马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
讨论主题：广东省中医院补土论坛之“火郁发之”之辨主讲人：广东省中医院 古求知 讨论内容： 一、 医案讲解 （一） 医案内容
陶节庵治一人，伤寒四五日，吐血不止。医以犀角地黄汤、茅花汤治而反剧。陶切其脉，浮紧而数，曰：“若不汗出，邪何由解。”进麻黄汤一服，汗出而愈。或曰：“仲景言衄家不可汗，亡血家不可汗，而此用麻黄，何也？”曰：“久衄之家，亡血已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血，当分其津液，乃愈。故仲景又曰，伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。
震按：吐血而用麻黄汤，复引经文以申明其故，节庵可为仲景之功臣矣。经文衄字向来只作鼻衄解，不知吐血为内衄，仲景原不凿定鼻衄也。自非节庵，活书都作死书读耳，但麻黄汤虽为太阳经正药，然非其时，非其经，非其人之质足以当之，鲜不为害，请勿轻试！怀抱奇述一医者，素自矜负，秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮之，目赤唇焦，裸体罔顾，遂成坏证。一药客感冒风寒，用麻黄五钱服之，吐血不止而毙。此二证亦进黄连解毒、犀角地黄汤解救之，终不挽回，大可骇也！
达美君点校.清·俞震.古今医案按[M].北京：中国中医药出版社，1998：28.（二） 医案分析
古求知（健康调养门诊）：陶华(1369—1463)，明代医家。字尚文，号节庵、节庵道人，明余杭（今属浙江）人。幼年业儒，旁通百氏。及长，遇良医授予秘藏医籍，遂探研医术。精研汉代张仲景《伤寒论》，颇有创见。为人治病，深切脉理，旁察病源，随症制方，不拘古法，屡有奇效。”曾悬壶杭州，治伤寒症，常一剂即愈，名著一时，人称“陶一帖”。著有《伤寒琐言》、《伤寒全生集》等。俞震（1709-1799）字东扶，号惺斋，浙江嘉善人。清医学家、诗人。俞念祖父，俞霈弟。性敏慧，自幼博览群书，擅长吟咏。后因体弱多病，从金钧习医，得其秘奥，遂为乾隆间著名医学家。与同邑沈尧封善。与兄弟等结同雅社。有《古今医案按》10卷、《古今经验方按》。见《光绪嘉善县志》卷26，《嘉善史话简编》，《浙北医学史略》第2编，《两浙著述考》医药考。 单看“伤寒四五日，吐血不止”这句话，大家想用什么方子？用犀角地黄汤、茅花汤治疗反而更加严重，我们来看下这两个方剂。 犀角地黄汤（芍药地黄汤）——《外台秘要》引《小品方》：治伤寒及温病，应发汗而不发之，内瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者，此主消化瘀血方。组成：芍药（三两） 生地黄（半斤） 牡丹（二两） 犀角（一两，屑），上四味，切，以水九升，煮取三升，分三服。其人喜忘如狂者，加地黄三两、黄芩三两。其人脉大来迟，腹不满，自言满者，为无热，但根据方服，不须黄芩也。忌芜荑、胡荽。 茅花汤——《外台秘要》引《小品方》：茅花一大把，治伤寒鼻衄不止。上以水八升，煮取三升，分三服，即瘥。若无茅花，取茅根代之亦可。（唐·王冰《重广补注黄帝内经素问》） 《六元正纪大论》：“帝曰：善！郁之甚者治之奈何？歧伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之……达，谓吐之，令其条达也。发，谓汗之，令其疏散也。夺，谓下之，令无拥碍也。泄，谓渗之，解表利小便也。折，谓抑之，制其冲逆也，通是五法，乃气可平调，后乃观其虚盛而调理之也。” 