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“抠门”的黄芪建中汤

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发表于 2018-1-25 20:46:48 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 梦回杏林 于 2018-1-28 17:10 编辑


《金匮要略》原文中说:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”。.jpg.jpg

从仲师“抠门”说起

  [黄芪建中汤]出自《金匮要略》{虚劳血痹}篇,此方以“黄芪”冠名,而方中“黄芪”的用量却只有“一两半”,远小于桂枝、白芍等药
  如果按汉代一两等于现在3克计算,[黄芪建中汤]的现代剂量为:黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克(饴胶40毫升)、大枣3枚(7.5克)。
  经方大多“药物味数少、单味用量大”,为何仲师开立[黄芪建中汤]时却如此“抠门”呢?


“黄芪体质”与黄芪的“药势”

  黄芪“体质用药”的经验,医圣张仲景、金元四大家之一的朱丹溪、清朝的邹润安,及当代的岳美中教授、黄煌教授都有相关的论述。
  《金匮要略》{虚劳血痹}篇中用“黄芪桂枝五物汤”治疗“血痹”的“骨弱肌肤盛的”的“尊荣人”。
  “腹大而肢体血痹”的“胖人”是“内充而外不充”,自然宜用“补气而升发走表”的黄芪

  朱丹溪说:“本品功专补气,肥白多汗者多宜,若面黑形实而瘦者,误投之,令人胸满用三拗汤泻之可解”
  《本经疏证》为清代邹澍(润安)撰,约成书于1832~1840间,书里的{饴糖}条目中说:“脾气不给,参、芪、术、草皆能资助之……芪能充外,不能充内,参、草能充内,且滋燥矣”。
  “腹瘪而肢枯”的“瘦人”是“内外皆不充”,当先充里,故宜用“补气而守中”的“人参、大枣、炙甘草”


黄芪升发气血,阴虚体瘦者多用易腹胀

  阴血亏虚的体瘦之人,用大剂量的黄芪之后会引起腹胀,原因是腹部的气血被黄芪提升到胸部头部,发散到四肢肌肤之后,中焦脾胃气血空虚,造成的胃肠蠕动减慢、消化能力降低。
  用于阴虚瘦人的处方,宜加“补中气”、“充内”的“人参、大枣、炙甘草”之类的药来与黄芪配伍,以制约黄芪升发气血的“副作用”。比如[补中益气汤]就是这样配伍的,但这个方子黄芪是主药,用量不算小,此方对于“下焦肾气亏虚”及“体瘦阴虚过于严重“的人来说,仍然不适用。


黄芪固表敛邪,内有邪热者用之宜斟酌

  黄芪是补药,虽然它能够在补气的同时将气血从内脏发送到肌肤四肢,但它不仅不能“解表散邪”,反而有“固表闭邪”的作用。《本草经疏》中说:“黄芪功能实表,有表邪者勿用;能助气,气实者勿用;能内塞,补不足,胸膈气闭问,肠胃有积滞者勿用;能补阳,阳盛阴虚者忌之;上焦热盛,下焦虚寒者忌之;病人多怒,肝气不和者勿服;痘疮血分热甚者禁用。”
《本草新编》也说:“骨蒸、痨热与中满之人忌用。”
  所以从“闭表敛邪”的角度来看,“内有邪热”的人也不能使用大剂量的黄芪。因为体内的热气、湿气、浊气等实邪不能从皮毛散发出去而郁闭于内的话,也会引起腹胀、胸满,这种情况下就需要用陈皮这类行气、化湿、导滞的药来消除黄芪敛邪的这个副作用了。


[黄芪建中汤]以“黄芪”冠名,为何黄芪用量最小(仅一两半)

  需要服用含有大量“饴糖、芍药、大枣、炙甘草”等补中焦脾胃之气的药物的{建中汤类方}的“虚劳之人”,多数体型是偏瘦的,属于阴虚精亏的“失精家”,所以不宜使用大剂量的黄芪,容易导致胸满腹胀口干上火等副作用。
  “阴虚体瘦”的人在确有需要时小剂量使用黄芪还是可以的,以现代临床经验看,宜小于10克每剂
  想必当年仲师深明此要,所以在此方药物剂量的调配上相当的“因人制宜”,“证候”与“体质”都兼顾到了

