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说说《伤寒论》对经病

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发表于 2021-5-3 11:54:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

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         《伤寒论》按六经分证,三阳病表现为阳性热症,三阴证表现阴性寒症。
         “太阳与少阴”、“少阳与厥阴“、”阳明与太阴阴阳对应的三组关系外,也对应着表、半表半里、里三组关系。
          即太阳与少阴是表证、少阳与厥阴半表半里证、阳明与太阴是里证。
          厥阴病是不是半表半里病,到现在很多人仍有异议。所以成了争议最多的一个经病。《伤寒论》关于厥阴病条文最少。既然是六经分证之一,理述上不可能只是简单几句带过。
         再个,厥阴主方只有三个,分别是乌梅丸、当归四逆汤和吴茱萸汤。当归四逆汤是厥阴方好理解。但乌梅丸和吴茱萸汤就不好理解了。这二个方是寒热交错的胃肠用方,往胃肠阳虚上靠,怎么理解也是太阴病,而不是厥阴病的用方。
        所以根据用药倒推辩厥阴病也不行。
        究其原因,还是因为绕不开“厥”字。这是受到《内经》和《伤寒论》条文错杂的影响。有《伤寒论》条文错录的原因,也有《内经》家用内经来解读条文的原因。
        其实,很多人是有质疑的。但因为《伤寒论》字字如珠,“尊古敬贤”,学者自认才识疏浅,不敢轻易妄动圣人言。所以这个问题遗至现今,仍无法准确定论。
       怎么办?
       得从仲景著书立法上来思考。得“神交”仲景,围绕仲景写书目的,著书大纲来写。分章、分节,用条文逐一论述。大体总得这样来写。这叫把书读活。
       对经病,是不能脱离对经来谈的,比如说表证。
      表证,是指肺部呼吸道的喷嚏、鼻塞、声重,流涕,发热、咳嗽、咳痰、咽干、咽痒、咽痛或烧灼感。指肌肤的身体的发热、头痛、发热、有汗或无汗、四肢酸痛、头胀如裹、骨节疼痛等。
太阳与少阴”都是论述表证。太阳证有这些症状好理解,少阴病是不是也有这些症状呢?
301条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。言之凿凿,是少阴病。临床上,这是治表证感冒的方之一。
   为什么是少阴病?
对比少阴病“麻黄细辛附子汤”和太阳病的“麻黄汤”,我们能感知仲景这样设方的良苦用心。
所以,仲景的六经分证,是将三阳病阳性热症和三阴证阴性寒症,分类而论。按这个思路,就可以很好地理解“桂枝加附子汤”、“桂枝附子汤”都是治少阴病。
太阳与少阴是论述表证对经组,那么少阳与厥阴“、”阳明与太阴”呢?
理当如此?
理当如此。





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发表于 2021-5-3 14:56:19 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2021-5-3 14:57 编辑
  但乌梅丸和吴茱萸汤就不好理解了。这二个方是寒热交错的胃肠用方,往胃肠阳虚上靠,怎么理解也是太阴病,而不是厥阴病的用方。

  {乌梅丸和吴茱萸汤这二个方是寒热交错的胃肠用方},老师是怎么分析的?
  请问从什么地方能看出乌梅丸是胃肠用方,吴茱萸汤又如何体现寒热错杂呢?

  另外,乌梅丸中黄连用量十六两、黄柏用量六两,一共二十二两,比温里药(附子、干姜、蜀椒)的总和还多二两,何以见得往胃肠阳虚上靠呢?

======
  按照汉制1两为15g、1斤为240g计算,《伤寒论》乌梅丸全方的实际重量如下:
  乌梅三百个(干乌梅1000g) 细辛六两(90g) 干姜十两(150g) 黄连十六两(240g) 当归四两(60g) 附子六两(90g), 炮, 去皮 蜀椒四两(60g)出汗,桂枝去皮,六两(90g) 人参六两(90g) 黄柏六两(90g)

  改为汤剂,按一两折1克的话,各药材的用量应为:
  乌梅二十个(干乌梅67g)、细辛6g、干姜10g、黄连16g、当归4g、附子6g, 炮, 去皮、蜀椒4g,出汗、桂枝6g,去皮、人参6g、黄柏6g。

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 楼主| 发表于 2021-5-4 11:27:16 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2021-5-3 14:56
  {乌梅丸和吴茱萸汤这二个方是寒热交错的胃肠用方},老师是怎么分析的?
  请问从什么地方能看出乌 ...