李东垣《兰室秘藏·杂病门》 火郁汤 治五心烦热，是火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾土之中，郁而不得伸，故《经》云：火郁则发之 组成：升麻 葛根 柴胡 白芍药 以上各一两，防风 甘草 以上各五钱。 煎服法：上（口父）咀，每服五钱，水二盏，如连须葱白三寸，煎至一盏，去渣，稍热，不拘时候服。 升阳散火汤（柴胡升麻汤）：治热伏地中，此病多因血虚而得之，又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中。男子妇人四肢发热，肌热，筋骨热，热如火燎，以手扪之烙人手。 组成：升麻 葛根 独活 羌活 白芍药 人参 以上各五钱 炙甘草 柴胡 以上各三钱 防风二钱五分 生甘草 二钱。 煎服法：上（口父）咀，每服五钱，水二大盏，去渣，热服，忌食寒冷之物。 这个医案，用犀角地黄汤、茅花汤为何对火郁证无效反剧？张仲景言，咽喉干燥者，淋家、疮家、衄家、亡血家不可发汗。麻黄汤还有哪些禁忌证？ 二、病案讨论
老膺荣（神经内科门诊）：非常感谢补土论坛给我们这次机会，我每次来学习都获益良多。我们参与补土工作也作了一些尝试，古博士是学习经方出身，所以他的着眼点也比较特殊。这个医案非常特殊，也很有趣，能够发挥的地方有很多。主要有两个着眼点，一个是太阳病，另一个是火郁发之，我们只有明白了这两点，才可以理解李东垣的补土、阴火之间的关系。听了古博士的介绍，我想我的这个幻灯还是可以起到一些互补作用的。现在就来和大家分享。幻灯题目叫作“太阳病、火郁发之余续”，就是接着古博士的讲。这个医案是伤寒名家陶节庵治疗的，病史很简单，“伤寒四五日，吐血不止”，后面还有脉“浮紧而数”，其他信息就没有了。关于太阳病的提纲证大家都很熟悉，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳，指的是足太阳膀胱经。我们一般讲六经辨证，和《素问·热论》中的六经关系很密切，“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”因此，太阳才有总六经，统荣卫，司一身之表的功能。凡风寒等邪犯表，太阳必首当其冲。此时正邪相争于表，故其证候之提纲即如第一条所说。柯韵伯认为：“观五经提纲，皆指内证，惟太阳提纲为风寒伤表设”，这里我只是二传手，没有多少文字是我写的，只是把它搬过来而已。柯韵伯认为本条的“脉浮”，是邪客于表，气血向外抗邪的反映，故浮为表证之纲脉。“头项强、恶寒”则为表证之纲证，之所以把这些脉证都提高到“纲”的高度加以认识，正是由于它们对于临床辨证具有切实的指导作用。现在，先论太阳病的纲脉——浮脉。浮脉主表，乃是任人皆知之事，但作为表之纲脉来认识，则不见得能为人们所重视。本条中先论脉而后论证，体现了凭脉辨证的精神。即便是寸、关皆浮，惟有尺脉不浮的，根据仲景所示也不能发汗。浮脉为纲的严格很值得我们重视。由此可知，凡已经切到了寸口之脉浮，那就不论其为何病，也不要管病程多久，都应首先考虑该病是否为表邪不解，抑或由于表邪不解所引发的各种疾患，对此必须认真加以对待，方不致发生差错。柯韵伯就把脉的权重提得非常高，他认为“脉浮”比什么都重要。下面再看另一个医家，他是这么说的，“我在浮脉主表问题上，既有经验又有教训。记得过去看过一个头痛发热的病人，切其脉浮，这本是外感的头痛发热，治当解表发汗，使风寒一散就会热退身安的。然而由于我对浮脉主表这个纲未能抓住，反误用了一些寒凉清热之药品，反使阳气闭遏更甚，表邪无路可出，因而发热不退，造成误治。类似这种情况，尚不限于个人，故愿公之于天下。”这也是一位伤寒大家，大家能不能猜出来他是谁？这个人就是刘渡舟。我刚好这几天找出他的《伤寒论临证指要》在读，刚好读的就是这一段，刚好今天补土论坛讲的就是关于汗法的问题。
