2010年1月30日QQ群病案讨论 病案二咳喘案By王晓军

gaogefei

王晓军 (27071739)20:05:40
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病案二咳喘案：
患者康SM，56岁女性，2009.4.1日初诊，体中偏胖，身高1.56M,体重70KG，有慢性支气管炎史三年余，近因劳累过度又挟薄感引动哮喘夙疾，在前医处静点抗生素一周，症状稍缓，但患者自觉效果进展不大，刻下：咳嗽连连，咯痰色白粘稠不爽，咯之不出，面目虚浮，但下肢无水肿。患者平素食欲特佳，但近日全不思纳，心下按之不适，处方一？
二诊：服上药后得畅泻三次，忟下之不适感消失，但动则气喘吁吁，咳嗽频仍而咯出大量白色粘痰，咯出痰后略觉松快，但不时又有大量之痰上涌，觉胸闷而时有轻度恶心，处方二？一剂
2009.4.3.三诊，胸闷减轻，但仍咳嗽咯痰，动则喘息，上方加药一味继进三剂。
2009.4.7四诊，胸闷消失，喘息亦定，痰量已近于无（很少了），食欲很好，进食量已恢复到其正常状态，惟觉心悸难安，乏力懒言，无汗出，面红，但无烘热感，二便正常，睡眠佳脉虚数。处方二？二剂
2009.4.8.五诊上药服后心中甚适，一日之间将两剂服尽，但服至今晨，又觉药效不如初服时佳，余知此为药不胜病使然，视其舌润而暗，前方加药一味并增某药用量至60克继进三剂。

张 靖 (262820673)20:07:29
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处方一，大柴胡汤

王晓军 (27071739)20:07:48
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高见。

张 靖 (262820673)20:08:16
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不敢

ZURE (867907556)20:08:35
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一案可用大柴胡合排脓散

经方中 (737110315)20:09:49
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首诊方用小青龙比较合适

 仆本恨人 (1143410230)20:10:14

处方一大柴胡合小陷胸．未知舌、苔如何？

王晓军 (27071739)20:11:12
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不好意思，舌苔我在病案中没有记录。

王晓军 (27071739)20:11:39
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我是在每日的病案登记中抄录的。

经方中 (737110315)20:11:46
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轻风(535433385) 20:10:26
哇，用附子到60克

仆本恨人 (1143410230)20:11:53
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哦

王晓军 (27071739)20:12:49
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可能当时舌苔没有特殊，不然的话我一般是不会不记录的。

河洛 (630153513)20:13:06
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处方一，大柴胡汤，处方二射干麻黄汤

经方中 (737110315)20:14:18
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轻风(535433385) 20:12:27
我觉得，这个喘的可以用 小陷胸加麦门冬汤，再加桔梗，川贝
轻风(535433385) 20:13:39
痰少后，可以用 苓甘五味姜辛夏杏汤

经方中 (737110315)20:14:29
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董大(1005345875) 20:13:53
大柴朴汤

李小荣 (364007503)20:14:57
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请王彪兄转帖到2、3群，我的无线常掉线！！！

王晓军 (27071739)20:14:59
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大家的方案都很好，对我很有启发

古道瘦馬 (553907272)20:15:05
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首诊可否用平陈汤，二诊苓桂术甘，三诊金匮肾气丸

仆本恨人 (1143410230)20:15:53
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二诊瓜蒌韭白半夏汤

王晓军 (27071739)20:16:36
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请大家踊跃发言，此种病很常见，也很棘手，

王晓军 (27071739)20:16:51
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望能集思广益，

王晓军 (27071739)20:17:52
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很多时候几剂药下去味同嚼蜡

经方中 (737110315)20:18:11
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董大(1005345875) 20:16:04
二诊可加栝楼薤白半夏汤合排痰散

王晓军 (27071739)20:18:24
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令人汗顔

经方中 (737110315)20:19:24
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是的，有的病确实令人困惑

王晓军 (27071739)20:19:49
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此患者对我比较信任，

