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仲景六经辨证的临床应用范畴与重要性

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发表于 2022-2-14 15:04:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 c19751118 于 2022-2-15 18:55 编辑

就目前的情况来看,大多数的经方研究者与使用者都着重在方证的探讨上,很少看到研究六经辨证的,史丹利觉得非常可惜。为了推广同学们学习六经辨证的意愿,史丹利藉由这篇文章粗略地说明六经辨证的临床应用范畴,以及其在临床上的重要性。

仲景所写的《伤寒杂病论》,众所周知分成两个部分,一个是《伤寒论》,另一个则是《金匮要略》。《伤寒论》所讨论的内容是针对发热性疾病的处置,而《金匮要略》则是内伤杂病的专门著作。

根据史丹利的理解,《伤寒杂病论》存在着两种辨证的方式,一是六经辨证(严格来说,应该称之为六病辨证),一是方证辨证。这两种辨证方式并不是彼此独立、互不相干,而是有很强的连结性。由《伤寒论》与《金匮要略》它们各自的讨论范畴,可以知道发热性疾病的辨证主要是以六经辨证来开头,最后以方证辨证来结尾,而内伤杂病的辨证则多数直接使用方证辨证。

六经辨证在现代社会被忽视也是极其合理的,毕竟一般民众遇到发烧时,第一个选择就是先看西医,除非西医处理不来,才有可能会诊中医。因此,现在临床中医师大部分的时间,所面对、处理的对象都是内伤杂病,而方证辨证自然而然就变成了经方研究者与使用者探讨的主轴。

然而在面对发热性疾病的时候,比如新冠肺炎,使用六经辨证却远远比方证辨证更有效率。为何如此?因为我们可以依靠患者的发热型式,简单而且明确地判断出患者的病位,然后选择相应的方剂。

根据《伤寒论》,当患者有发烧怕冷的情况,病位是在表,是表热证,属于太阳病;如果患者发烧,流汗,不怕冷的,病位则是在里,是里热证,属于阳明病;除去这二者,则是病位在半表半里的热证,属于少阳病。

对于半表半里热证的判定,我们不必非得用「往来寒热」来确定。在临床上,更多时候是使用排除法来辨证的,用间接的方式来判断半表半里热证,要比直接辨证更加容易、简单得多,当然这也是仲景经常使用的辨证技巧之一。更简单的方式是,当病人没有明显怕冷的情况,说明病情已经离开表位了。

此外,环境因素也必须考虑进去,一个汗出明显的里热证患者,如果他的身旁有风在吹,他还是会有怕冷的情况,即使是正常不发烧的人,在运动后出汗也是如此的情况,这是我们在辨证时必须考虑进去的。

如果我们对于发热性疾病能够很清楚地判断出他的病位,选方就变得简单许多。底下举几个例子来说明。先提醒一点,患者有发烧的情况肯定是热证,这是无庸置疑的。

比如,你已经判断出患者是表热证,接着你可以根据脉诊(脉动力量的强弱、充实与否)配合其他的症状(比如汗出与否)判断患者的虚实状况,就可以决定使用哪一个方剂。

如果是表热证,有汗出,脉象偏弱,就是桂枝汤证;如果是表热证,皮肤干燥,脉象有力或是不弱,就是麻黄汤证。不需要患者的症状跟条文完全吻合才能决定方剂,基本上只要你能辨出病位与病性,很多时候你就可以「但见一症便是,不必悉具」。

再比如,你辨出了患者是表热实证,可是患者还有脖子紧绷的问题,这时候选择使用葛根汤,就比麻黄汤来得更合适。
再比如,你辨出了表热实证,可是患者还有口渴舌干的情况,因为口渴舌干是里热证的重要判断依据,所以你知道这个患者还有里热的问题,你就可以在麻黄汤中加入生石膏,或是直接选用葛根汤。以史丹利的经验而言,对于这种情况我比较喜欢用葛根汤,甚至还会在处方中加入生石膏。