第338条 伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。
汤证:乌梅丸(338)
处方:乌梅300枚  细辛187g 干姜313g 炮附子187g去皮 当归125g 蜀椒125g炒至油脂渗出   桂枝187g去皮  人参187g 黄柏187g 黄连500g
这一条中间有论述蛔厥病。
“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时,此为脏厥,非为蛔厥也”。说明什么?
告诉大家“脏厥”不要当做“蛔厥”。
后面这二句,告诉大家如果是“蛔厥者,其人当吐蛔”。
蛔虫是寄居在人体消化肠道的寄生虫。这个虫在身体里是活体,是活体就会串动。
一般情况下,蛔虫是老老实实呆在肠子里的。有时会随着大便排出。但现在是不在肠子里呆了,它要往上爬。为什么好好地不在肠子里,要往上爬?
古人认为,蛔虫也喜温畏寒,这是人体肠胃温度低了,是“脏厥”了,是肠胃厥冷的原因。
肠胃温度低,蛔虫肠子呆不住,所以它只好往上爬到胃里,胃挨着有心脏,多少温暖点。
它也不是一直在活动,也得休息。所以是爬一下,歇一下。虫子在胃里串来串去的,这个动静人能感受到。
“蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出”。它动的时候,人就会不舒服,有烦燥,有呕吐。歇的时候,人就会觉得好受一点。所以是“须臾复止”。
蛔虫如果顺着喉管往上爬,人就会下意识的呕吐,虫子跟着就被吐了出来。如果是钻进了胆管,胆管狭窄,虫子进退两难,在里面折腾,引起胆管痉挛,这个就厉害了。发作起来比胆结实还痛。
“蛔厥者,乌梅丸主之”。后世有人据此认为乌梅丸是专治蛔厥的。其实该方,不止是治蛔厥,也治脏厥。
乌梅丸以乌梅为名,能治蛔厥。是因为乌梅是酸性的。蛔虫“得酸则静,得辛则伏,得苦则下”,故方中重用乌梅味酸以安蛔。
方中细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛热之品以温脏驱蛔。黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔。更以人参、当归补气养血,以顾“脏厥”正气之不足。
所以全方是寒热并治,邪正兼顾,同时可以温肠安蛔。
没有蛔虫,只有“脏厥”去乌梅可不可以?
乌梅能生津开胃,能帮助消化。同时,还有酸敛作用,治脾虚久泻,大肠滑利甚至脱肛不收。所以方后有个追加条文“又主久利”,这个利,是因为肠子寒,所以是个寒利。
因为方中有用川椒等辛热之品,用乌梅也可以佐制下辛燥。

第309条 少阴病,吐利,手足逆冷,(其后)烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
第243条 食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。
汤证:吴茱萸汤(243)
处方:吴茱萸一升,洗  人参93g 生姜187g 切片  大枣12枚破开
309条,茱萸汤有“吐利,手足逆冷”,说明这是三阴病的太阴病。
所以243条应修正为“食谷欲呕,属太阴也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属属阳明上焦也”。用以准确说明胃气虚寒,食谷欲呕,与上焦有热而呕吐的区别。
如果服用吴茱萸汤后,呕吐反而加重,提示胃里有热,互参第173条,应当使用黄连汤。
吴茱萸汤的“烦躁”仍是指阳虚“烦躁”。
胃气虚有寒邪,不能腐熟,食物不消化上逆,所以欲呕吐。
较旋覆代赭汤的打嗝是主证,这个是欲呕吐为主证。都有胃阳不足,胃寒因。
方以吴茱萸为君名。吴茱萸辛热燥烈,降逆止呕。配合大量的生姜,能迅速温暖脾胃散寒邪,止胃寒呕吐。
人参,大枣养津液、养胃气,补益脾胃。因为呕,就不用甘草。
甘草这味药,中医称之为“国老”,是因为其有所补益,同时,能调和诸药关系,正所谓“热药用之缓其热,寒药用之缓其寒”。
什么时候可不用甘草?
在邪实重,急症时,哪怕这时有正虚,也要弃甘草不用。因为这个时候急需药力到达病所,“国老”此时介入,怕只是会耽误病情了。
正是因为没有甘草的介入,所以吴茱萸汤是个治急药。
临床上,吴茱萸汤多用在虚寒型的胃痛,胃脘疼痛和呕吐。拓展开来,可用于寒饮上冲的头晕、头疼、甚至是偏头痛方面治疗,也有很好的效果。
吴茱萸也可配合黄连使用,两者为伍,就是左金丸的配方。临床上,二者的比例可以根据寒热不同进行调整,能调和肠胃寒热错杂,胃痛痞胀,呕酸反胃。
含吴茱萸的方药,都不能久服,要求中病即止。因为吴茱萸辛热燥烈,久服易阳复太过,易耗津气动火,阴虚有热者更要注意。
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 楼主| 发表于 2021-5-4 11:38:08 | 显示全部楼层
关于药的份量,各有理解。不要纠结。
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发表于 2021-5-4 15:32:26 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2021-5-4 15:42 编辑
衡阳唐亚军 发表于 2021-5-4 11:27
第338条 伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令 ...
  所以243条应修正为“食谷欲呕,属太阴也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属阳明上焦也”。用以准确说明胃气虚寒,食谷欲呕,与上焦有热而呕吐的区别。
  如果服用吴茱萸汤后,呕吐反而加重,提示胃里有热,互参第173条,应当使用黄连汤。
吴茱萸汤的“烦躁”仍是指阳虚“烦躁”。