王晓军 (27071739)20:20:03
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也正是这种信任给了我信心

王晓军 (27071739)20:20:55
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她常戏言：我是好们家的家庭医生。

王晓军 (27071739)20:21:09
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是她们家，

~~罐頭裏哋魚 (12012417)20:21:47
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1.桂枝加厚朴杏子汤合排脓散加黄芪 地龙
2.苏子降气汤合二陈汤
3 归脾汤

王晓军 (27071739)20:22:11
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我把处方发上来，供大家讨论好吗？因为我开的是一张不太常用的方子，

sld639 (924462361)20:22:17
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1大柴朴汤2苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴
3苓桂味甘

王晓军 (27071739)20:23:16
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可能说是我学了后第一次“卖”出去

经方中 (737110315)20:23:21
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好的

王晓军 (27071739)20:24:31
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处方一：大柴胡汤加味：柴胡20黄芩6半夏15枳实20厚朴20大黄20硫苦20白芍20干姜10
处方二：延年半夏汤以柴胡易前胡：半夏15炙鳖甲15柴胡10桔梗5红参10炒枳实10吴茱萸10炒大白10生姜15
三诊时加山萸肉30克
处方三：炙甘草汤合黄芪桂枝五物汤加味：党参20阿胶10麦冬20枸杞子20桂枝12熟地30炙草12黄芪12生龙牡各20生姜6红枣30
五诊时熟地加量至60克，再加肉桂10克

王晓军 (27071739)20:25:05
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第一方我是学习了运强的方法。

王晓军 (27071739)20:25:34
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小李杜的方子很好使，在这里要特别谢谢他！

格非 (1071291289)20:26:01
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这是他的家学 肯定好用的 呵呵

经方中 (737110315)20:26:48
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岳美中先生善用延年半夏汤

x (979296526)20:26:51
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硫苦 ，请问是什么药？

医者 (1029558807)20:27:09
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我也想问，延年半夏汤中的硫苦？

格非 (1071291289)20:27:15
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硫酸美啊 说过很多次了啊

王晓军 (27071739)20:27:17
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硫酸镁啊。

经方中 (737110315)20:27:28
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小李杜是谁？

王晓军 (27071739)20:27:32
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延年半夏汤中无此药

王晓军 (27071739)20:28:07
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诗写得太好了

经方中 (737110315)20:28:22
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奥，原来如此

王晓军 (27071739)20:28:27
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看得我手痒，只是限于学识

格非 (1071291289)20:28:36
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呵呵 才子！

王晓军 (27071739)20:29:00
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我也胡诌了那么几首，改天发上来让大家乐一下如何？

古道瘦馬 (553907272)20:29:01
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炙甘草汤用的妙

sld639 (924462361)20:29:31
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硫酸镁是不是跟芒硝似的，入药同煎吗

王晓军 (27071739)20:29:43
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炙甘草汤黄师说一般用于体瘦形枯者

王晓军 (27071739)20:30:20
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此例原不符节，但我是据其“心中难受”及其态势用此方的

王晓军 (27071739)20:31:28
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我个人变为不知方证其失也泛，若执方证而其失也泥了。

sld639(924462361) 20:29:31
硫酸镁是不是跟芒硝似的，入药同煎吗

王晓军 (27071739)20:32:04
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可能同煎，亦可以冲服

王晓军 (27071739)20:32:50
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我是让其同煎了，嘱其得下即止后服