刘渡舟是中医学家，着力于《伤寒论》的研究。他有一些学术观点跟其他医家不一样，比如他强调六经的实质是经络，重视六经病提纲证的作用。提出《伤寒论》398条条文之间的组织排列是一个有机的整体。临床辨证善抓主证，并擅长用经方治病，实际上他也不轻视时方的。从事中医教育30多年，为培养中医人才作出了贡献。有一句话叫“不是所有的病人都是医生”，但是“所有的医生都是病人”，他跟其他许多名医一样，也是因为生病才学医的，幼年时，因体弱多病，常年请中医大夫治疗，亲身感受到了中医药的疗效，逐渐对中医药产生了兴趣。由于他体质虚弱的原因，他的父亲在择业时给他选择了中医这条道路。16岁时在营口正式拜当地名医王志远先生为师，矢志学习中医，从而迈出了此后漫长中医生涯的第一步……是不是作为病人的医生就会作得好一点呢？我想应该是有这样一个有利条件，下一句话就是“不是所有的医生都懂伤寒”。在《伤寒论临证指要》这本书里，他就把《伤寒论》的气化学说与六经辨证、八纲辨证的关系阐释得非常明了。那么麻黄汤该怎么用，刚才也提到《伤寒论》47条，55条，“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。”“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”至于怎么用，我这里也不作讨论了，下面我们再来谈谈火郁发之。
大家知不知道火郁发之的出处，其实是出自《素问·六元正气大论》，“郁之甚者，治之奈何？歧伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。六元：指风、火、湿、热、燥、寒六种气候变化的本元，也就是主岁的六气。主要记录了六十年内，六气司天、在泉、五运主岁时的气象、物候、灾异变化规律，所以篇名称“六元正纪大论”。 有人认为这些有关五运六气的理论，是王冰自己加进去的，不是《内经》的本源，但是也值得我们重视。
为什么要提这些呢，就是因为我们要知道这句话的语境和语义，这样才不致于曲解了这句话的本来含义。王冰注“发之”为发汗，引起了后世诸家诸多争议。但个人认为，既然七篇大论是王冰后来根据张公秘本补入的，还是相信王冰的观点为原义的比较妥当。这里的发之，张景岳，解读为“发越……因其势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也”，方药中老先生在《黄帝内经素问运气七篇讲解》中是同意的，并举内经“体若燔炭，汗出而散”佐证之。由张景岳的注，我们就可以解读李东垣的“升阳散火汤”、“普济消毒散”中蕴含的火郁发之的意思。也可以进一步帮助理解李东垣阴火的概念及其治法，但两者还是有一定区别的。
黄智斌（消化内科）：有人问我，脾胃是怎么伤的？我说“饮食劳倦，脾胃乃伤”，他又接着问，那是伤的天还是地？湿邪困脾，湿是来自天还是地？我答不上来。如果答不出来，那怎么治脾胃病呢？ 后来我思考，我们研究李东垣的阴火、阳火，如果认识到六气、五运中阴阳的关系是什么很重要，因为阴阳是整个中医的大概念。我查了一下书，认为六气属天，五运属地，地是五行运行、气机升降出入的一个后天体现，六气隐藏当中，但是我们感觉不到，如果感觉到，就一定是出问题了。六气是天的问题，五运是地的问题。所以六气属阳，五运属阴。对于阴火就有了认识，如果病邪从五运而来，那么出现火热之象就属于阴；如果病邪从六气、从天而来，出现火象，那么就属于阳火。