再比如,你辨出患者是表热实证,但他却没有明显汗出,而且脉象偏细弱,你根据六经辨证得知,如果患者本身有津液偏虚的情况,病情发展很容易会进入少阳病,所以这样的患者就不单单是太阳病而已,因此你就可以用葛根汤加上小柴胡汤来治疗。

再比如,小孩子的发烧,虽然患儿目前看起来是属于表热实证,但是因为小孩子的血容量很少,而且新陈代谢十分旺盛,因此很容易在发汗之后就迅速进入阳明病,因为它变化的速度非常快,所以我们就不能只考虑当下,而应该将它视为三阳合病,所以史丹利对于小儿发烧的首选方是防风通圣散。

在同学们对六经辨证应用于发热性疾病有一些概念之后,我们可以回过头来用六经辨证去分析对新冠肺炎的处理,然后你会发现治疗新冠肺炎是一件很简单的事。因为新冠肺炎的治疗,对于六经辨证而言,跟一般发热性疾病的处理方法并没有任何不同,所以史丹利才敢说新冠肺炎对于经方医学而言,只是「一块小蛋糕」而已。

让我们再看看胡希恕老中医治疗单老先生的医案,底下是单老生儿子所写的治疗经过:
「记得父亲当时患肺心病住院,病情发展出现肾积水,导尿失败,其中一位名老提出用麝香外敷肚脐,借其芳香开窍之力或许有效,于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上,果然尿液点滴而出,可是也就这样了,终未能解决问题。

父亲病情在恶化,高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通,已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医学院的六位名老中医(包括董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三)会诊,有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主,先保心肾控制住病情。

84岁的胡老诊完舌象脉象后,提出一个与众人截然不同的「峻剂攻下」法并处方案,态度非常果断。众名老念其年事最高,便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第二天,奇迹发生了:大便五次,开始排尿。到第五天,尿量已达正常,肾积水消失,父亲开始下地活动……」

胡老在看完舌脉后,为什么能马上决定要峻剂攻下,而且态度非常果决,因为胡老已经判断出患者是里热实证(高烧,是热证;大小便不通,是里证、是实证;如果脉动不弱,舌质红苔干,就能肯定处方),既然是里热实证的急重症,治疗当然是峻剂攻下,这跟患者是不是高龄老人、是不是已经出现心肾功能衰竭,完全没有关系,只要据症用药就是了。可是在场的其他的名老中医因为不懂六经辨证,所以没有办法实事求是,只能依靠想象并且瞻前顾后地来寻求治法。

我们试想一下,如果已经知道病人是里热实证的情况,即使是一个才刚临床不久的中医师,甚至是还在求学阶段的中医系学生,也断然不会使用「扶正」的方法来治疗患者的,但这样的事情却发生在所谓的名老中医身上,可见得六经辨证在临床中是多么的重要。

虽然六经辨证很简单,没有主流中医的长篇大论,但它却很有力量,极具美感。简单、快速、明确,就是六经辨证的迷人之处。

回归正题,当我们在面对这样的病人时,如果只使用方证辨证,会感觉无从下手,很难施展手脚;但是对于六经辨证而言,这却是轻而易举的事,而且根据史丹利的观察与经验,越是急病、重病,越能体现出六经辨证在临床中的优越价值。所以学习经方者,不但要熟悉方证辨证,也应该要熟悉六经辨证,这样在治疗患者时,才能如虎添翼,无往不利。

最后,给予想学习六经辨证的同学们们一个衷心的建议:六经辨证的学习,起初要从八纲辨证下手,八纲辨证是中医辨证法中最基础、最直观的辨证法,用它来理解与熟悉六经辨证是最合适不过的,再结合对《伤寒论》条文的理解与背诵,这样很快就能学会六经辨证的;如果再愿意购买胡希恕老中医的《伤寒论讲座》,那么就如同站在巨人的肩膀上眺望,《伤寒论》中所有的美丽景色,你都可以一览无遗。




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