王晓军 (27071739)20:33:24
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关于延年半夏汤的使用，是我学习岳美中老先生的经验，他曾写过一篇“延年半夏汤治疗支气管喘息”的文章，他在该文中说：“以此方治疗支气管喘息，其适应证为突发性阵咳作喘，咯粘液样白沫痰，舌苔白腻，面目稍浮肿（此症不必悉具）”又说：“延年半夏汤系唐以前古方，日本野津猛男于此方以柴胡易前胡，治胃痉挛有效，主要以神经痉挛为主，包括支气管痉挛，”“且吴茱萸一味，在临床上经验，其治喉头至胃部之粘液样白沫壅盛有殊效，（方中）桔梗与枳实相配伍，具升降肺气之力，兼之柴胡能除胸胁苦满，生姜主治水毒，合力共济，故能用以治支气管喘息。”而日本名医矢数道明在其所著《临床应用汉方处方解说》本方条下说“本方之应用目标以气郁停痰......左腹直肌经常紧张或敏感者，体力略现衰弱状态......细野史郎氏提倡应该以（1）慢性胃病。（2）立位时（使患者站立诊查）胃脘部压痛。（3）左肩关节周围炎，左背酸痛或压痛。（4）足冷（自膝以下，或从脚脖子至足端。（5）左腹直肌紧张为运用之目标。矢数道明先生评价此论说“这对新证之掌握很有意义。”还有该书还引用了《勿误方函口诀》的一段话：“此方为治痃癖之主方，其中如东郭之说，在左部者吴茱萸最效，胁下至肩背强烈拘急者亦宜......此方病位在上，以胸满气急为目标......”而我在给此案患者开此处方时，所注意的有两点：一是面目的虚浮，二是大量的白色粘痰。这是我从医二十年来第一次运用此方，所以体会不多，更谈不上什么经验，特意在此提出，希望诸位学友如果谁有关于运用此方的经验及心得体会，欢迎大家不吝赐教为盼！

王晓军 (27071739)20:35:00
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随访：药后诸症消失，不复诊矣，前日曾携其孙女来诊，述今年冬季如此寒冷其喘疾竟然未曾发作，就连感冒亦未曾有，此例乃属个案，需要继续观察。

王晓军 (27071739)20:36:47
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硫苦的使用据何运强兄说用起来比较稳妥，性子不是那么烈，

王晓军 (27071739)20:36:57
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我用了后也有同感

经方中 (737110315)20:37:50
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感谢何运强的真实经验

江湖医侠 (570398805)20:38:09
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其功用似控涎丹

王晓军 (27071739)20:38:10
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大家可有运用此方的经验？

王晓军 (27071739)20:38:57
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该药服后有的病人可致呕吐腹泻

经方中 (737110315)20:39:01
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董大(1005345875) 20:38:48
延年半夏汤为何不加槟榔片？

王晓军 (27071739)20:39:07
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反应较为剧烈。

王晓军 (27071739)20:39:40
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大白就是槟榔啊。

医者 (1029558807)20:40:03
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方中鳖甲是何意？

开心果 (993909958)20:41:49
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头屑很厚很多,看不到头皮，一层一层 的，有什么好方法吗？

江湖医侠 (570398805)20:43:36
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百部、补骨脂用醋浸泡，外涂

王晓军 (27071739)20:43:44
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鳖甲之用应该是从妇经上讲的，

王晓军 (27071739)20:44:15
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因原方主治中有肝脉浮细而弦一句

医者 (1029558807)20:44:17
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男性也可以吗？

王晓军 (27071739)20:44:24
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此药可入肝吧

古道瘦馬 (553907272)20:44:35
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此方为治痃癖之主方--鳖甲是不是用来软坚散结的

王晓军 (27071739)20:44:45
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应该是的

古道瘦馬 (553907272)20:47:15
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是不是也可以用牡蛎代替鳖甲