所以李东垣对于泻法是针对外邪而言，对于补法是针对内伤而言。内伤是怎么来的呢？后天地气或者五运影响了人体气机的升降出入，而出现内伤情况，这时用补法；如果对于六气，由天而来的六淫邪气，他就用泻法。阴火应该从这个大方向去认识。 关于五运六气的问题，很多人不理解，我想主要有两点，一是我们分不清五运、六气对自然界、人体有什么变化，我们只知道土、湿，但是到底是湿邪导致土衰，还是土衰生湿，根本就不知道湿邪是怎么来的。我们只看到舌淡，苔腻，便溏，就认为有湿邪，但是这个湿邪是因还是果呢？所以治疗上有时有效，有时没效。还有就是我们未分清对人体产生了什么影响，因为这涉及到治疗方法、方向的问题。 这个案例用麻黄汤，是不是“火郁发之”的代表？我想到另外一个医案，就是罗天益治疗一个血崩的妇人，当时是冬天，罗天益的方中就有麻黄汤，一剂而愈。对于血证来说，明明亡血家不能用，为什么这里能用，《伤寒论》46条言，“阳气重故也”，所以才会出现衄证，为什么阳气重？明明是太阳伤寒表证，阳气是怎样进入血分导致“阳气重”呢？气是怎样走到这里呢？为什么后来的医家用麻黄汤出现吐血，病人死掉。我们对于“阳气重”怎样发展不清晰，所以不知道怎样用。如果单纯考虑症状，而缺少中医“必先五胜”的认识，也是解决不了问题的。 老膺荣：五运六气非常重要，但不是今天我们讨论的重点。要读懂中医理论，五运六气是一个必不可少的“抓手”，如果不懂，你就会一直处在迷茫状态，但是现在很多人选择了回避，回避可以当一个专家，但是成不了大家。实际上五运六气就是五行。你说怎样看待运和气，怎样伤到脾胃。说白了就看这一年以哪些因素特征为主，这些特征可以用五运六气或者说五行进行归类，如果没有太大的变异，这一年就是这几种因素对人的作用最明显，这是致病因素还是保护因素，要因人而异。明明是内湿很盛的人，遇到湿重的这一年，那么就会加重；如果这个人很燥，遇到湿重的这一年就会好很多。人也要分类，而不是千人一面。《吕氏春秋·尽数》言，“四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”，我们要“圣人察之”，才知道什么对自己有利。五运六气，不同的人有不同的反应，这是其一，其二，它到底起了多大的作用。不是所有的病运气都起作用，《老子》言，“人法地，地法天，天法道，道法自然。”人跟地的关系更为密切一些，天距离你又远了一些，是远还是近，是大还是小，是不一样的。有些病跟运气的关系大，有的并没有那么大。还有，为什么要谈五运六气？因为病机十九条中明确指出要各司其属，谨守病机，无失气宜。 你刚刚提到罗天益冬季用麻黄汤治疗血崩，这些都要将运气考虑进去。《脾胃论》中很多用药加减法，其实就是从运气的角度考虑的。这个病案是陶节庵的，陶节庵是明朝人，而俞震是清朝人，本身俞震和陶节庵出生就相差了40年，运气可能也不相同，所以俞震后面举的两个误治病例与陶节庵的治验之间，本身就没有可比性，只是提醒大家不要太过孟浪，不要不分具体情况就依葫芦画瓢而已。现在中医整天被人说不能重复，这是因为时间上的重复很难，你重复一个甲午年给我看。而且要按正常的运气出现，我不敢说60年前的甲午年和今天的甲午年相同。我们看一个医案，要因时、因地、因人通盘考虑，就像广州的运气和北京就不相同。要具体问题具体分析。 关于热症发散的问题，一些人认为发散有效，但是仅从症状、证侯治疗，也是有很多问题的。孙思邈在《千金方》中就用“压热”的方法治热症，用寒水石、石膏这些很重的凉药把热“压”下去，而不是发出来。所以关键是看病机怎样，这个热症有怎样的基础。如果单纯辨象治象，就有可能不成功。 