苓桂术甘汤治疗眩晕一例

yuyichenchao

康某 女66岁，巩义市人。
3月4日来诊：主诉间断眩晕2年，自诉2年前做小腿静脉曲张手术后开始发作，发作时不会走路欲摔倒，只要向前弯腰就头晕欲倒，在郑州巩义两地各大医院治疗无效，各种检查无阳性表现，经某名中医按胃病治疗月余无效，家人和熟人都说没病装病，按抑郁症治疗无效，经熟人介绍来诊。刻诊，自诉肚脐部胀满，感觉有水在晃动，自我感觉有股气从肚脐下往上顶，时有恶心，只要弯腰洗脸时气憋着就头晕欲摔倒，害怕摔倒，走路扶墙，有时心悸，双下肢到下午无力走路，身疲惫不能久坐，不敢睁眼。口不干不苦，小便一天4.5次，大便正常，前几年喜欢大口喝水。查体血压140/90mmhg,双下肢轻度水肿，无静脉曲张，廋薄淡红舌舌根部黄厚腻苔，右脉弦滑数有力，左脉寸滑关尺沉而无力。根据《伤寒论》心下逆满，气上冲胸，起则头眩，身为振振摇。而定为苓桂术甘汤汤证，但是脉没有沉紧而是滑数所以加上奔豚汤治之。
茯苓20克 桂枝15克 白术10克 炙甘草10克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 葛根30克 黄芩10克 龙骨15克 牡蛎15克天麻10克 钩藤18克。7剂水煎服
3月11日二诊，自诉感觉比以前好多了，能坐3个小时了，感觉舒服，头晕的次数明显减少再按一诊方10剂去天麻钩藤，2次总总花费400多元，高兴说在医院花了快2万多没治住，也没检查出来啥毛病，笑着说差点按精神病给我送进去了，在你这病情轻多了。等下次复诊时看有什么变化。
自我感觉此病人属于 心阳虚于上，肾水动于下。心阳肾水不交融，心阳制约不了肾水，苓桂术甘汤补心阳利肾水。心阳虚导致胆无所主就害怕，走路扶墙，肾中浊水晃动冲于上就头晕。苓桂术甘汤汤所治应为脉沉紧或水滑舌，但此人脉滑数，一派热像舌根部黄厚腻苔显示下焦湿热，所以加了个奔豚汤，加龙骨牡蛎制约肾水不往上攻又合为桂枝加龙牡汤。诊疗此病1诊时思路不是很顺药很乱，但是看病人对此效果还很满意，2诊时思路就顺了去掉与之不相关的天麻钩藤平肝之类。就看这10剂药用完病情怎样了。

梦回杏林

红舌舌根部黄厚腻苔，肚脐部胀满，右脉弦滑数有力，左脉寸滑关尺沉而无力

茯苓20克 桂枝15克 白术10克 炙甘草10克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 葛根30克 黄芩10克 龙骨15克 牡蛎15克天麻10克 钩藤18克。

　　脉右强左弱，反映血弱气强。
　　结合舌红苔黄厚腻，且肚脐部胀满，为湿热伤血之象。
　　发生眩晕有｛痰浊上冲／血虚风动｝两个方面的原因。
　　从脉象滑数上看，湿热明显，我觉得“奔豚汤证”是主证，这个方清痰湿热、养血活血，起的作用可能更大。

　　奔豚汤：甘草、川芎、当归各二两，半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升。

yuyichenchao

梦回杏林 发表于 2022-3-11 12:35
　　脉右强左弱，反映血弱气强。
　　结合舌红苔黄厚腻，且肚脐部胀满，为湿热伤血之象。
　　发生眩晕有｛ ...

多谢老师指点，这个我首诊的时候也是辨证的很迷惑，2诊的时候思路顺利多了，我看和奔豚汤挺符合的，还有就是二次复诊的时候，坐三轮车晕车了，（以前没晕过车，这次晕车了和车有点颠簸有关）和她的眩晕很相似，心里紧张，心悸，头晕，要人扶才能走路，坐椅子时也要人扶怕跌倒，我给她针灸了内关穴，2分钟后少出了点汗，长出一口气后心里不紧张了，感觉心里放下了，头晕也缓解了。我补充这一点。（自我感觉晕车也是因为胃里面水多了晃晕的）

梦回杏林

yuyichenchao 发表于 2022-3-11 14:30
多谢老师指点，这个我首诊的时候也是辨证的很迷惑，2诊的时候思路顺利多了，我看和奔豚汤挺符合的，还有就 ...

　　一点个人浅见而已，老师言重了。

衡阳唐亚军

少喝水大夫 发表于 2022-3-11 21:49
看楼主是个初手。你辩证错了，此人是真武汤证。振振欲擗地呀。

二楼的，那是要把你忘阴沟里带。 ...

