黄芩汤、黄连汤方证辩误

wojiaocxq

文不考则不可读，伤寒论更是如此，陆渊雷伤寒论今释以辩伪为一大特色，胡希恕精于临床对方证了然于心，黄煌老师更是当今经方人的旗帜，然而对黄连汤和黄芩汤的方证我始终踌躇，由于在经方问答板块提出这一问题未得到满意解答，故不畏浅薄将自己对两方证的看法与各位分享、探讨，若有重复发帖嫌疑还请版主海涵（问答板块关注的人太少了）。

171，太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。


黄芩汤方
黄芩三两（味苦寒）  甘草二两（炙，味甘平）芍药二两（味酸平）  大枣十二枚（掰， 味甘温）——若呕者，加半夏半升，生姜三两。


172，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

黄连汤方
黄连（味苦寒）  甘草（炙，味甘平）  干姜（味辛热）  桂枝（去皮，味辛热）各三 两   人参二两（味甘温）  半夏半升（洗，味辛温）  大枣十二枚（掰，味甘温）


这两个条文有几个疑点：
1，太阳少阳合病，为何不用桂枝？根据白虎加桂枝汤治太阳阳明合病及协（挟）热利的桂枝人参汤可以知道这里根据张仲景的用药特点应该是有桂枝的；
2，腹中痛，为何不用芍药？根据小建中汤、当归芍药散等可以看出张仲景是惯用芍药治腹痛的，不管是寒证热证，小建中汤就是虚寒证，配伍合适照样用。
3，前面是“与黄芩汤”，后面何来“黄芩加半夏生姜汤主之”？那前面是不是也是“主之才好”？
4,三条疑点同时出现，是巧合吗？


基于以上分析，这两条应是：
“171，太阳与少阳合病，自下利者，与黄连汤。”
“172,胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，黄芩汤主之。欲呕吐者，黄芩加半夏生姜汤主之。”

这样一来，两条方证就从药证上看就恰好合适不是吗？如果大家认为条文没错，请写下您的分析或者临床的实际情况，谢谢！

以上思路来自50味药证，仅供参考！

anglo578

[s:184]

李国栋

黄芩汤证之病情表现是自下利，病机趋势是邪从下出，且没有外证表现，故不与桂枝解外，而与黄芩清热，芍药养血（因为下利伤血，故与芍药养血），顺其病势从下而解。这是从病势趋向而用方，所以说“与黄芩汤”，不说“黄芩汤主之”。
    若呕者，是心下有水气，故加半夏生姜温散心下之水。这是呕利并作的寒热错杂证，应是黄芩加半夏生姜汤所主，故说“黄芩加半夏生姜汤主之”。

    黄连汤证之病情是胸中有热，胸中居人体高位，虽有腹中痛，但是没有下利，故其病势宜从外解，因而用桂枝佐黄连解邪从外而出。
    腹中痛者，加芍药应是血不足而引起的筋脉挛急疼痛，故加芍药以养血，血畅则痛止；腹中痛者，加人参应是胃津不足引起的腹中痛，故加人参以养津，津行则痛止。从条文所述之“胃中有邪气来看，应是胃中有水气，水气欲上犯故欲呕吐。水气停滞腹中，必腹中津液不足，所以与人参养胃津，半夏散水气，使津液行、水气散则腹痛止。如理中丸方：“腹中痛者，加人参，足前成四两半”。
    故从病机分析，黄芩汤证自下利而没有外证，所以不用桂枝；黄连汤证没有下利，且病位较高，当从外解，故有桂枝。

    另：白虎加桂枝汤方证的表现有“骨节疼烦，时呕”，这是桂枝证，故加桂枝。
    桂枝人参汤证的表现是“表里不解”，故与桂枝解表。
    当归芍药散用于妇人之腹痛，因为妇人的生理特点是常血不足，尤其是怀妊之妇人，血归胞元养胎，故与芍药。
    小建中汤证的病因之一是“虚劳”。由“虚劳”而发小建中汤证的表现是“悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥”等，这些症状表现，反应了营血明显不足，仍然不离桂枝汤证“荣弱卫强”的病机，故以桂枝汤倍用芍药滋养荣血，以止腹中痛。