  吴茱萸汤的“烦躁”确实是指阳虚“烦躁”,但阳明哪有上焦呢?改成{得汤反剧者,属阳明上焦也}恐怕不妥。
  黄连汤证有呕,白虎加桂枝汤证也有呕,半夏泻心汤证仍有呕,何以见得当用黄连汤?

  《伤寒论》里的“上焦”指的是少阳,原文第243条中的{上焦}二字,提示[小柴胡汤]能够使{上焦得通,津液得下,胃气因和},从而解{心烦喜呕}之证。


  [乌梅丸]列于{厥阴病篇},其证有厥阴病的常见症状,而没有阳明(胃肠)病的特征。其药以乌梅为君/黄连为臣,治疗蛔厥时{酸而安蛔/苦而下蛔},治疗脏厥时{酸泻肝火/苦清肝热}。
  从药物归经来看,乌梅入:肝、脾、肺、大肠;黄连入:心、肝、胃、大肠,肝均排在胃肠之前。
  从经方药证来看,干姜/蜀椒是温散太阴之寒的药,附子/细辛是温散少阴之寒的药,它们与乌梅/黄连配伍,足见[乌梅丸]是治{心肝火旺,脾肾虚寒}的方子,用一个简洁的病机来描述,就是[乌梅丸]主{肝热肾寒证}。
  进一步分析剂量:温药又明显小于连梅,故二分法为其定性,则[乌梅丸]属{肝热证用方}(参见尚炽昌、王付:《经方配伍用药指南》)。

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发表于 2021-5-4 15:38:24 | 显示全部楼层
衡阳唐亚军 发表于 2021-5-4 11:38
关于药的份量,各有理解。不要纠结。

  经方有严格的{量-效}关系,
  量变则证变,改量则改名,如:

  [小承气汤][厚朴三物汤][厚朴大黄汤]三方的药物品种完全相同,均为:大黄/厚朴/枳实,因为剂量比例不同,所以主治之证不同,方名也随之改变。

  又如:[桂枝汤][桂枝加桂汤][桂枝加芍药汤]三方。
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 楼主| 发表于 2021-5-4 16:35:16 | 显示全部楼层
          得汤反剧者,属阳明上焦也。
         说明了,如果服用吴茱萸汤后,呕吐反而加重,是阳明病用了太阴药,这是不对的。
          为什么取黄连汤?第173条 伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。黄连汤本质上也是泻心类。与其他泻心类方比较,是看的“胸中有热”为主。阳明用了太阴,所以会有阳热有过。用黄连为君以制热呕。
          当然,用黄连汤还是用其他的药,最好在临床上鉴别后,参考运用。
         
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 楼主| 发表于 2021-5-4 16:36:15 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2021-5-4 15:32
  吴茱萸汤的“烦躁”确实是指阳虚“烦躁”,但阳明哪有上焦呢?改成{得汤反剧者,属阳明上焦也}恐怕 ...

