随证施治——四变 饮郁形肿

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四变——饮郁形肿

原文39、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁（苓甘五味姜辛夏杏汤）汤方

茯苓四两，炙甘草、干姜、细辛各三两，五味子、半夏、杏仁各半升。

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

参考量：茯苓40g，炙甘草、干姜、细辛各30g，五味子20g，半夏40g，杏仁30g。

水2000ml煎取600ml，温服100ml，日三服。

原文解读：论述服苓甘五味姜辛夏汤后呕冒止而饮郁形肿的证治及禁忌。

饮邪上逆者，服苓甘五味姜辛夏汤后：里气转和——水去呕止

                                  表气不宣——外形浮肿，四肢麻木。

辨证要点：服三变方后，呕止冒解，又出现身形浮肿，四肢麻木。

咳唾白痰，无寒热是本方证的辩证要点。老人慢支多见本证。

本证多为慢性喘息性支气管炎、支气管扩张等伴发肺气肿，见咳嗽频发、痰多、稍微活动即呼吸困难、气喘喉鸣。本证的特点为：痰量多、可轻易咯出，有轻度浮肿，心功能差（肺气肿至肺心病的过度期）。对于慢支肺气肿，频咳、稍微活动即呼吸困难，轻度浮肿，吐稀白痰，无表证者，用本方比小青龙汤效果好。

病机：饮邪内郁，肺失通调，水溢皮肤。属太阴病证。

治法：辛开苦降，宣利肺气。用苓甘五味姜辛夏汤+杏仁——宣利肺气。

名医解方：胡希恕教授说，此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁，故治苓甘五味姜辛夏汤证而兼头面或四肢浮肿者。若咽痛者均可加桔梗。

注：本条按证应用麻黄以宣利肺气，因有手足麻痹，属气血虚象，故不用。若用之，必耗散阳气，会出现四肢厥冷的变证。

按：读本条可悟到两个问题：一是杏仁与麻黄都有辛温解表行水之作用，当“阳气重”者用麻黄，阳气虚时用杏仁；二是胡希恕认为，经方的阳气是指血液、津液，不是指阳热。《伤寒论》麻黄汤条所说的“阳气重”指的是津液（包括气血水毒邪气）充盛。

病案举例15——干咳咽痒（胡希恕医案）

黄某，女，38岁，病案号67951。

初诊日期：1966年2月12日。干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日1—2行，舌苔白厚膩，脉滑细。与苓甘五味姜辛夏杏汤加减：

茯苓四钱，细辛二钱，五味子四钱，半夏五钱，炙甘草二钱，陈皮五钱，生姜三钱，杏仁三钱，苦桔梗三钱，炙枇杷叶三钱。

结果：上药服一剂咳减，三剂咳即止。

此患者干咳、咽痒、口干，这些症状常见于肺热、肝火或阴虚。但本患者有不思饮、嗳气、胸闷、大便溏稀、苔白厚膩、脉滑等，皆是痰饮之症。干咳主因乃是痰饮犯肺，肺失宣降。而口干、咽痒，是痰饮阻滞津液不能上承所致，因此，治疗这种干咳，用苦寒清热、甘寒滋阴皆是在加重痰饮阻滞，也即在加重痰饮上犯，故越治越重，迁延不愈。而按痰饮治疗，因方药对证，三剂即愈。

溧阳龙哥

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溧阳龙哥

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