一则败案的反思

王晓军 · 发表于 2013-9-16 11:51:53

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关于用柴胡桂枝汤治疗癫痫，我是有这样一例教训的，那是二零一二年冬季，曾接诊了一名女性幼童一岁多的样子，据其奶奶诉该患儿是早产儿，身体素质较差，后因一次高热数日不退后发生抽搐口中吐沫，之后即反复发作，经医院有确诊为癫痫，虽然服用了各种的抗癫痫药物，但是始终无法控制发作，每每需要住院治疗，一家人都感到十分痛苦和纠结，并且非常容易感冒，随即发生高热不退，继而抽搐发作，此次来诊时，我视患儿体瘦肤白，易汗发黄，腹肌菲薄而大便偏干，当时予以（科学中药）柴胡桂枝汤1克、芍药甘草汤1克，每天二次口服，二诊时其奶奶诉药后抽搐未再发作，而且最为明显的是最近一次也没有再感冒，虽然当时的天气比较寒冷，而且变化频繁，但并没有再发生像往常那样的伤风感冒现象以及发热，所以非常高兴，但却诉说药后大便并未改善而依然较干，而且晚上睡觉不够安神，总是翻来复去的样子，于是我就将柴胡桂枝汤改为柴胡加龙骨牡蛎汤1克和芍药甘草汤1克，仍然给予二十天的剂量，当时开了处方后我还有自鸣得意之感，因为我知道柴加龙牡汤也是有治疗癫痫的疗效的，甚至在我的心目当中还主观的认为，柴加龙牡汤治疗癫痫的疗效应该强于柴胡桂枝汤的，而今在这里如此的调整处方，似乎更为切合此患儿的病情了！但事实是自此以后此患儿即没有再来复诊了，我心中颇为不解和疑惑，不知道究竟是什么原因导致了这个结果？走到春节后我才听同事和我说起此事，原来患儿服用了第二次的处方后，并没有像我内心所期待的那样的效果，而是出现了相反的情况，即大便不但没有得到解决，而且患儿晚上哭闹不安，而表现为烦躁，感冒亦接踵而至，并且高热不退而抽搐不已，只好上医院就医治疗，而患者的家属也对我的继续治疗失去了信心不愿意再来诊治了。这件事对我的触动很大，我深深的为自己的自作聪明而感到惭愧和懊悔，这完全是由于作为医生的我个人的主观错误而造成的失败，虽然当时我并没有真正弄懂失败的原因是什么，直到后来认真的反省方才明白，该患儿是一个明显的虚弱体质状态，是不适合用含有大黄及龙骨牡蛎等攻泻重镇的处方来进行治疗的，而柴胡桂枝汤的强壮性调和才真的是针锋的对之选，我们不要把目光总是关注或锁定在方药的本身功效层面，而应该与具体的“病的人”相互参应综合考虑，最后选取一张较为恰当的合适的处方，并且有方有守假以时日，才能达到最后治愈的终极目的。---希望我以后不要再犯同样的错误。

2469530209 · 发表于 2013-9-16 14:07:27

同感同感。

2469530209 · 发表于 2013-9-16 14:10:20

其实，真正意义的癫痫并不好治，有时中西结合也是符合临床实际的。

zlxczxh · 发表于 2013-9-16 14:15:29

深刻，像老师学习

中西医生 · 发表于 2013-9-16 14:49:18

癫痫是西医病名，应用柴桂或者柴胡龙牡要有相应的方证，如果按照西医病名套方，就成了“对病用药”，失去了中医“对证下药”的基本原则了……

冬儿 · 发表于 2013-9-16 15:55:23

敢于把失败的经验拿出来让大家学习，佩服！

杜氏中医 · 发表于 2013-9-16 16:25:24

谢谢楼主，从事临床的中医多数有此经历，先入为主的错误。

凤凰台主人 · 发表于 2013-9-16 16:54:38

儿童发育未成，癫痫并不稳定，易治，也易复发。若成人，癫痫极难治，因其发育完成。

治儿童癫痫，重在调阴阳虚实，顺应其生长发育之势，不可逆之。龙骨牡蛎降逆之品，不适于儿童。若阴阳调平，虚实得安，生长发育的自然升发之势，会将貌似癫痫排泄出去。儿童癫痫多数似是而非(误用西药抗癫痫镇静剂，则弄假成真)。