  [黄芪建中汤]中“黄芪”的用量只有“一两半”,远小于桂枝、白芍等药。也远小于适合患“血痹”之证的“骨弱肌肤盛”的“体胖腹大、肌肉松软”的“尊荣人”所用的[黄芪桂枝五物汤]中“黄芪三两”的剂量。
  如果按汉代一两等于现在3克计算,[黄芪建中汤]的现代剂量为:黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克(饴胶40毫升)、大枣3枚(7.5克)。

  为何[黄芪建中汤]中要用少量黄芪呢,我认为是因为此方常用来治疗“中焦脾胃虚寒”引起的“溃疡性疾病”,比如虚寒性的“胃溃疡”、“十二指肠溃疡”、“口腔溃疡”、“溃疡性结肠炎”等。
  在“饴、芍、草、枣”等品“充里守中、健脾益气”的基础上,用小剂量黄芪“升发气血、生肌敛溃、荣养肌肤”
,促进身体各处“上皮组织”的修复。“建中气”的同时“适量”的“用中气”,去弥补和养护身体上这些虚损不足的地方。所以《金匮要略》原文中说:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”。

  黄芪用小剂量还减轻了其“闭表敛邪、助热伤阴”之弊,适应了[黄芪建中汤]这个治“虚劳”的方子需要“久服”的特性

  在唐代药王孙思邈的《千金备急要方》中有一个对应的方子叫[黄建中汤](方名仅差一个“芪”字),药物组成完全相同,唯一的不同是黄芪的剂量变成了“三两”。即使黄芪用“三两”,也没有超过同方中桂枝、白芍、生姜等药的剂量,按一两等于现在3克计算只有9克。
  而观察现在运用[黄芪建中汤]的医案,一般黄芪起手就是15克左右,甚至更多,如果患者很瘦、阴血很虚、或者有内热的话,用了之后很容易出现腹胀、口干、胸闷等副作用。
  如CCTV健康节目上专家推荐的[黄芪建中汤]药物剂量:黄芪用到15克,而桂枝和白芍只用10克,饴糖甚至不用,严重背离经方原量,忽视了“虚劳里急、诸不足”之人的“体形体质”

  一管之见,仅作探讨,不对的地方盼各位老师指点斧正。


藏在[黄芪建中汤]加减法中的“秘密”

  《金匮要略》中[黄芪建中汤]的方证条文、药物组成、及其加减法如下:
  “虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。(于小建中汤内加黄芪一两半,余依上法。气短胸满者加生姜,腹满者去枣,加茯苓一两半,及疗肺虚损不足,补气加半夏三两)”

  虽然“小建中汤证”和“黄芪建中汤证”均为“阴阳(气血)两虚”的虚劳证,但“小建中汤证”有“悸,衄,梦失精,手足烦热,咽干口燥”的“虚热”之象,而“黄芪建中汤证”只言“虚劳里急”,未言有“虚热”之象,且言身体出现了“诸不足”,可见“黄芪建中汤证”脾胃虚寒的程度比“小建中汤证”更重,所以“于小建中汤内加黄芪一两半”以温补肝脾肺的阳气,同时升发气血去荣养“诸不足”之处

  [黄芪建中汤]仅比[小建中汤]多少量的黄芪(一两半),为何其后出现了3条加减法,而这3条加减法为何没附在[小建中汤]方中呢?
  这说明[黄芪建中汤]的3条加减法中出现的“或然证候”(胸满、腹满、气逆)是由于加了黄芪所致

  而经方一两实际上相当于现在15克左右,最新考证是13.8克,照此折算,一两半黄芪即为21克-23克。
  也就是说,一剂[小建中汤]中加入20克左右的黄芪就可能导致“胸满、腹胀、气逆”的副作用足见服用[黄芪建中汤]的“虚劳病”患者,多数为“羸瘦之人”。而“胸满、腹胀、气逆”的副作用是因为黄芪“升发气血、闭表敛邪”所致。