不错。
振振欲擗地是什么原因造成的？与奔豚的区别在哪？

梦回杏林

少喝水大夫 发表于 2022-3-12 11:29
奔豚只是冲逆，并不晕。
所以，这个二楼的水平，那实在是……
没水平，又爱说话，处处把别人往阴沟里引， ...

　　每个人都有自己的独立思考和判断，不是听人说什么就信什么。
　　如果我有这么大的影响力，你有没有被带到沟里去呢？
　　担心别人会掉进阴沟，莫非潜意识里觉得别人不如自己聪明？

《江苏中医药》1986年01期
　　《试述奔豚证治》
　　作者：李石青
　　摘要：奔豚是一种发作性气疾.发作时有气自少腹上冲,烦闷不安,心悸,气急,头晕目眩,腹痛,"腹胀如鞠"(鞠,是古代的一种球.《宁波府志》载:"河豚触物辄嗔,腹胀如鞠,浮于水面.")甚则肢厥出汗,此外兼有躯体形态的改变,如坐不下,站不直等症状,缓解时则如常人,但病者仍"心有余悸".经历证明,越日一切将会重演,非常苦恼.现代医学认为属于"癔证"及"心脏神经官能症"的部分证型,可供参考.

《金匮要略汤证论治》［奔豚汤］医案：

yuyichenchao

梦回杏林 发表于 2022-3-12 16:32
　　每个人都有自己的独立思考和判断，不是听人说什么就信什么。
　　如果我有这么大的影响力，你有没有被 ...

奔豚汤和苓桂术甘汤和真武汤的区别，奔豚汤为气夹血水上攻，苓桂术甘汤为水夹气上攻，真武汤为水气上攻偏于阳虚水泛。个人见解，不对之处可以指教。（仅限学术争议）

yuyichenchao

梦回杏林 发表于 2022-3-12 16:32
　　每个人都有自己的独立思考和判断，不是听人说什么就信什么。
　　如果我有这么大的影响力，你有没有被 ...

这个案好，可以给我临床指引一下。谢谢老师分享。

梦回杏林

yuyichenchao 发表于 2022-3-13 08:11

奔豚汤和苓桂术甘汤和真武汤的区别，奔豚汤为气夹血水上攻，苓桂术甘汤为水夹气上攻，真武汤为水气上攻偏于阳虚水泛。 ...

　　2年前做小腿静脉曲张手术后开始发作……肚脐部胀满，舌淡红舌根部黄厚腻苔，右脉弦滑数有力，左脉寸滑关尺沉而无力。

　　对这三个经方主治病机的区别我跟您看法基本一致。
　　这个案例我是这样分析的：
　　一、下肢静脉曲张属于瘀血证；
　　二、舌根苔黄是湿热下注的反映，肚脐部胀满也是肠道湿热所致；
　　三、脉象右实左虚提示“血弱气强”，而健康女性应该血强于气，脉象应该左强右弱（左右脉力比大概５：４），患者的脉力倒过来了，左脉无力加上舌淡提示血虚。
　　
　　《金匮要略》：

　　病痰饮者，当以温药和之。
　　心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

［苓桂术甘汤］用药偏温，单独用于湿热不太对证；同时药味偏少，不能解决患者血瘀／血虚／肝郁这三个主要的病机（久病会影响情绪，发病也可能有情绪因素，所以说患者应该是有肝郁病机的）。
　　而［奔豚汤］中的药正好可以针对这几个主要病机：
　　葛根、川芎、当归、芍药活血养血；
　　川芎、芍药有疏肝柔肝的作用；
　　黄芩和甘李根白皮清热下气；
　　生姜半夏燥湿化湿降气止呕。

　　下面这个资料或许可以提示：
　　真武汤和苓桂术甘汤是用于“中度阳虚寒饮内停”的方子，四逆汤是用于“重度阳虚循环衰竭”的方子。

　　《陕西中医》 2001年03期
　　浅论感染病中的水电解质紊乱与外感热病中相应证的融合
　　李同宪  李月彩  
　　【摘要】：通过对感染病中水电解质紊乱与中医外感热病中误用汗、吐、下、火劫诸法及呕 吐、腹泻所引起的诸阳虚证，诸四逆汤证的比较，认为水电解质丢失的早期、轻症与诸阳虚证一致；休克期与诸四逆汤证一致；真武汤证、苓桂术甘汤证与中度失盐失水伴低血钾，低血钠（排水障碍型低血钠状态）一致。
　　【作者单位】： 西安市第二医院!710003 第四军医大学西京医院

梦回杏林

yuyichenchao 发表于 2022-3-13 08:22
这个案好，可以给我临床指引一下。谢谢老师分享。

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疗效不错。
要是说苓桂术甘，奔豚汤恐怕不是啊。

niningliuhen

谢谢，分享