刘奇（皮肤病科博士后）：刚刚老主任提出了《内经》中的“必先五胜”，也许我们对《内经》读得不够，所以在临证上可能没那么得心应手，但是一部《伤寒杂病论》，不能说所有的东西都涵盖，至少“必先五胜”就有充分的体现。所以背下《伤寒杂病论》，到临床上自然就会用了。比如仲景说“五脏病各有得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”“夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。”《伤寒论》里的“少阴负趺阳者为顺”，“其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。”还有关于“纵”、“横”的论述。可能你不知道“必先五胜”，但是你把伤寒背下来，无形中就已经在用这个理论了。 关于病邪怎么伤人，张仲景说“风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。”又讲到“湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络”。 老膺荣：我非常同意你的观点，刚才讲到刘渡舟，他非常重视六经辨证、八纲辨证与气化学说的关系，正如你所讲，《伤寒论》已经把“必先五胜”的道理阐释得非常清晰了，所以我说“不是所有的医生都懂伤寒”，就是这个意思。可能他用伤寒方，但不等于他懂伤寒，就像我们开中药不等于我们是中医。 刘奇：所以把伤寒背下来，不懂理，但也能开对方。还有麻黄的问题，刚才智斌问麻黄的气怎么走。太阳篇肯定会出现麻黄证，那么三阴篇能不能出现麻黄证？少阴篇有，厥阴篇也有，这个病案，不看脉象，针对于“伤寒四五日，吐血不止”来看，我就想到了厥阴篇的麻黄升麻汤，病人也会吐血。仲景用麻黄有两个指征，一个是郁，一个是疼。我们从太阳篇开始看，麻黄汤证，“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛”，桂麻各半汤，桂二麻一汤，桂二越一汤，麻杏石甘汤，大小青龙汤，还有金匮越婢汤，这都是在表，再往后，麻黄连翘赤小豆汤，很多经验报道说这个方子治痤疮效果很好，这也是郁，发不出来，所以用麻黄，从表而解，也是“善治者，治皮毛”的体现。金匮的麻黄加术汤，这里面就有烦疼了，用麻黄配白术，解表除湿。还有麻杏苡甘汤，风湿在表化热，出现日晡所发热。还有桂芍知母汤、《古今录验》续命汤，少阴篇的麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，针对太少两感的情况。麻黄是有发散和止痛的作用的。麻黄也可以通经止痛，在妇科方面也有很多用途。还有治疗眼病的四味大发散，组成有麻黄，细辛，藳本，蔓荆子，生姜，也是用来发散的，如果用凉药郁闭，眼病就很难治了。 很多人认为麻黄很可怕，会发汗导致伤阳，其实张仲景有麻黄的方子用起来很安全，桂枝配麻黄，教材说桂枝助麻黄发汗，其实应该是桂枝制麻黄发汗，有了桂枝配伍，麻黄发汗的力量就不会太强。因为《伤寒论》64条，讲到了由于过汗损伤心阳的情形，病人会双手紧紧的捂住胸口——“其人叉手自冒心”，这是用桂枝配炙甘草，温补心阳，敛汗，所以桂枝可以敛汗，如果桂枝发汗的话，那么桂枝配麻黄，岂不是伤阳虚脱了！所以用伤寒中的麻黄还是很安全的。但是仲景说麻黄要先煎去沫，如果不这样人就会很烦，我在临床上也碰到过，如果不去沫，病人就会觉得很兴奋。说到兴奋，古博士最有发言权，因为他的老师黄煌教授就经常讲，葛根汤是很好的兴奋剂，尤其是在期末考试前，喝点葛根汤可以提神，可见用麻黄很安全，考试前都可以服用，没有必要畏麻黄如虎。 