘湯爲主方,治腎以腎氣丸爲主方,治標尚有行、消、開、導之法。

《傷寒論》偏于詳論寒邪爲病,寒邪易傷陽,邪內陷則虛寒爲多,虛寒有太陰、少陰、厥陰病之異,選方用藥有理中湯、四逆湯、吳茱萸湯之別。溫病學則詳論溫邪爲病,有風溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等病名,尤其詳析溫熱與濕溫之異。《溫熱論》指出:“辨營衛氣血雖與傷寒同,若論治則與傷寒大異”,溫邪在衛,辛涼透邪,選用銀翹散、桑菊飲,則與麻黃湯桂枝湯大異;在氣取用加減玉女煎、增液承氣湯、解毒承氣湯、牛黃承氣湯等,亦與傷寒陽明病清下之法同中有異。陽明爲三陰之屏障,葉氏指出:“若其邪始終在氣分留連者,可冀其戰汗透邪,法宜益胃,令邪與汗並,熱達膜開,邪從汗解。”還指出氣病,“邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也,彼在和解表裏之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄”。傷寒少陰病兼表,宜溫陽解表,麻黃細辛附子湯主之;溫邪逆傳心包,當滋陰透邪,宜用清營湯。溫邪熱變最速,易傷陰、易入營血,營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱,甚則血熱妄行,谵語神昏,痙厥之變。入營猶可透熱轉氣,宜清營湯;入血恐耗血動血,宜涼血散血,可選犀角地黃湯加味(水牛角代犀角)。熱盛動風,宜羚羊鈎藤湯、紫雪丹;神昏谵語,宜選用安宮牛黃丸、至寶丹;熱病救陰,宜加減複脈湯;虛風內動,滋陰熄風,則宜大小定風珠。

外感熱病,內傷雜病,皆是恒動變化的,病的不同階段辨證有異,治療隨之有變,尚須注意因人、因時不同,用藥贻誤變化,故在重視辨病的基礎上,必須強調辨證論治,隨證施治。
辨病辨證皆爲立法、組方、選藥的前提。欲求選藥精當,尚必須熟識藥性。如銀花、連翹雖苦寒,然有透發作用,栀子清泄郁熱而除煩,分別爲銀翹散、栀子豉湯的要藥,因作用有特殊性,故黃芩、黃連、黃柏等皆不可取代。黃芩、黃連、黃柏均可清熱燥濕,瀉火解毒,同可用治濕熱火毒爲病,然黃芩善除上焦邪熱,主清肺火,並能清熱安胎;黃連大苦大寒,爲治濕火郁結之主藥,主清心火,善解疔毒;黃柏苦寒沈降,能除下焦及膀胱濕熱,善泄相火,多用治下焦濕熱、瘡毒及陰虛陽亢等證。

總之,蒲老先議病,後議藥,一絲不苟。對八法的創見,充分體現了對立統一的辯證法思想,精細完善,實補前人所未備;借用經方時方,而有主見心得;小方單藥,簡便驗廉,利國爲民;處方用藥,輕靈有法而不失輕泛,純正無瑕而不流于呆板,智圓行方,靈活簡便,做到輕劑能醫重症,小方可治大病,逐步形成藥味少,用量小,價格廉,療效好,講求實際療效的風格。
蒲老提倡無病不服藥,有病慎服藥,安身之本,必資于食,藥補不如食補;用藥當遵照《素問•五常政大論》之旨:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,,十去其九;谷肉果菜,食養盡之,無使過之,傷其正也。”蒲老指出:食傷,人易知;藥傷,多不識。然食傷多較輕而緩,藥傷多凶猛,醫者不可不慎于用藥。《素問•湯液醪醴論》有云:“病爲本,工爲標。”蒲老也認爲藥治非萬能,治病當重視病人的主觀能動性,須給病人談清病源及調養方法,積極做好思想工作,爭取病人的配合。他反對單純藥物觀點,認爲七情之病,務使郁解情舒,方藥才能發揮作用。他指出慢性病患者,應重視飲食起居和勞逸結合,應適當地鍛煉,來增強體質。諺語云:“三分醫藥,七分調養”,信然!

摘自薛伯壽《蒲輔周學術醫療經驗•繼承心悟》




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