异功散合当归补血汤治小腿无力

三守道人

老家一位爷，上个月打电话说近几个月小腿无力，让开个方。
以下进入不严谨的非专业时段。

问他咋了，说没啥特别原因，就是小腿没劲儿。沉不沉？不沉。
舌相呢？正常。
咋个正常呢？红不红？淡不淡？舌苔厚不厚？“都没啥，和别人没啥区别”。
有啥特别的感觉和体征，说是尿频尿急，时轻时重。脚踝处有紫斑。肩膀有点不舒服。
再问胃口，还是“正常”，不是很多。
手脚不凉不红不肿。
身材还是像以前那样精瘦。

思忖半日，觉得没啥把握。想请他去卫生院看看，听口气是不愿意，只说让我开个方子。
我说试试吧，于是开了异功散与当归补血汤的合方，有点儿治不好也吃不坏的意思。

党参15  炒白术15  茯苓15  炙甘草5  陈皮5  生黄芪50  当归20  鸡血藤30  威灵仙5  川牛膝15  独活15  川断15    5剂

吃了五天，说是好了。
我有点不相信。因为这个药，除了“脾主四肢”外，实在没有其它讲究在里面。
没想到。

说几句题外话。
这么多年，我学的是伤寒论金匮要略，可并不专精，同时也涉猎了不少其他医家的著作。平时开方，十有八九是经方，但对于不见面（这是很不应该的）或难以辩证的病人，我有时会采用脾主四肢啦土虚木摇了之类医患都很容易理解的路子开方。这种思路开出的药方有两个好处，一是较为安全（当然也不是那么绝对），二是患者容易信服，好多时候效果还真的很不错。
这种通过自然现象体察病情的思路我学自湖北十堰任之堂的余浩老师。

梦回杏林

　　人体的脏腑就那么几个，常见的病机就那么几种，表里寒热虚实阴阳就这么八纲，治疗的大方向对了就会有效果。

　　一般来说：急性病（感受外邪病）比慢性病（生活方式病）疗效好；实证比虚证疗效好；正气越虚疗效越慢越差。
　　虚劳病五脏俱损，已及肾根，三分靠医药治，七分靠自我养，最难以收到迅捷的疗效，尤其是病程数十年，严重营养不良，已经形消骨立的虚劳重症。

　　论坛上的医案，运用麻黄剂／石膏剂／芩连剂／柴胡剂／苓桂剂／建中汤／附辛剂的很多，而用灸甘草汤／肾气丸／温经汤等虚劳方的较少，而用薯蓣丸／大黄蟅虫丸／鳖甲煎丸／候氏黑散等“虚瘀重症”丸散剂的案例更是几乎见不到。

　　内经有云“精不足者，补之以味”，治重症虚劳，普通草木之药难有显效，非血肉有情之品难以回天。
　　而伤寒金匮是平民的“活人书”，非紧要关头、必要之处不轻易使用名贵药材，肾气丸中没有动物药，薯蓣丸中也仅用阿胶（当然这也与它主治脾肺气虚未及疗肾有关），鹿茸一药本经已载但经方中未用。

三守道人

梦回杏林 发表于 2019-12-27 23:57
　　人体的脏腑就那么几个，常见的病机就那么几种，表里寒热虚实阴阳就这么八纲，治疗的大方向对了就会有 ...

阿胶太贵，不到万不得已我不开。一般用阿胶珠替代。甲片也尽量不用，一是保护动物，二也是太贵。用的最多的就是牡蛎啦

三守道人

梦回杏林 发表于 2019-12-27 23:57
　　人体的脏腑就那么几个，常见的病机就那么几种，表里寒热虚实阴阳就这么八纲，治疗的大方向对了就会有 ...