  所以朱丹溪说“若面黑形实而瘦者,误投之,令人胸满。用三拗汤泻之可解”,[三拗汤]用的是“麻黄、杏仁、甘草”来宣肺散邪,但[黄芪建中汤]的服用者是“阴阳两虚”的“虚劳”之人,不宜用峻猛的麻黄,故将生姜用量加倍以增强宣肺散邪之力缓解胸满之证
  “腹满者去枣,加茯苓一两半”也是一个“抠门”的地方,茯苓是味甘淡平和的药,但它能利水宁心定悸眩,药势走下,会引气血下行,用量如果过大会抵消黄芪的升发之力,所以只用一两半,与黄芪等量。饴胶和大枣均可生湿助满,然而饴胶是君药,是“益气建中、补阴缓急”所必须的,不可去,故只能去枣。
  肺气以肃降为顺,降肺气即为补肺气,所以如果出现了肺虚损失降,导致上气咳逆之证时,需要“及疗肺虚损不足,补气加半夏三两”。

  [黄芪建中汤]若按其加减法,去大枣加茯苓之后,相当于合入了用于“胃阳虚心下停饮证”的[茯苓甘草汤],如果再加半夏,则相当于又合入了用于“饮阻胃阳支饮水盛证”的[小半夏加茯苓汤],如果再加一味“陈皮”,则“燥化痰饮”的[二陈汤](陈皮、半夏、茯苓、炙甘草)也包含在里面了。


如CCTV健康节目上专家推荐的[黄芪建中汤]药物剂量:黄芪用到15克,而桂枝和白芍只用.jpg
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发表于 2018-1-25 21:47:39 | 显示全部楼层
本帖最后由 今又来 于 2018-1-25 22:04 编辑

黄芪建中汤不是阴虚,准确讲是肝阳虚。
肝苦急,急食甘以缓之;肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,以酸泻之。(具体不展开了)
肝寒血虚、筋脉挛急造成腹痛。用小建中汤的桂枝、生姜散肝郁,倍芍药泻肝,饴糖、大枣缓肝。
少量的黄芪按现在的看法是补益脾气、升阳举陷。







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 楼主 发表于 2018-1-25 21:59:37 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-1-25 22:02 编辑
今又来 发表于 2018-1-25 21:47
黄芪建中汤不是阴虚,准确讲是肝阳虚。
肝苦急,急食甘以缓之;肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,以酸泻之 ...

 我觉得跟[肾气丸]的治法类似,“阴中求阳”、“少火生气”,治“虚劳失精、形消骨立”的“大法”,用大剂量的饴糖、芍药、草枣补阴血,用相对小剂量的桂枝、黄芪、生姜升发肝阳。


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发表于 2018-1-25 22:20:09 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 今又来 于 2018-1-25 22:40 编辑
梦回杏林 发表于 2018-1-25 21:59
 我觉得跟[肾气丸]的治法类似,“阴中求阳”、“少火生气”,治“虚劳失精、形消骨立”的“大法”,用 ...

阴虚,肝阳上亢的禁用。
对照辅行诀的大阳旦汤,他那个是脉虚大,黄芪用到5两,说明脾气更虚了。
仲景的小建中汤主要是肝木乘脾,脾虚还好。稍加点黄芪还是升清的意思。



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发表于 2018-1-25 22:53:48 | 显示全部楼层
黄芪建中汤,黄芪确实不是君药

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 楼主 发表于 2018-1-25 23:43:02 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

何氏中医诊所 发表于 2018-1-25 22:53
黄芪建中汤,黄芪确实不是君药

  饴胶才是“君药”,“补中润燥、活血缓急”,所以{小建中类方}里面的饴糖一般是不可替换的。

  尤其容易被忽视的是其“活血”的功能:
  《本经疏证》里面这样说:“脾气不给,参、芪、术、草皆能资助之,此独何借于饴糖?夫《别录》补虚乏巳下,遂继之以止渴、去血。……虽然,虚乏而气不能行且渴者固多,又何以知有当去不去之血。夫仲景用饴糖,多在建中汤,建中汤证多有腹痛,此血当行不行之验也。是故饴糖非能去瘀血也,能治血当行不行为腹痛者耳。故《伤寒》、《金匮》用建中处甚多,然止云治腹痛,不云下瘀血。”