    楼主学习《伤寒论》，能多问几个为什么，很好。不断地解决为什么的问题，不断地加深对《伤寒论》的理解。
   
     我的见解不一定正确，错误之处，欢迎批评指正！大家切磋交流，共同提高。

niyunjiu

171条是热利，用药要偏于寒，黄连汤中的桂枝干姜不宜，黄芩汤正好。
172条重点在胃中有邪气，以致上热下寒，其腹痛是寒痛，不能用芍药，不能用黄芩汤这种偏寒的方子。黄连汤，桂枝干姜去寒，寒去痛止。
简单说，一个是热证，一个是寒热夹杂证。

wojiaocxq

您这样172条解释得通，171条的太阳病问题呢，解表不用麻桂不似仲景药法

黄煌

楼主大胆怀疑，见解独到，而且与临床实际相符。黄芩汤因有芍药，治疗腹痛特别灵，不仅是热利腹痛便血，还是痛经血块。而黄连汤对腹泻效果好，尤其是酒后腹泻呕吐，不少患者反馈，服用黄连汤后，原本粘滞不爽的大便也变成形畅解。

wojiaocxq

如果按我的理解，麻桂葛根是张仲景的解表药物，至于有向下之趋势问题，葛根汤证可有，桂枝汤证可有，葛根黄芩黄连汤证可有，但是因为有表证，所以解表药始终没有去掉。
另外，我认为伤寒论中止腹痛的药物主要有大黄和芍药，芍药可用于血症，但不意味着它止痛的机理就是通过养血，否则为何不用地黄来得直接。大黄的使用，从原文来看只要出现心下痛而拒按便可，当然要排除小陷胸汤证。
以上也只是我的个人理解，嘿嘿

ntwong856

[s:184]  [s:184]  [s:184]

wojiaocxq

谢谢黄师解我疑惑！您的50味药证和吉益的药征和续药征我对比了一下，因为您的分析方法比起后者更恰当，所以您的药证显然较优秀。虽然您持只求其真不求其全的严谨态度，但我想大多数人还是很希望您可以继续把药证丰富下去，毕竟您的身后有一个经方团队和技术支持。另外以病为条目讨论各个方的应用时机的方式相对较好，类似于汉方诊疗实际，希望以后您也有这类书出版。
当然这是学生太贪心了～

niyunjiu

葛根汤治太阳阳明合病，也没有见到用阳明的药。表解里自安。
太阳少阳并病，及太阳病传到少阳病，太阳病已经势微了。

niyunjiu

黄芩汤可以治腹痛，这没有问题。黄连汤可以治下利，这也没有问题。仲景也没有把所有的症状说尽。黄连阿胶汤不仅仅治失眠，也可以治下利呢，虽然仲景没有说黄连阿胶汤治下利。
但是黄芩汤主要治下利，被称为热利的祖方，其伴随的腹痛偏热。黄连汤主要治腹痛，其下利偏寒。这与黄师的临床经验并不冲突。

niyunjiu

方证，咱们不能独立的看症状吧，腹痛就一定用芍药吗？不分寒热虚实吗？
要是热利用黄连汤，我估计效果肯定不好，说不是会起反作用呢

niyunjiu

渴酒而拉肚子的少见，这种人一般都是肠胃素来有问题吧。
肠胃没有问题的人醉酒应该很少拉肚子。

wojiaocxq

葛根汤的里热不盛是第一，葛根黄芩黄连汤可证；第二葛根可治下利，并且有解表作用；第三治疗腹痛的药物很多，不必因为寒热而限制芍药的应用，只要不是松弛的便可使用；第四您讲的很多是方的广用，我指的是原始方证；最后，学习了您的经验。还有，我没有怀疑黄师之意，黄师和胡老是我最敬佩的经方家！

