临证思考60：从病例谈脉的重要性

云淡风轻123

段某，女，63岁。糖尿病病史5年。2013年9月初就诊。
自述近年体质大不如前，经常感冒，每次感冒症状并不严重，测体温不高，但迁延许久好不利索。不耐风袭，感冒防不胜防。现在已感冒数日，自觉恶风、易出汗，周身酸楚不爽，后背沉重；神疲乏力，精力不济；口干，咽稍红，舌淡红，舌苔薄，舌下静脉无瘀紫，右脉弱，左脉弦滑饱满。
辨证：少阴不足，太阳空虚，营卫不和兼少阳枢机不利

处方：柴胡15黄芩12法半夏10生姜4片党参10大枣4枚（撕开）炙甘草10；桂枝15白芍15葛根40防风10；黄芪30炒白术10菟丝子15巴戟天15。水煎服。

先服5付，稍效，自觉恶风程度减轻，余症依然，原方继服5付，感觉身体轻快，恶风大减，精神体力转佳。病机结构未变，原方再服，并告知其今年冬天体质会有进步，感冒次数会明显减少，病人欣然。


体会：如果单从症状的描述看，这是一个典型的“太少两感，正虚邪恋”的病机结构，一方面有太阳表虚，营卫不和的表现，一方面又有少阴精亏的表现。太阳的底面是少阴，太阳是人体第一道屏障，但是它的防御能力却是来源于少阴，该病人感冒缠绵难解，从不发烧，是正气不足，无力与邪相争之象，只有少阴精气充盈，才能保证有“能量”源源不断的输送到太阳。中医有句话：“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，深刻揭示了太阳与少阴的表里关系。


另外一点值得特别注意，就是为什么方中用了小柴胡汤？依据在哪里？实际上就是病人左手的脉象，这个脉象是一个三阳的脉，提示她不是一个单纯的太少两感，摸到这个脉象时，我问病人，平时爱生气吗？心烦吗？病人点头，并告知长期与老伴闹别扭，心情不畅。

对于脉象一直都是我的短板，欠缺的太多，而这个病例带给我很多思考，中医治病其实就是两法，扶正与祛邪，什么时候应该扶正什么时候应该祛邪？“脉”是一个重要的参考依据，特别是当症状繁杂，真假难辨时，脉象常常可以一锤定音，这个在名老中医医案中屡见不鲜。

比如，柴胡加龙骨牡蛎汤方证有“一身尽重，不可转侧”，这个主诉看起来好像是个气虚重证，那么到底是不是呢？能不能用补中益气呢？这就要靠脉象来抉择，柴胡加龙骨牡蛎汤证的脉象一定是弦滑饱满或紧滞的，否则是不能用柴胡剂的。同样，面对临床上大量的慢性疲劳综合症病人，到底是该补气还是该理气？就要靠脉象。

那么，能不能把脉学变得简约一些，好让我们有门径可入呢？我觉得可以先分虚、实，先确定病在三阳还是病在三阴，这样，就先有了一个大致的方向，就不会犯原则性错误。

凡见脉浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、不静、上越、紧滞的，是病在三阳，提示三阳有滞碍，治疗当“汗、吐、下、和、清、消”以宣通障碍；

凡脉见微、细、小、弱、软、无力的，是病在三阴，特别是在少阴，治疗当“温、补”以扶正固本。

祛邪是治标，扶正是治本，无论什么病，最后都要在扶正这里收工。

寒痕

学习了，谢谢。尤其是柴龙牡的举例有启发。我观察发现，肝病病人每多见乏力，抑郁症状，应与脾胃虚弱相区别，不能总认为虚，以后有机会我会观察脉象如何，以作总结。[/table]
黑龙江张琪张老有用升阳益胃汤的经验，我看过数遍，稍有所得，虽没有什么临床经验，但觉得此案亦可以用升阳益胃汤，效果应该不错。[/table]
我最近正在想虚实如何辨别的问题，首先是从素体与精神状态来看，即黄煌老师的体质说。现在又多了一样，从脉象来看。但是我仍有一些疑问。[/table]
李士懋在脉学心悟一书中中心观点为：不论浮沉迟数，只要重按有力即为实，无力即为虚。[/table]
然而，邹孟城在镇肝涤痰疗癫狂一文中的效案之后写到，既是心肝痰热，何以脉不弦劲弦滑而反沉弱?此乃痰浊阻塞气道，脉气不畅而然。清代许松如《诊余脞谈》曾谓弱脉多火，不可全以为虚。他的书很实在，好像没有卖的了，现附链接：http://www.zysj.com.cn/lilunshuj ... 1044-8-10.html#m0-0[/table]

春天2011

楼主为什么不试下麻附细?

察哈尔

很好的思考。学习。临床一点体会，左弦右弱，或左弱右弦的病人，一般主肝脾不和。主用柴胡六君子汤，临床上这样的病人也很多见。