  {小建中类方}有:[小建中汤]、[黄芪建中汤]、[当归建中汤]。

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发表于 2018-1-26 08:51:59 | 显示全部楼层
虚劳的药方有个特点,右路降的比左路升的多。因为本来就阴虚了,再加强升发就耗散光了。酸枣仁汤,小建中系列都是这样,收敛,少点消耗。
黄芪如果大于3两,又变成升大于降,所以有些虚人就开始胸闷了。
不得不加的原因在于肝气不足,这类人如果单用小建中,会心脏闷的受不了,加多桂枝到与芍药等量可以消除,但又失去了降右路的意思。所以加黄芪,不如桂枝辛散,但又有补肝气的作用

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发表于 2018-1-26 10:14:18 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤




黄芪(黄耆)这味药很奇怪,为《本经》上品。在今天,黄芪是大路药,但在经方中,《伤寒论》中不见黄芪踪影,《金匮要略》中也不是主药。
黄芪  何路神圣?百思不得其解。

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发表于 2018-1-26 10:43:34 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 小魚仙子 于 2018-1-26 10:46 编辑

陰虛易燥人,黃芪宜少量。
摳門摳得好,黃芪建中湯。




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  谢谢仙子的点评,问好!  发表于 2018-1-27 21:33

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发表于 2018-1-26 13:42:33 | 显示全部楼层
黄芪建中汤:伤寒论原方胶饴是1升,即现代的200ml,如果40ml是30克,那么胶饴就是150克
一两按9克算(一剂三服的量是)
黄芪13、桂枝27、芍药54、生姜27、甘草18、胶饴150克(200毫升)、大枣12枚(30)

一两按3克算 以下剂量是不是1服的量?
如果算1服的量饴糖、大枣的量也不足,相对伤寒论原方12枚大枣、1升胶饴(200ml)
黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克(饴胶40毫升)、大枣3枚(7.5克)

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发表于 2018-1-26 13:54:34 | 显示全部楼层
加减法:面色萎黄、精神倦怠去饴糖,加人参、当归补养气血,寒重加干姜,附子,大便稀白术
基本变成了附子理中汤(多个大枣和黄芪),我再加了个肉桂

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 楼主 发表于 2018-1-26 14:23:30 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

tong162305 发表于 2018-1-26 10:14
黄芪(黄耆)这味药很奇怪,为《本经》上品。在今天,黄芪是大路药,但在经方中,《伤寒论》中不见黄芪 ...
黄芪(黄耆)这味药很奇怪,为《本经》上品。在今天,黄芪是大路药,但在经方中,《伤寒论》中不见黄芪踪影,《金匮要略》中也不是主药。
黄芪  何路神圣?百思不得其解。

  黄芪是“虚胖”的“尊荣人”的“上品”、“圣药”。
  俗话说:“《伤寒》不用黄芪,《金匮 》罕见四逆”,经方中“黄芪踪影难觅(仅7方)”的现象,是经方诞生的“时代背景”及当时的“医疗需求”所决定的。

  古代生活饮食条件差,尤其是乱世,比如仲景所处的东汉末年,可以把当时民众的体质分成3类:
  一是“食不裹腹”的“枯瘦人”,比例最大,他们“阴亏里虚”,不适合用“升发气血”的黄芪,更需要“补中充里”的“参、草、枣“等品,必须用黄芪时也只能小剂量,比如[黄芪建中汤]。
  二是“大块哚颐”的“壮胖人”,多为工匠、武士、屠夫、将军等特殊职业,人数较少,他们身强体壮,不需要用黄芪。
  三是“骨弱肤盛”的“虚胖人”,他们才最需要、最适合用黄芪,比如[黄芪桂枝五物汤]、[防己黄芪汤]等,但这样的“尊荣人”为数很少。

  再加上张仲景写《伤寒杂病论》是为了应对“伤寒大役”、救济“黎民百姓”的,不是主要为上层社会服务,所以不可能大量“博采”{黄芪类方}。
  而当今是太平盛世,“虚胖”的“尊荣人”满街可见,黄芪有了强劲的社会需求,自然大行其道了!