niyunjiu

171条也可与28条互参，28条的表证是因为里面的小便不利引起的，利小便就可以了，不必用桂枝。
171条的太阳病可能是指发热，这个也是因为里热导致的吧。

wojiaocxq

不胜酒力之人常出现呕吐，吐后会有汗出、心跳加快、面部潮热感，隔天会有一两次的溏便

r109

喝酒较多后腹泻的应该不少吧，我和几个哥们都都是如此。而且酒后汗、吐、下的表现常有，其后酒解脉静身和。

wojiaocxq

我同意您的看法，但从另一方面，若从西医的药理学来看，这个问题就值得商榷了

wojiaocxq

同意

wojiaocxq

同意，呵呵

r109

先生概括很到位，大概身有体会[s:182] ，隔天二字尤其精准。

wojiaocxq

一瓶吐，半瓶更吐的人没办法

wojiaocxq

有这可能，但28条历来就是争论最多的条文，去桂去芍问题始终无解，依我看有意义的条文还是五苓散证，这个病我得过，睡觉躺下的时候真的觉得肚子里有水，会有肾主动脉（应该是）搏动太过（很明显一个虚弱状态），但心跳正常，主证是每天多次发热但是温度不高，往往能汗出而解，喝冷水胃有点痛，喝热水而且喝很多，但舌面并不干，随着喝水多小便当然也多了，但发烧断断续续持续了两个星期左右，我亲身感觉，断断续续发热是因为吹风或者活动，一点点风都受不了，而且是大夏天的
题外话，28条还有生姜呢，也是解表药，我就用单用生姜治好过桂枝汤证

李国栋

补血可以用芍药，也可以用地黄，还可以芍药地黄并用，这是视病情和病位而定的。芍药养血所以止痛的基本病理应是荣血不足。
     《伤寒论》所论之太阳病，并不都是表部病，如太阳温病，发热而渴不恶寒，肯定不是表部病。也就是说，《伤寒论》所论之太阳病，不一定都有外证。
     阳明病也不都是胃家实。如“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”若是胃家实的阳明病，不可能无汗而喘。因为胃家实热已经热到喘的程度，不可能无汗。胃家实更不可能发汗则愈。所以，《伤寒论》所论之阳明病，不一定都有里证。太阳病与太阳证，阳明病与阳明证，所含之义应是不同的。故《伤寒论》曰：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”是说阳明、少阳证不见为不传，而不是说阳明、少阳病不见为不传。
     所以，《伤寒论》所论之太阳病，若没有表证，就不用麻桂葛；所论阳明病，若没有里热就不用大黄。
   
     黄连治利也是有的，比如三泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤、白头翁汤、乌梅丸等，这些方中都有黄连，这些方证中都有下利。所以，黄连汤证也可能会出现下利，但是黄连汤证胸中有热，怎么解决呢？祛邪外出的通路，无非是汗吐下，别无它路。黄芩汤方之芩芍草枣没有汗吐下的功能，恐难祛邪。而黄芩汤证本有下利，邪自有出路，与黄连汤证不同。黄连汤证可能有自下利，也可能没有自下利。就像柴胡桂枝干姜汤证一样，可能有自下利，也可能没有自下利。有自下利者，邪有出路。而如果没有自下利呢？黄连汤证的胸中有热怎么出去呢？

wojiaocxq

先生讲的大部分有道理，但是有一点必须指出的是，伤寒论中如“太阳病，怎样怎样怎样”和“少阴病，怎样怎样怎样”的不全是太阳病及少阴病，比如传统认为的少阴病三急下证就是虚弱人的阳明病，很多所谓杂病也多次出现于“太阳病，怎样怎样怎样”的句子中，这些句子我只把它们认为是起初是太阳病或者少阴病，随后发生了变化。至于麻黄汤证条文，说还在不晓得是忘记了还是没见过，胡老认为这条有错简，我想要说阳明病最多也麻黄杏仁石膏甘草汤靠近些，为何后者说的是太阳病，前者说的反是阳明病？或许这两条也“对调”了吧。另外，我发现伤寒论里的实多数情况是热的意思，寒多数也可指痰饮水邪，比如牡蛎汤证条文。一点浅见，先生笑话

一个宅人

171，太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
（我手头的这本《伤寒论》是172条。呵呵。）
它是这样说的：“本条仲景虽言太阳与少阳合病，但无太阳之证，其治亦无太阳之药……是证若从太少合病来理解，亦当属表里同病而里证重急先治其里。”（既无“太阳之证”，何言“太阳与少阳合病”？）“当属表里同病而里证重急先治其里。”
黄芩汤应该是能治痢的方子。《医方集解》称此方为“万世治痢之祖方”。朱丹溪用以治热利腹痛后重，更名为“黄芩芍药汤”，张洁古于本方再加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、肉桂，名为“芍药汤”，用治赤白痢疾。（以上内容见《简明伤寒论讲解》顾武军著。）