江湖医侠 (570398805)20:47:57

牡蛎有消顽痰的

gaogefei

•    王晓军 (27071739)20:47:58
病案三低热案
患者赵P，男性16岁，学生，2009.10.23日初诊，体中偏瘦，发热二月余（因鼻炎在本县五官科医院手术治疗后出现低热至今），刻下自觉精神不振，食欲差，时时畏寒，口干而不欲饮，虽饮亦喜热饮，恶心，大便先干而后微溏（脾虚之象）舌淡苔薄，脉浮弦略数，西医检查ASO500单位，诊断说是“风湿”，正规按风湿治疗至今未果，体温波动37度至37.5度之间，来诊之前曾在他处静点抗生素二周亦无效，患者诉全身困乏疼痛，余毅然许为治愈，遂为处方一？我当时为其开了五剂，而患者母亲对余的信任度不够，只让取二剂药试试。
2009.10.27日二诊，服上方恶心止精神振，体温最高时为37.1度，到每天傍晚时仍有畏寒感，舌淡润，口不渴，食欲仍不佳，上方不更，只是剂量稍调，取药4剂（这次其母亲面有敬佩虔诚之色）
2009.11.4日三诊，身痛无，精神好转，仍稍有凛寒感，体温仍为37.1度，原方4剂。
2009.11.18日四诊：患者述服上方四剂后热势完全退清，因其在学校煎药不便故未再诊，但嵴逾旬日，又罹感冒，服西药二日不效，刻下体温为37.6度，又有轻度恶心，流清涕恶寒，身痛鼻塞处方二？7剂
2009.11.日五诊：服上方感冒痊愈，现仍有低热为37.2度，但食欲精神均甚可，而晚上睡觉时有烦躁感，口渴欲饮，处方三？二剂
药后诸症摒退，只是觉得稍有乏力感，患者不愿再服中药遂为其处以生脉颗粒每次10克TID.PO，嘱其连服二周以为巩固，后又介绍多人来诊.....
•    医者 (1029558807)20:48:00
请
•    医者 (1029558807)20:48:58
补问下，岳老说治胃用柴胡，为何此案治喘也易为柴胡？
•    王晓军 (27071739)20:51:49
我是学习黄师的经验，柴胡剂多用于呼吸道疾病，且其主胸胁之苦满。
•    古道瘦馬 (553907272)20:51:52
桂枝新加汤可否
•    王晓军 (27071739)20:52:09
当然可以
轻风(535433385) 20:51:43
桂枝加附子汤
轻风(535433385) 20:51:58
很合拍啊
•    ~~罐頭裏哋魚 (12012417)20:52:22
柴胡桂枝汤
•    仆本恨人 (1143410230)20:52:51
柴桂汤
•    经方中 (737110315)20:53:08
董大(1005345875) 20:52:37
处方一：小建中汤
•    王晓军 (27071739)20:53:10
•    柴胡桂枝汤
仆本恨人(1143410230) 20:52:51
柴桂汤 ----高见
•    经方中 (737110315)20:54:05
董大(1005345875) 20:53:37
处方二：小青龙汤加味，处方三：八味除烦汤
•    李小荣 (364007503)20:56:47
1、柴胡桂枝汤；
2、葛根汤；
•    王晓军 (27071739)20:57:07
这则案例看来简单了一些，大家的意见较为一致。
•    经方中 (737110315)20:58:39
脉浮弦略数，
自觉精神不振，食欲差，时时畏寒，口干而不欲饮，虽饮亦喜热饮，恶心，不符合麻附细辛汤
•    医者 (1029558807)21:00:37
3.大青龙汤
•    王晓军 (27071739)21:00:37
为什么这种情况不符合用麻附辛汤呢？
•    经方中 (737110315)21:01:16
记的胡老说：少阴是表阴证。无热恶寒才是表阴证
•    江湖医侠 (570398805)21:01:34
对不去，我有事先下，大家继续聊！
•    王晓军 (27071739)21:01:37
噢，学习
•    古道瘦馬 (553907272)21:02:46
脉象好像也不支持麻附辛
•    王晓军 (27071739)21:03:21
小弟的理解是抗力不及而畏寒，奋力抵抗而不支之低热应该都可以应用麻附辛汤，不知兄以为然否？
•    医者 (1029558807)21:03:38
支持
•    x (979296526)21:03:52
赞
•    经方中 (737110315)21:05:40
首诊我想到的是麻附细辛汤，只是脉象好像不太支持