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 楼主 发表于 2018-1-26 14:47:44 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-1-26 18:13 编辑
GongHui 发表于 2018-1-26 13:42
黄芪建中汤:伤寒论原方胶饴是1升,即现代的200ml,如果40ml是30克,那么胶饴就是150克
一两按9克算(一剂 ...
黄芪建中汤:伤寒论原方胶饴是1升,即现代的200ml,如果40ml是30克,那么胶饴就是150克
一两按9克算(一剂三服的量是)
黄芪13、桂枝27、芍药54、生姜27、甘草18、胶饴150克(200毫升)、大枣12枚(30)
一两按3克算 以下剂量是不是1服的量?
如果算1服的量饴糖、大枣的量也不足,相对伤寒论原方12枚大枣、1升胶饴(200ml)
黄芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、饴糖30克(饴胶40毫升)、大枣3枚(7.5克)

 谢谢老师提醒,饴胶比重大于水,一升(200毫升)除去水分后也许不止150克,没有实测过。
  
  我觉得计算一剂经方药材用量的时候,一剂药服几次不重要,关键是一剂药服多久,是多长时间的量。
  [黄芪建中汤]一剂,是一天的量,分成三次服完,饴胶一升和大枣12枚自然也是一天的剂量,不可能不进行拆分计算吧。

======
[小建中汤]方:
  桂枝三两(去皮) 甘草三两(炙) 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升
  右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服
[黄芪建中汤]方:
  于[小建中汤]内加黄芪一两半,余依上法。


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 楼主 发表于 2018-1-26 15:00:37 | 显示全部楼层

  经方一两的原始剂量为15克左右(最新考证是13.8克),如果一两只按3克计算,相当于同比缩小为原始剂量的4.6分之一,所以饴胶和大枣的用量也要除以4.6。
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发表于 2018-1-26 15:23:21 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

梦回杏林 发表于 2018-1-26 15:00
  经方一两的原始剂量为15克左右(最新考证是13.8克),如果一两只按3克计算,相当于同比缩小为原始剂量 ...

最新考证好像是13.8克,但是为什么大家还用1两3克来?
这样1剂3服的量是不是太小了

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 楼主 发表于 2018-1-26 18:11:06 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

今又来 发表于 2018-1-25 22:20
阴虚,肝阳上亢的禁用。
对照辅行诀的大阳旦汤,他那个是脉虚大,黄芪用到5两,说明脾气更虚了。
仲景的小 ...
  阴虚,肝阳上亢的禁用。
  对照辅行诀的大阳旦汤,他那个是脉虚大,黄芪用到5两,说明脾气更虚了。
  仲景的小建中汤主要是肝木乘脾,脾虚还好。稍加点黄芪还是升清的意思。

  老师说得是,“阴阳两虚,且有虚热”的应该用[小建中汤](虚劳里急,悸,,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热咽干口燥,小建中汤主之。)
  [小建中汤]应该用的是“温里潜阳、敛阴摄阳”的治法。
  不用寒凉药去清上焦虚浮之热,而是把虚热引到中下焦来温脾肾。

  所以我认为“小建中汤证”仍然是个“阴阳两虚”的虚劳证,用桂枝(经方中的“桂枝”相当于现在的“肉桂”)是温心肾潜浮阳,而不是李国栋老师认为的“用桂枝是为了攻阳以达到自身的阴阳平衡而愈病”。
  单纯的“阴虚阳不虚”的证候应该是用“滋阴清热法”来治,比如治“肺胃阴虚热盛证”的两个方子:[麦门冬汤]和[瓜蒌牡蛎散],以及治“肾阴虚精亏证”的[六味地黄丸]。

