随证施治——三变 冲气复发

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三变——冲气复发

原文38、咳满即止，而复更渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也，支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏（苓甘五味姜辛夏汤）汤方

茯苓四两，炙甘草、干姜、细辛各二两，五味子、半夏各半升。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

参考量：茯苓40g，炙甘草、干姜、细辛各20g，五味子20g，半夏40g。

水1600ml煎取600ml，温服100ml，日三服。

原文解读：承上条论述服用苓甘五味姜辛汤后冲气复发或支饮尚盛的证治。

苓甘五味姜辛汤服后，有咳满止、病渐愈者；亦有冲气复发者。这里的冲气复发有两种情况：

①是下焦阳虚冲气；②是饮邪上逆冲气。

两者均有眩冒，但病机不同，应与鉴别：

下焦阳虚冲气——口渴，不呕，无咳满——姜辛温热，转从燥化，动其冲气。

饮邪上逆冲气——不渴，呕吐，咳满——-水气内盛，饮邪上逆所致。

本条无明示咳满，唐容川“通观支饮皆有咳满，则此处有咳满之意在”。

本条证即苓甘五味姜辛汤证又兼眩晕呕吐者，为饮邪上逆犯胃。

辨证要点及方证指征：上证服苓甘五味姜辛汤后：1、咳满止而稍有微咳；2、并出现先感渴而后渴自止，眩晕、呕吐、舌淡苔白滑。

本方与小青龙均能温肺化饮治咳喘。不同点是：小青汤为外感风寒，内有寒饮；本证则外无风寒，里有寒饮，是温肺化饮之剂，故可称之为“在里的小青龙”。

病机：冲气复发，饮邪上逆犯胃。属太阴病证。

治法：①下焦阳虚冲气——敛气平冲————桂苓五味甘草汤。

     ②饮邪上逆冲气——散寒化饮降逆——苓甘五味姜辛夏汤。

本方为苓甘五味姜辛汤，干姜、细辛各减一两，以防辛热太过，使饮邪复发，气机上逆。

名医解方：胡希恕教授说，本方治咳而胸满，吐稀白痰，头晕呕逆者。此于苓甘五味姜辛汤，更加逐饮止呕的半夏，故治苓甘五味姜辛汤证饮多而呕逆者。