得汤反剧者,属阳明上焦也。
         说明了,如果服用吴茱萸汤后,呕吐反而加重,是阳明病用了太阴药,这是不对的。
          为什么取黄连汤?第173条 伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。黄连汤本质上也是泻心类。与其他泻心类方比较,是看的“胸中有热”为主。阳明用了太阴,所以会有阳热有过。用黄连为君以制热呕。
          当然,用黄连汤还是用其他的药,最好在临床上鉴别后,参考运用。
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 楼主| 发表于 2021-5-4 16:37:17 | 显示全部楼层
上焦,不要纠结吧。说的是上部也。
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发表于 2021-5-4 18:38:04 | 显示全部楼层
衡阳唐亚军 发表于 2021-5-4 16:37
上焦,不要纠结吧。说的是上部也。
得汤反剧者,属阳明上焦也。
         说明了,如果服用吴茱萸汤后,呕吐反而加重,是阳明病用了太阴药,这是不对的。
          为什么取黄连汤?第173条 伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。黄连汤本质上也是泻心类。与其他泻心类方比较,是看的“胸中有热”为主。阳明用了太阴,所以会有阳热有过。用黄连为君以制热呕。
          当然,用黄连汤还是用其他的药,最好在临床上鉴别后,参考运用。


  上焦在《伤寒论》中有特定的指代,“上焦得通,津液得下,胃气因和”是仲景的原文。
  伤寒学是一个完整统一的体系,读《伤寒论》前后要贯通来理解。

  详细的解析,可以参考胡希恕伤寒论讲座语音实录:
  第243条、食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。
  属阳明也,这个也是个错误叫我看,应该属胃,这个不是属阳明病的,阳明病头先讲那个,开始那个提纲,阳明之为病,胃家实是也。就是太阳阳明与少阳阳明也都是那个脾约也好烦躁大便难也好,全都与那个吴茱萸汤毫无关系,这个是个虚寒哪,胃虚有寒。所以食而不纳,呕,这是指胃虚有寒,这不是阳明病的。那么得汤反剧者,它不是胃虚有寒了,属上焦啊。属上焦指小柴胡汤说的,上焦不通啊,它是热结于胁下这个地方。这一段属不应列到这,它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒,一个的确是热有饮,这两个看似相同,实质上是不同的。那么小柴胡汤呢,它有小柴胡汤证,也很好鉴别,但就这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕啊,吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐,它烦躁、呕吐,是胃折腾的,闹得厉害,那是燥多烦少。
  那么这一段,虽然我这么讲,但它不应该列在这,大概它应该列到太阴病里就对了。……
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发表于 2021-5-4 19:43:19 | 显示全部楼层
  用《黄帝内经》的理论来分析[乌梅丸]的君药乌梅和臣药黄连:
  肝脾主升发,而酸收苦降,酸味泻肝(阳),苦味泻脾(阳),[乌梅丸]以乌梅为方名和君药,黄连为臣药,是个以{敛肝阳/养肝阴/泻肝热}为主的方子,不是用于肠胃阳虚的。

  《黄帝内经·素问》第22篇{藏气法时论}
  肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。
  脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。
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发表于 2021-5-4 20:44:24 | 显示全部楼层
衡阳唐亚军 发表于 2021-5-4 16:37
上焦,不要纠结吧。说的是上部也。

  虽然中医说医者意也,但上中下三焦从位置上、脏腑划分上还是有约定俗成的规范。
  脾胃属于中焦,这是中医的共识,黄芩善清上焦热,黄连善清中焦热,黄柏善清下焦热,也是经方药证与时方药性的共识。
  既然说是上部热,那正当用含黄芩的柴胡汤。
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 楼主| 发表于 2021-5-5 10:14:51 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2021-5-4 20:44
  虽然中医说医者意也,但上中下三焦从位置上、脏腑划分上还是有约定俗成的规范。
  脾胃属于中焦, ...

约定成俗不错。
前面文说了,因为伤寒论的现存方,真实性要大一些。所以倒推来认识六经方,是个认识六经病的办法。
乌梅汤,吴茱萸汤,个人认为,从它们描述的症状和用药,以及临床来看,确实作用于胃肠多一些。柴胡汤作用于半表半里,特别是柴胡的作用,终的是辛凉发散药。用在小柴胡汤里,因其穿透力强,较麻黄能发空腔之邪,是引邪外出肌肤。黄苓除热。这二个药是主要用药,小柴胡终以驱邪外出为主。……其半夏,是阳明止呕的胃药,为兼证用药。
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