  曾看到网上有位擅用伤寒和经方的老师说[小建中汤]可治“脾阴阳两虚证”,可用来解《伤寒论》“29.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也”,他说此条郝万山教授认为的用[桂枝加附子汤]是不对的。

  《经方配伍用药指南》(王付、尚炽昌主编)中将[小建中汤]归于“心脾气血(阴阳)两虚证”用方,将[黄芪建中汤]归于“脾胃虚寒证”用方。
  结合方证条文来看,我认为虽然“小建中汤证”和“黄芪建中汤证”均为“阴阳两虚”的虚劳证,但“小建中汤证”有“阴虚生热”之象,说明阳气虚轻于阴血虚,身体还有化热的能力,而“黄芪建中汤证”阴损及阳的程度比较重,病情已无热化的倾向,身体出现了“诸不足”,需要加黄芪以升发肝脾的阳气。
  如您所说,“阴虚,肝阳上亢的禁用([黄芪建中汤])”。

  [大阳旦汤]([参芪建中汤])是治“气虚外感”的方剂,用的是“虚人外感建其中”的治疗法则,患者汗出不止、脉浮大,黄芪用五两应该是起“益气->固表->止汗”的功效。
  《辅行诀脏腑用药法象》中的[大阳旦汤]([参芪建中汤])的药物组配为[小建中汤]加黄芪,人参。归于“外感天行”类,即治“气虚外感”的方剂:
  “大阳旦汤,治凡病汗出不止,气息怡喘喘,身劳力怯,恶风凉,腹中拘急,不欲饮食,皆宜此方。若脉虚大者,为更切证也。”
  “黄芪五两、人参、桂枝、生姜各三两,甘草炙二两、芍药六两、大枣十二枚、饴一升,上七味,以水一斗,煮取四升,去滓,内饴,更上火,令烊已,每服一升,日三夜一服。”


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 楼主 发表于 2018-1-26 20:21:40 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

GongHui 发表于 2018-1-26 15:23
最新考证好像是13.8克,但是为什么大家还用1两3克来?
这样1剂3服的量是不是太小了
...

  现在开药,一剂就是一天的服用量,一般分2-3次服完。
  很多经方也是一剂服一天,至于服几次,多数也是2-3次,也有1次顿服的(比如[调胃承气汤])。

  经方也有一剂药服用一天半左右的,比如[厚朴七物汤]煎好后分成5份,一次服1份,一天服3次(煮取四升,温服八合,日三服)。
  经方还有一天服药4次的,如[麦门冬汤]是“煮取六升,温服一升,日三夜一服”,此方也是一剂服用一天半左右。

  所以说“几服”跟剂量没有关系,“按日三服来折算经方剂量”的方法不知是怎么想出来的,个人觉得不可思议。

  现代应用经方,调理体质可以1两按2-3克计算;治疗一般外感杂病可以1两按6-9克计算;用于危急重症、巨胖之人、壮汉强人可以1两按12-15克计算。

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发表于 2018-1-26 21:22:30 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 今又来 于 2018-1-26 21:25 编辑
梦回杏林 发表于 2018-1-26 20:21
  现在开药,一剂就是一天的服用量,一般分2-3次服完。
  很多经方也是一剂服一天,至于服几次,多 ...

绝对是不可思议,甚至说莫名其妙!药量和体重有关和体质有关,更和阴阳虚实有关。桂枝汤去生姜到生姜用八两,都有深刻含义,实在是把经方学死掉,学傻掉了。



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发表于 2018-1-26 21:35:44 | 显示全部楼层
本帖最后由 今又来 于 2018-1-27 15:15 编辑

