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小柴胡汤什么情况下“但见一证便是”

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发表于 2022-5-17 06:36:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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       小柴胡汤有七大主证:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕,仲景说:“但见一证便是,不必悉具”。很多人有疑惑:心烦的原因很多,一见心烦就是小柴胡汤证吗?纳呆的原因也很多,一见纳呆就是小柴胡汤证吗?……
       下面,我举一个临床带教的案例,来回答这个问题。

        2021 2 8,微信:“刘大夫,我儿子(3岁)前天晚上开始翻来覆去睡不着哭闹,白天就频繁打喷嚏,昨天晚上也是翻来覆去睡不着,今天早上一起床也是打喷嚏,精神很好,能吃能喝。”“大便大概前面一节两公分左右一粒粒硬的,后面香蕉型,不是很臭,肚子不疼”。
       舌红润。
        叶泽志:“考虑是外感病,喷嚏,舌苔润,大便头干,小青龙+小承气,请师父指正。”
         李健伟:“外感,小柴胡加麻桂,舌苔润滑打喷嚏,寒证,烦躁不安,小柴胡证。头干加点大黄,不臭,但是烦躁,考虑有热,芒硝不知道需不需要加点。”

        我:
       这是一个外感病——外感风寒,大家辨证得不错!用麻黄汤或麻黄桂枝各半汤都可以,用小青龙汤就太过了,不对证。
       他大便头干、不臭,用小承气汤就行,不用加芒硝。如果大便臭,说明肠道有热,这才要加芒硝。
       李健伟说他烦躁、有热,所以加芒硝——不对,大便不通内热亢盛,才会导致烦躁不安,他大便虽然头干,但大肠没有热,不会导致烦躁。

        我:
       很多初上临床的医生,普遍有一个很大的困惑:病人的病,为什么与书上写的不一样呢?
       其实,病人的病,与书上写的一样,就是你看不出来——因为病人不会告诉你中医术语,他只会描述他的症状,婴儿或重病的人甚至连症状都不会描述,只能看他的表现。作为医生,你必须把病人的描述和表现,归纳成中医术语才行。比如,今天这个患儿“前天晚上开始翻来覆去睡不着哭闹”——这是什么意思?怎么归纳成中医术语?
       患儿这个表现,我们归纳成中医术语,可以用两个字描述:“心烦”——这正是小柴胡汤七大主证之一。就凭“心烦”这一个症状,这里就必须要用小柴胡汤。

        我:
       问题又来了,心烦的原因很多,治心烦的方子也很多,为什么仅凭“心烦”一个症状,就能确定是小柴胡汤证?
       确实,仅凭“心烦”一症,不能确定是小柴胡汤证。但是,在外感伤寒这个背景之下,“心烦”就一定是小柴胡汤证。
       所以,我们经常说的“但见一证便是”是有前提的,前提是:“伤寒中风,有柴胡证”,才能“但见一证便是,不必悉具”。

        综上分析,可以得出结论:患儿外感风寒,有太阳病、少阳病和阳明病——三阳合病。处方:麻黄3桂枝3杏仁3甘草3柴胡8黄芩3半夏4西洋参3厚朴6枳实3大黄2,加生姜大枣各1,3剂。
          药后即愈。

附录:
       与患儿家长对话:
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发表于 2022-5-17 08:32:13 | 显示全部楼层
  
  从截图上看,典型的“棒棒舌”,舌体紧张度很高。
  
  除了饮食积滞,外寒内热之外,来自家庭氛围和幼儿园人际关系的精神压力也要考虑。
  
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博士生

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发表于 2022-5-17 08:34:28 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2022-5-17 08:47 编辑

  
  小儿积食外感互结而情绪躁动不安的,郝万山讲《柴胡剂的临床应用》时推荐了一个有些大夫在用的方子:柴胡加龙骨牡蛎汤。
  
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初中生

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发表于 2022-5-22 08:50:21 来自手机发布 | 显示全部楼层
能把一个小柴胡汤弄明白就已经很厉害了{:1_629:}
李可老前辈叫李附子{:1_629:}这是更厉害的称呼{:1_629:}
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