楼主伤寒研究得很仔细，这个问题我以前都没在意，的确是个值得思考的问题。

wojiaocxq

芩连都可治利，况且伤寒条文明文治利，《医方集解》称此方为“万世治痢之祖方”不足为奇[s:184] [s:184] [s:184]

李国栋

26楼网友说：“本条仲景虽言太阳与少阳合病，但无太阳之证，其治亦无太阳之药……既无“太阳之证”，何言“太阳与少阳合病？”
     问题就在这里。如果“太阳病，怎样怎样怎样”的句子中，是起初是太阳病，随后发生了变化。可是这一条，是“太阳与少阳合病”，不能说是太阳病随后发生了变化。若是太阳病随后发生了变化，没有太阳证了，就不能称为太阳与少阳合病（证）。太阳合少阳病证者，没有先治少阳的道理。因为先治少阳，必协太阳表热入里。只有太阳合里阴证者，若里阴病重，经不起发散表邪，才可以先温里后解表。所以，太阳病与太阳证必有不同的含义。其余五病证亦是如此。少阴病与少阴证必有不同含义。

丁卫

171，太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
自悟：1.太阳与少阳合病：示此证由太阳传来，现以少阳为主。少阳为三阳之一，为热，须清其热，
少阳者，有其提纲相符《口苦咽干目眩》，今无寒热往来与胸胁苦满，故用小柴胡汤去柴胡，余认为黄芩汤就是小柴胡汤的简易方，因已下利为主证，无明显寒热往来、与胸胁苦满，就用小柴胡汤的简易方《黄芩汤》
2. 黄芩汤治下利，其性属里《相对于太阳便为里》，为实证，热证。临证中以口苦为指征，脉弦为特色来辨其方证
3. 此下利者；多无中焦虚，故小柴胡汤去其参，力主清其热，若主参扶正，反倒有添足之意，断了它。
4. 小柴胡汤条文讲，若腹中痛，加芍药，去芩。因此证有中焦虚，故去芩防苦寒伤中。
5、由此断定：黄芩汤指征：临证中以口苦为指征，脉弦为特色来辨其方证，其人多有腹痛。



172，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
自悟：1。胸中有热：黄连（味苦寒）医2.。胃中有邪气，腹中痛《邪气指寒》： 干姜（味辛热）甘草（炙，味甘平）医《半个理中汤》
2. 上为热，下为寒，中为胃中有邪气，宜清其热，温其寒，中调气机：须辛开苦降甘调之法。首选黄连汤，
3. 临证以欲呕吐腹中痛为特征，其性为上为热，下为寒。若无腹中痛，以痞为主，应首选半夏《生姜。甘草》泻心汤
4. 上与下：指相对而言，不可拘于一处。


。

李国栋

胸中有热，当有郁，有郁就有满。从黄连汤的药物组成来看，是桂枝去芍药汤加黄连人参半夏而成（生姜易干姜）。桂枝去芍药汤证的表现有“胸满”，所以去芍药。那么，黄连汤证的“胸中有热”，当有胸满，这样来看，黄连汤不当有芍药。“胸中有热”可不可以用桂枝呢？如果作郁热解，有桂枝去芍药汤的方证为例：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”下之后，出现脉促，胸满，应该是太阳表热入胸，可以认为胸满为胸中有热。这样辨析，黄连汤中有桂枝，也在理法之中。

wojiaocxq

有道理，我觉得吧，：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”的胸闷还当有心悸，你想想脉都快了心脏还能没感觉？我曾用五苓散加大枣，效果不好，去大枣就大效，但是又有苓桂枣甘汤也是利水的，所以可能是大枣我用的多了喧宾夺主了吧。这里的去芍药或许就是这个原因，因为我亲身体验过“脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”这条文的证，但那时我用的是柴胡加龙牡去大黄加桂枝芍药，也是有胸闷，同时有心悸，特别是半夜睡醒时又悸又闷，加芍药也是三剂解决。我认为加芍药没什么大碍，辅行诀的阴旦汤不就是小柴胡汤加芍药。当然我临床不多，所以见识也不多，但最重要的还是方证，不必纠结于原文，根据药证推出方证再于临床验证是理想的做法。