我手里不少案例，都因为害怕提供的诊断依据被大家诟病，不好发上来。

梦回杏林

三守道人 发表于 2019-12-28 11:43
我手里不少案例，都因为害怕提供的诊断依据被大家诟病，不好发上来。

　　老师有空不妨发上来看看。
　　严谨辨证的案例固然更有学习价值，但模糊辨证的案例也能给人带来启示，读者有更大的思考分析空间，得到训炼和提升。

ruru

生黄芪50
也許是重要之處。

梦回杏林

三守道人 发表于 2019-12-28 07:38
阿胶太贵，不到万不得已我不开。一般用阿胶珠替代。甲片也尽量不用，一是保护动物，二也是太贵。用的最多 ...

阿胶太贵，不到万不得已我不开。一般用阿胶珠替代。甲片也尽量不用，一是保护动物，二也是太贵。用的最多的就是牡蛎啦

　　犀牛角现在多用水牛角替代，穿山甲现在还有医师喜欢用，比如用［三甲散］加［柴芩温胆汤］加［附子理中汤］加茵陈等药来治男科病，从这个方子上看所治的主要病机是“肝郁脾虚/痰湿瘀阻”，应了国医大师王琦说的“男科病常见肾虚夹痰浊的证候”，这是现代人饮食肥甘过量、精神压力较大所导致的。其实活血消癥散结通络何必非要用珍稀的穿山甲呢，全蝎、蜈蚣、土鳖虫这些虫类药效果也是相当好的。

　　我上面主要是说用于填补虚损的血肉有情之品，阿胶、鳖甲经方中有，但涉肾虚劳方中没用到鹿茸或者鹿角胶，这个药本经中已经有了。
　　虚劳重症不用鹿茸或鹿角胶疗效有限，所以到宋代的《济生方》就把鹿茸和五味子这两味药加到[肾气丸]里面组成了一个新方[十补丸]。
　　到明代《景岳全书》又出了个[右归丸]，把[十补丸]中的五味子换成当归、鹿茸换成鹿角胶，再加杜仲和菟丝子。

　　可惜张景岳把[肾气丸]中清理痰饮水湿瘀热的“牡丹皮、泽泻、茯苓”这三味药去掉了，看起来更补，实际上添堵，特别是现代人饮食有余压力又大，虚劳多因过用所致，肾虚大都首兼夹痰浊，临床上服用中成药[右归丸]出现腰胀腰痛的情况比较常见，罗大伦博士的应对经验是让患者用“桑枝和丝瓜络”煎水来送服。
　　张景岳可能是考虑到当时的人饮食差，“失养”导致的“纯虚证”多，血肉有情之品又价格昴贵，加祛邪药进去会抵消一部分补力，想给患者省点开销吧。
　　再者，以前的人吃不饱饭会用蔬菜充饥，改革开放以前生活水平低的年代还有“粮食引路菜当家”的说法，蔬菜蔬菜，不就有“疏通之力”吗?

　　可见前人的经验用于当今临床的时候也要考虑到人们生活环境、起居作息、饮食结构、精神压力的变化对疾病证候类型分布的影响。
　　比如余国俊教授上世纪90年代初治疗泌尿结石的经验：用补肾法可以减少肾结石的复发。我觉得近三十年后的今天，泌尿结石发病率大大增加，尿酸石比例升高，多是肥甘厚味吃出来的，恐怕治法上宜以“抑胃排浊”为主了。

　　中医诊治疾病有“三因原则”：“因时、因地、因人”，《内经》中有篇{治法方宜论}。
　　应该把患者每天的饮食和服用的药物加在一起看成“一个大处方”。内经云“精不足者，补之以味”，肥甘厚味本来就是“血肉有情之品”，如果患者每天吃这么多肥甘厚味的情况下，再在药方里以补法为主，岂不犯了“实实之戒”了？
　　沈绍功教授到台湾看病80-90%都用的温胆汤，因为台湾人爱吃海鲜，吃的湿热盛，血脂高，所以送个雅号叫“沈温胆”，他给这些患者开[温胆汤]时，连方中有点辛温滋腻之性的生姜和大枣都要去掉。