古求知：麻黄的作用很多，除了通经，还有小儿尿床也经常用到。我曾经治疗过一个慢性咳喘的小孩子，用小青龙汤，结果他遗尿的症状也同样得到了改善。黄煌老师经常用麻黄附子细辛汤治疗阳痿，称麻黄附子细辛汤为中医的“伟哥”，麻黄可以提高盆腔肌肉的兴奋性，所以治疗女性性冷淡效果也很好。 我为什么要选择这个医案呢？因为10年前我读研究生的时候，就看到了这个医案，那时对我的启发很大，以前学伤寒一定要很多症状都出现才能用方，可是读了这个医案，豁然开朗，原来用经方也是可以不管病的，只管证（体质状态），只要见到麻黄证，不管是吐血还是其他问题，都可以用。包括黄煌老师用炙甘草汤治疗老年女性肺炎，只要是这种体质，有相应的证就可以用，不拘泥于什么病，什么症状，而是从整体角度去辨体质状态。所以我理解就是一种体质状态，就像这个病人，肯定有麻黄汤的体质状态，这里除了脉浮紧之外，还应该有恶寒、身痛的情况。陶节庵是很熟悉仲景的理论体系的，所以经方思维不应拘泥于单一症状。比如最近我用血府逐瘀汤治疗咽痛，因为他整个人表现得就是瘀血证，我们抓主证，辨体质状态，咽痛也自然会改善了，整体辨证就可以了。 这个病案吐血引发关注，但是吐血不是主证，脉浮紧反而是主证，主诉可能和主证没关系，你就要重新审视病人的体质状态。 李志雄：人胖瘦不同，脂肪厚度不同，用脉浮定表证，如果瘦人，脉相对浮，胖人相对脉沉，该怎样判断呢？ 古求知：切脉、看舌是要看人的，以人为坐标，胖人脉偏沉，瘦人一般偏浮，但是外感浮指更加明显。朱丹溪:“瘦人责之脉沉，胖人责之脉浮”，瘦人脉沉和胖人脉浮都不好治。再者如舌象，如果舌胖见于胖子可属正常，如果舌胖见于瘦人，那就有问题了。 研究生：火郁发之，虚实夹杂之火可否用这种方法治疗？补中益气汤是否是火郁发之的体现？ 古求知：补中益气汤有热象，是甘温除热的体现，补中益气汤证很容易和白虎汤证混淆，主要从脉象来鉴别，补土派医家是很重视脉诊的。 研究生：外感和内伤发热怎样鉴别？ 老膺荣：看怎样定义了。 研究生：定义搞不清，比如有可能外感诱发内伤，往往合并存在，或者有外感发热情况，但是重点还是扶助正气，邪之来路即是邪之去路。扶正也可托邪外出。 陈延（消化内科）：外感和内伤的鉴别，李东垣专门写了一本书叫作《内外伤辨惑论》，开篇讲到各种情况，什么属于外感，什么属于内伤，如果外感和内伤辨错，我想可能用什么药也是治不好的。 老膺荣：外感和内伤涉及到卒病和痼疾的问题，一个人完全有可能两者同时并见。就看你要治什么，是人还是病，是症还是机，分步走还是“毕其功于一役”，这是看你的风格的，未必10天治好的医生水平就比1天治好的差。《素问·五常政大论》言，“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”，无毒也只能去其九。这个医案如果能收集病人更为详尽的信息，四诊合参，才是最完备的。陶节庵这个医案，不知病是从何而来，只说“治一人”，男人、女人、老人、小孩，都不知道，我们发挥就很有难度，因为无凭无据，所以我们的要求就要相应降低。这里我们仅对他的学术思想进行讨论。 古求知：舒驰远是喻嘉言的弟子，他的医案也很有意思，有一个医案讲的就是用麻黄汤催生，一个产妇难产，身痛，腰痛，关节痛，恶寒，他用麻黄汤催生；还有一个医案是用白虎汤安胎的。经方的应用不局限于经典，完全可以发挥，大家无需自我局限。 陈延：如果这个病人的脉是“浮细而数”，应该用什么方？还能否用麻黄汤？我们说出血的病人应该是什么脉——脉细数，为什么，血少了嘛！所以脉紧而数，要抢救，马上要死了。出血病人的脉一定是数的，很多病人出血越多，脉越数，心跳越快，另外脉还会细，但有可能浮，有可能沉。