李国栋

如你所说：“桂枝去芍药汤证的胸闷还当有心悸”。
这个也是有可能的。因为桂枝去芍药汤的基础方是桂枝甘草汤。桂枝甘草汤方就是用作治心悸的。
我曾治疗过一个“脉促、胸闷”的60岁的女病人，其脉节律不齐，有房颤和早搏，在心血管内科住院治疗半个月，效果不理想。是偶然的机会要求我开方吃中药，她的主要症状表现就是早搏、阵发性房颤和胸闷。早搏和房颤属于中医的心悸。我与她桂枝去芍药汤原方三剂。三天后她要求出院，说病好了。

wojiaocxq

嗯，有可能。这样吧前辈，您根据您的理解吧两个方的方证列一下您看可否。若黄芩汤，我觉得是口苦咽干热利，闷热烦热，不恶寒，腹痛。黄连汤，即半夏泻心汤证加桂枝证无黄芩证，对重的腹痛效果较差。您认为呢？

愉快的老头

学习了

李国栋

黄芩汤证可能会有口苦咽干，因为是热利，伤耗津血会咽干，邪热上熏会口苦。但是也不一定绝对有口苦咽干。比如小柴胡汤证，这是我在临床治疗上经常见到的病证，也经常遇到没有口苦咽干的。黄芩汤证可能没有胸闷，因为有“自下利”，邪从下出，法不当闷在上焦。

黄连汤证，可能会有腹痛较甚者。因为黄连汤证可能没有下利。若有下利者，邪有出路，腹痛不当甚；若没有下利，邪无出路，腹痛当甚。

wojiaocxq

先生说得实在，确是经验之谈

奕涛

门诊中急性胃肠炎的病人常伴有恶寒。是否仲景当年见到腹痛欲呕，且伴有恶寒的病人可以考虑给尔黄芩汤，因有恶寒所以写下太阳少阳合病？

ghostds

171，太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
172，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

1，太阳少阳合病，为何不用桂枝？根据白虎加桂枝汤治太阳阳明合病及协（挟）热利的桂枝人参汤可以知道这里根据张仲景的用药特点应该是有桂枝的；
此下利，类攻里，恐师之意，利止后解表，若不止，内外俱虚，不得解。
2，腹中痛，为何不用芍药？根据小建中汤、当归芍药散等可以看出张仲景是惯用芍药治腹痛的，不管是寒证热证，小建中汤就是虚寒证，配伍合适照样用。
此腹恐不为少腹，故无芍药。
3，前面是“与黄芩汤”，后面何来“黄芩加半夏生姜汤主之”？那前面是不是也是“主之才好”？
伤寒不可读其形，师之意恐为：
“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；
太阳与少阳合病，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
师言“宜”“与”，此为不过之剂，视病患脉证临证加减之意。

不足之处，请多指正。

yxyqhq

领教了了

xiujin

我很佩服楼主的认真读书，独立思考的精神，其实楼主说的这些问题也是我长时间以来疑惑的问题，今天看了高论，茅塞顿开，耳目一新。另外众注家都说黄芩汤是少阳病的方这也是值得怀疑的，何以证明？临床总是以“有是证，用是方”为原则。并且个人认为汪昂的《医方集解》对很多方的注解本来就很多臆测。还有芍药的止痛主要就是通过缓急，缓解痉挛止痛的，与养血并无关系。

5310000

[s:182]

山风谷雨

学习

甘草干姜汤

再比较半夏泻心汤和黄连汤, 仅仅有一味药的差别, 一个是黄芩, 一个是桂枝.

水墨丹青

感觉黄连汤和柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸组方意思差不多，都可归入厥阴病，都是上热下寒，病在中焦。黄芩汤还是少阳病，有热无寒。

liuxvxian

[s:184]

吕医生

学习了，谢谢各位！

江南

赞同三楼观点，但向楼主的学习精神学习、致敬！

不戴帽子

这是多么好的氛围啊，令人感动。
看有些网，破口大骂，怎么会有学术的深入讨论呢。
先要向楼主和刘国栋老师学习胸襟和态度啊。

信徒

不要怪我说话直接哈
我觉得楼主意淫的成分居多
与实际临床不符
还是原文更贴切些的

wqpzm

李国栋:    黄芩汤证之病情表现是自下利，病机趋势是邪从下出，且没有外证表现，故不与桂枝解外，而与黄芩清热，芍药养血（因为下利伤血，故与芍药养血），顺其病势从下而解。这是 .. (2011-12-23 06:49) 

好