•    医者 (1029558807)21:06:13
感冒久经数月不愈者，偏寒者，有低热，用麻附辛也有过显效。
•    王晓军 (27071739)21:06:29
呵呵，弟往往重证而不重脉，惭愧
•    经方中 (737110315)21:07:04
应该舍脉从证
•    王晓军 (27071739)21:07:12
比如脉浮，有时主表，有时亦主里
•    医者 (1029558807)21:07:20
同感
•    医者 (1029558807)21:07:27
脉象不好把握。
•    王晓军 (27071739)21:07:33
肝硬化也可以见到浮脉
•    王晓军 (27071739)21:07:44
你能说他是表证吗？
•    医者 (1029558807)21:07:59
浮与沉总是相对的。
•    王晓军 (27071739)21:08:00
弟以为脉必与证相参
•    王晓军 (27071739)21:08:06
方为全面
•    王晓军 (27071739)21:08:17
不可以脉测证
•    王晓军 (27071739)21:08:37
而当以证参脉
•    chezhan (348943896)21:09:06
把脉很难的
•    经方中 (737110315)21:09:14
各有各的方法
•    南杏仁 (154183154)21:09:16
我以前也对脉象不重视，但近来慢慢体会，脉象还是很重要的
•    王晓军 (27071739)21:09:16
可能弟的想法也有些偏颇
•    医者 (1029558807)21:09:18
脉有时假象多
•    医者 (1029558807)21:09:41
按诊也有假象，最好还是合参。
•    苏苏 (675092789)21:10:00
切而知之者谓之工
•    古道瘦馬 (553907272)21:10:05
脉象反映病势
•    x (979296526)21:10:09
假症才多，脉象更合人体身体机能的
•    王晓军 (27071739)21:10:21
今后关于这方面，我还想通过向论坛的经方中兄、沙丘沙兄和徐兄学习，
•    chezhan (348943896)21:10:37
脉象反映病势
王晓军 (27071739)21:10:38
此三位都是脉诊方面的高手
•    王晓军 (27071739)21:12:18
李士懋先生在其所著脉学心悟中说判别虚实需沉按之有力者为实无力者为虚
•    x (979296526)21:12:23
肝硬化的脉象是不大多该是浮弦偏硬的？ 或涩？
•    医者 (1029558807)21:13:07
肝硬化的脉象，有时是弦但也有软弱无力。
•    王晓军 (27071739)21:14:06
脉之难凭实一言难尽，如季节脉、体质脉，等等
•    王晓军 (27071739)21:14:48
影响脉象的因素众多，故其“心中易了而指下难明。
•    古道瘦馬 (553907272)21:15:10
同感，呵呵
•    南杏仁 (154183154)21:15:16
脉象不要过于神化，但仔细体会，确对临床很有帮助，在广中医进修时，有些教授对脉象还是很有研究的，在广州经方班时，向江湖医侠请教有关脉象问题，也令我改变一些看法
•    王晓军 (27071739)21:16:27
处方一;柴胡桂枝汤合麻附辛汤;柴胡24黄芩10姜旱半夏15党参12炙草6桂枝12炒白芍12麻黄6附片6细辛6姜枣为引
二诊时方中黄芩减量为6克党参桂枝白芍各加量至15克附片加至10克，而麻黄细辛各减至5克
处方二为柴胡桂枝汤加葛根30.防风10制附片10
处方三仍以小柴胡汤加减，因无恶心故去半夏，有渴饮烦躁故加花粉石膏等。方子如下：柴胡20黄芩15花粉15党参12北沙参12生甘草8生石膏20桔梗6知母12连翘20白薇15青蒿20姜枣引
•    南杏仁 (154183154)21:16:30
呵呵，认识还是很肤浅啊
•    王晓军 (27071739)21:16:56
只有由浅才入深嘛
•    王晓军 (27071739)21:18:05
先进门，再上楼嘛，
•    王晓军 (27071739)21:20:49
对不起，我有事先下了，大家自由讨论吧！

拈花指月

一诊用大柴胡汤是误治。不应当用下法。建议用小青龙汤加减

药针

大柴胡汤桂枝茯苓丸，二诊苓桂术甘。