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漫话桂枝汤（2） 安徽省郎溪县中医院 温兴韬
对于如何应用桂枝汤及其类方，我有以下几点体会：1 适应症 柯琴强调以脉弱自汗为主。然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主，却另有种种不同，如洪大（25），浮数（57），迟（234），其类方中或有微弱（27），沉迟（62），沉紧（67），或但言证而不言脉（43,64）。至于自汗出，虽有很多条文明言自汗出，但却有部分条文未言自汗出。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。 我的体会是，根据黄煌教授的体质方证学说，从体质方证入手，即简便易行又准确可靠。当然从方证入手，并不能机械的按图索骥。现行《方剂学》对桂枝汤功效的解释是很片面的，如今的时方习惯用病机来解释方剂，但用病机是远远无法解释功能丰富而灵活多变的桂枝汤。我早年曾着力探求此方功效，将之与时方比较，并总结为：益气解表功类补中（益气汤），养血祛风功类荆防（四物汤）。经方与时方在功效上往往有交叉的地方，可以互用，但很多时候又不可以。要想对桂枝汤有更全面深刻的认识，当从大论原文入手，反复研读对比。从基本的方证入手，进而探求不典型的方证，从细微的方证变化入手，从类方中反复探求方证药证间的动态对应关系。历代经方家无不着力解此方，然“伤寒诸方解法之纷乱莫如此方” （马堪温语） 。问题的关键在于很多医家背离了经方的本质特色—方证对应。 病症有显隐之别，有些疾病有较明显的方证，而有些疾病的方证则比较隐晦，不易识别。如裘沛然老先生曾患伤寒久治不愈，后请一位中医为其开大承气汤服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承气汤证。故姜佐景言：“惟能识证者方能治病”。我临证对那些不典型的如无发热、恶风、汗出者，常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等，或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润，苔多薄白或底黄罩白。至于张锡纯所说的“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”确实很有见地，但又不可执着，临床常见一些体质壮实者却出现桂枝汤证，用桂枝汤取效者。另诊脉时若指下觉肌肤细腻而湿润，多半属桂枝汤证。对方证的把握不可执着，不能著象。柯韵伯言：“可以神求，不可以象求”。观李士材案，可知其既没有象12条那样典型的脉证，且与56条脉证亦不完全相符。 临床应用桂枝汤一定要以方证为着眼点，切不可以病为着眼点。如山西名医门德纯曾治一屡治不愈的重症失眠患者，询知其卧时双腿卷曲双手捂胸。便结合大论“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”而用此方一剂患者酣睡不醒。若从病着眼，纵然查遍方书，亦难以想到用此方。切莫见他人用桂枝汤治某病取效，不辨方证如何即用之。 此外不能将桂枝汤的功效局限于治疗太阳中风，桂枝汤不仅在《伤寒论》阳明病、太阴病等多处出现，在《金匮要略》中亦是广泛应用。这一点柯琴与李心机等论述很精详。 | 
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发表于 2012-3-3 01:00:40
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楼主
发表于 2012-3-3 01:21:30
发表于 2012-3-3 05:29:16
发表于 2012-3-3 19:30:04