一般的规律是一开始脉细数，接下来沉细数，接下来沉细弱，为什么，气没了嘛！这个病人为什么脉浮紧而数，这是跟我们见到的一般情况不一样的，陶节庵肯定知道这是反常情况，不能按照常规思路走。这个医案的菁华就在这四个字上——浮紧而数。 另外补中益气汤证是什么脉象？我一直以为是虚脉，但是补中益气汤脉象是洪大，为什么是洪象？气机郁滞，七情所伤，这个时候出现的火象是木郁达之还是火郁发之。肝郁化火，是木郁不是火郁，怎样理解“火郁”和“郁火”，这是两个完全不同的概念。郁火，气郁、血郁、痰郁、湿郁都会化火，但不是火郁。我想知道这个题目是谁起的，是古人起的，还是你们加的。 古求知：是我加上去的。 陈延：这个题目起得非常好，我们首先认清楚什么情况下会有火，怎样灭火。火的来源很多，所以祛火的方法很多，我们可以用清凉、重镇、宣散的方法祛火。“发之”不是治火，而是治“郁”，火为什么会郁？气是郁不住火的，什么才能郁住火？寒，这个医案确实用火郁发之的办法，这也解释了为什么用清凉药更重。如果没有火郁，用清凉药应该稍微缓解，为什么用清凉药会加重呢？因为火本身正常，但是被寒邪闭住出不去，在里面烧得越来越厉害，如果再用凉药，不是更加被寒邪闭住嘛！所以就会烧得更厉害。越用寒药火越盛，这就是火郁的特点。我看过很多关于火郁发之的文章，越看就越觉得自己以前的想法不对。 李东垣的升阳散火汤，也是火郁，但是与寒邪闭住的火郁又不同。升阳散火汤的火是郁在土里，火为什么会郁在土里呢？我曾经受邀写健康宣教，老百姓都知道秋冬进补，吃什么？狗肉，人参，鹿茸，但是《内经》提到“秋冬养阴”哦，这么冷的天气为什么要养阴呢？《伤寒论》中桂枝汤方后关于饮食禁忌说了很多，要戒膏粱厚味，为什么要戒呢？因为人体受了寒以后，阳气出抗表邪，里阳就相对空虚；反过来，如果阳气入里运化，那么表就空虚。饮食劳倦，在里的阳气就少了，阳气少了就引起内伤感冒，所以就应该补充在里的阳气来抗邪。这就是内伤。而外感是里面有阳气，出不来，所以发散出来便可。 李东垣认为的火郁是气沉下去，火还在烧，但是上不去，在下面烧，所以觉得很热。就好像太阳下山，太阳仍然还在烧，但是你觉得冷，只有太阳升起来，阳气才会回复。所以李东垣的火郁发之同伤寒的火郁发之不同。肝喜条达，所以肝气升是多个方向的，但是火只有一个方向，往上走。六淫之邪只有寒邪才能用汗法，也相当于发散的方法，湿邪郁闭，用发汗的方法效果未必好。所以李东垣的火郁发之不同于内经、伤寒，也是一个创新。 提到用麻黄的指征，其实麻黄汤没那么可怕，但是脉细的人不能用麻黄汤，只有脉不细才可以用。脉细代表阴血、阴津方面的不足。吐血病人，脉都细，很少见到吐血1000ml病人还脉浮紧，一般都是摸不到脉。方证对应没有错，但是还应理解其中的道理，否则用药就会糊涂。比如妇科的用药就跟我们内科有很大的不同，经带胎产，都会影响血分，虽然妇科也用麻黄，但是产后、崩漏日久的时候都不用。《伤寒论》中衄家、亡血家……指的不是吐血四五天的人。如果脉细而数，我想应该用黄土汤。 补土论坛开展了很久，我觉得获得最大收获的人就是我，我们看病，经常思考证，机，因，其实我们连什么是中医都不知道。我们学中医一定要对概念熟悉，比如说火郁发之，那我们就要知道什么是火郁，怎么样来发，如果概念不清晰，那么以后很难应用。比如说麻黄汤治疗吐血，那就要告诉我什么情况下用。 像烦躁啊，不开心啊又同时见有火证，用逍遥散、柴胡疏肝散治疗，但是这时治的是郁，木郁达之，不是火。刚才刘奇说麻黄可以开郁结，这是火郁发之的一个重要的点，此时发的是郁，不是火。火是从哪里来的，如果是本身，那么就用清法；如果是寒闭，就用发散的方法；如果是阴虚，就需要养阴；如果火上炎得厉害，就要“盖”住；如果火在下面，就要把它升上来。