经方虽好，若不明生命原理，则如独木大厦，必难支撑。

碧草蓝天 · 发表于 2013-9-16 17:13:23

敬佩老师的勇气，望大家共勉。有是证，用是方，时刻敲醒大家。

杏林寻道者 · 发表于 2013-9-16 17:37:26

敢于把失败的经验拿出来让大家学习，佩服！

杏林寻道者 · 发表于 2013-9-16 17:41:47

中西医生:癫痫是西医病名，应用柴桂或者柴胡龙牡要有相应的方证，如果按照西医病名套方，就成了“对病用药”，失去了中医“对证下药”的基本原则了…… (2013-09-16 14:49)

有同感，赞一个！
另外请问一下，您的经方币是怎么赚的？

nanshanju · 发表于 2013-9-16 18:28:29

会否与叶天士先生所云柴胡劫肝阴，扰动肝血有关，待商榷

知医 · 发表于 2013-9-16 18:42:01

没分好虚实的原因。

袁建国 · 发表于 2013-9-16 20:26:58

方证对路，比方子本身的功用更为重要

大千世界 · 发表于 2013-9-16 22:49:10

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生姜干姜 · 发表于 2013-9-18 09:15:47

谢谢楼主！失败医案比成功医案更有参考价值，每个人在行医道路上都会遇到失败医案！能拿出来和大家分享让咱少走歪路！我认为儿童为纯阳之体，有生发之气不适合用龙骨，牡蛎等内收的药物，一诊对路因为柴胡，桂枝有生发之气须应儿童的生理！至于儿童的便秘有时可以考虑饮食方面的调节，一般不考虑攻下！仅供参考！

生姜干姜 · 发表于 2013-9-18 14:05:04

想到一点，小儿临床上变化多端，不象成人！所以最好不要开多次的药量！当多次诊断多次换方！楼主辨证沒错！换成，成年人只要气不是很虚用柴胡加龙牡汤应当有效！此外我认为中药最好中病即止，后期改用生活调理和中成药或穴位保健比较好，重视人的自愈机制，太多用汤药干扰反而不好！龙牡颗粒对儿童消化有影响容易变生它症！如同婴儿不易服钙片一样！儿童和成人的治疗还是有区別的！

秋雨芭蕉 · 发表于 2013-9-23 19:53:32

感动！总结经验的同时还要总结教训！钦佩！！

汤一笑 · 发表于 2013-9-23 22:48:05

龙牡壮骨颗粒在儿科市场算老牌子啊？

langles · 发表于 2013-9-29 23:37:10

小儿之体，易虚易实，变化也比较快，建议不要一次开太多次，以便及时更正调整。
比起验案，误案更能给人启发，且印象更深刻！知其所宜，可以治病，知其所不宜，可以保命！

紅森 · 发表于 2013-10-6 06:13:11

非常感謝分享經驗教訓，常常成敗就在小細節上。

我覺得這可能是西醫誤診為癲癇，"高熱數日不退后發生抽搐口中吐沫"，這個抽搐是缺津液或陰虛的痙病，西醫大概看有抽搐都認為是癲癇。西醫這麼認為或許問題不大，反正都治不好。中醫則事關成敗，癲癇以痰阻為多，而此患之抽搐是缺津液而不是痰。所以，西醫的診斷和病名都不能用，起碼不得不小心。

唐本《傷寒論》原文："發汗多，亡陽譫語者，不可下，与柴胡桂枝湯，和其榮衛，以通津液后自愈"。第一次的用法是對的，小柴胡湯可以生津液，加桂枝後即可和營衛。而柴胡加龍牡湯，偏重用泄痰實的癲癇。這一補一瀉，一虛一實，結果就大不一樣了。

柴胡劫肝陰一說我認為不成立，首先仲景在營虛情形也用柴胡，再則，第一次有效，也有柴胡，為何沒有劫肝陰?

撒玛利亚 · 发表于 2013-10-7 18:58:56

很好的案列，经方的好案不单单是成功的，也应该包括失败的教训。这类失败案列的剖析与分享，一样是经方后学不可多得的好案！更为可贵的是将失败之案拿出来一起分享，这是真正大将风度！
很宝贵！

zhongzhuan2000 · 发表于 2013-10-8 13:49:04

紅森:非常感謝分享經驗教訓，常常成敗就在小細節上。

我覺得這可能是西醫誤診為癲癇，"高熱數日不退后發生抽搐口中吐沫"，這個抽搐是缺津液或陰虛的痙病，西醫大概看有抽搐都認為是癲 .. (2013-10-06 06:13)

柴胡节肝阴，好像叶天士自己有过解说

niningliuhen · 发表于 2014-1-5 05:51:43

同感，看病时，先想到了方子，就是最大的败笔，不管有效还是无效，应该首先想到的是病因病机

汉方医 · 发表于 2014-3-17 15:20:21

真正大将风度！

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