也就是我常说的“各归其位”。 关于五运六气的问题，李东垣是懂得五运六气的，他用药的加减也有很大一部分是针对运气的，关于五运六气的推算是公式，如果能转化为图就可以更好地解决问题了。 老膺荣：补中益气汤的脉是洪大脉，大也见虚脉。 陈延：甘温除热，除阴火，阴火是实实在在的热，它不等于阴虚发热，但又是因虚而生的热。 曾楚鑫：六淫只有寒邪才能用发散的方法？ 陈延：指的是发汗解表的办法。 老膺荣：得汗而解不等于用汗法而解。比如小柴胡汤，不是发汗剂，但是服用以后“身濈然汗出而解”。 陈延：说的是阳气来复、汗出而愈的方式，有点像桂枝汤中的“先其时发汗则愈”，病常自汗出是病理性的，而先其时发汗是调和营卫的。《医学启源》里面的火郁症状，很多都是热盛病，没有肝气郁结的表现，烦躁啊，易怒啊，都没有，这应该是木郁达之的范围。为什么后世的人读前世的医书会很模糊，就是因为很多人总是偷换概念。 老膺荣：我们在之前的论坛中就详细讨论过“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的意义与方法，这也是“必先五胜”，其实仲景是很重视的，只是我们现在忽略了。凡是医案，都是其他人失败的医案，通常有很多次失败，只有一次成功，所以失败多于成功。所以汲取的不仅是经验，更多的是教训！ 陈延：凡是医案，皆是非常规之作，我经常翻《名医类案》，发现很多病案都是剑走偏锋，所以我不主张大家一开始就去看医案，这些都不是以常规之法治疗常规之病。你要知道为什么不是常规，比如这个病案，脉细是常规，脉浮紧而数就不是常规。 老膺荣：还有平常心的问题，作医生要有平常心，这样才知道该做什么，没有平常心，就很容易坏事。不要想着读5年中医出来就能治病，也许只是知道了一些概念，常规反应。大家看俞震很小心，活了90岁，陶节庵也很小心，当然胆也大，活了94岁。 陈延：我们余绍源主任用方精到，临证也会用到很多方子；黄穗平主任用方则以小柴胡汤、香砂六君子汤为主，病人也是非常多。这段时间我一直在看我们写的那本书，发现很多疑难病案的治疗，用的就是四君子汤加减。疑难病未必要用到奇怪的方子，去繁就简本身就是一种态度，我们还需要回归到最简单的方式。用六君子汤能够治愈很多病，这本身就是功夫。很多人问我学中医要读什么书。除了伤寒、内经，中医内科学也要认真看，看它每一个方子的出处，然后找来原文读，把中医内科学作为深入中医古籍的一个索引。当然研究伤寒很好，但是很多人一辈子也未必真正理解伤寒，所以我同意刘奇的观点，直接把伤寒背下来。 杨小兵（肿瘤科门诊）：我一直认为这个医案很神奇，吐血的病因没有讲，是先吐血然后外感，还是先外感引发吐血，不得而知。 陈延：很多吐血是由于伤寒引起的，比如一到天冷就吐血。这个病案，寒邪闭郁，从现代医学角度来看，血供不好，服了麻黄汤以后血供改善，就不出血了。平时对于急性胃黏膜损伤的病人，吐得满盆都是血，不用管他，自己也会好。临床上绝大多数吐血的病人都是自己好的，除了血管破裂的出血，很多病人都是吐着吐着就不吐了。食道静脉曲张的吐血，患者的脉是沉的，吐完了不会再吐，血管瘪了。如果脉浮紧数，那压力太高，还会再吐。其实用麻黄汤和PPI效果一样，只是让它出血的环境改变。但是咳血不一样，这里不作讨论。一般我们作胃镜，镜下能止就镜下止；镜下止不了的，就手术；再轻微一些就直接禁食，静脉营养，休息，就跟术后恢复一样，病人自己就好了。 老膺荣：所以作医生一定不要有太多想法——千万不要贪天功为己功，还是平常心的问题。
| 
窥视卡
发表于 2015-8-31 11:06:50
提升卡
置顶卡
沉默卡
发表于 2015-11-11 16:48:17