宋人在编纂金匮时,考虑到黄芪建中汤这个概念很重要,但苦于缺少详细的脉证,因此从千金方里头截取了一大段来描述。
黄芪桂枝五物汤治血痹,它的出处来自于素问:卧出而风吹之,血凝于肤者为痹。
这个方是非常有意思,把这个方搞懂了,可以串联起好多桂枝汤类方。同样是感受风邪,桂枝汤是阳浮而阴弱;五物汤是阴阳俱微。桂枝汤是营卫都受邪;五物汤仅是营血受寒,虽然卫气不受影响,但阳弱卫气也虚。
那为什么不像黄芪建中汤那样用人参,甘草守中呢?
尊荣人就是灵枢里头讲的王公大人、血食之君,这种人是脾弱胃强,能吃能喝胃气足。
别录:甘草下气。甘草泻心汤里甘草降客气上逆。它对黄芪提升脾胃之气,有制约的力量,所以把它拿掉。
用黄芪补卫气同时,倍加生姜暖血,加快血液循环。但多加生姜暖血,前提是脉不细。像当归四逆汤那种脉细欲绝,血管狭窄的不能用生姜,血液量已经很少了,再用生姜加温,反而伤血。







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 楼主 发表于 2018-1-27 21:32:26 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

dangouseboy 发表于 2018-1-26 08:51
虚劳的药方有个特点,右路降的比左路升的多。因为本来就阴虚了,再加强升发就耗散光了。酸枣仁汤,小建中系 ...
  虚劳的药方有个特点,右路降的比左路升的多。因为本来就阴虚了,再加强升发就耗散光了。酸枣仁汤,小建中系列都是这样,收敛,少点消耗。
  黄芪如果大于3两,又变成升大于降,所以有些虚人就开始胸闷了。
  不得不加的原因在于肝气不足,这类人如果单用小建中,会心脏闷的受不了,加多桂枝到与芍药等量可以消除,但又失去了降右路的意思。所以加黄芪,不如桂枝辛散,但又有补肝气的作用


  有道理,虚劳起于“过耗积损”,自然要“补大于疏、敛多过散”才能“填充亏空”而愈病。
  虚劳之人还有两个特点,一是皆为“阴阳(气血)两虚”之人,二是“形消体瘦”者居多。

  虚劳是长期过度消耗导致的慢性病。
  阴阳是互根的,虚劳病的发生发展一般先是阴损及阳、然后阳损又不能固阴,必然是“阴阳(气血)俱虚”。

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 楼主 发表于 2018-1-27 21:41:45 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

今又来 发表于 2018-1-26 21:35
宋人在编纂金匮时,考虑到黄芪建中汤这个概念很重要,但苦于缺少详细的脉证,因此从千金方里头截取了一大段 ...
  宋人在编纂金匮时,考虑到黄芪建中汤这个概念很重要,但苦于缺少详细的脉证,因此从千金方里头截取了一大段来描述。
  黄芪桂枝五物汤治血痹,它的出处来自于素问:卧出而风吹之,血凝于肤者为痹。
这个方是非常有意思,把这个方搞懂了,可以串联起好多桂枝汤类方。同样是感受风邪,桂枝汤是阳浮而阴弱;五物汤是阴阳俱微。桂枝汤是营卫都受邪;五物汤仅是营血受寒,虽然卫气不受影响,但阳弱卫气也虚。
  那为什么不像黄芪建中汤那样用人参,甘草守中呢?
  尊荣人就是灵枢里头讲的王公大人、血食之君,这种人是脾弱胃强,能吃能喝胃气足。
  别录:甘草下气。甘草泻心汤里甘草降客气上逆。它对黄芪提升脾胃之气,有制约的力量,所以把它拿掉。
  用黄芪补卫气同时,倍加生姜暖血,加快血液循环。但多加生姜暖血,前提是脉不细。像当归四逆汤那种脉细欲绝,血管狭窄的不能用生姜,血液量已经很少了,再用生姜加温,反而伤血。

  谢谢老师详解,学习了。
  原来宋本《金匮要略》中[黄芪建中汤]的方证条文、药物组成及加减法等内容,着重参考了孙思邈的《千金备急要方》。
  但是我觉得[黄芪建中汤]的加减法很有道理,已经补写了一节{藏在[黄芪建中汤]加减法中的“秘密”},添加到主帖尾部了。


  生姜会不会伤阴耗血要看如何配伍,脉细血虚可以用生姜,我觉得脉微欲绝的证候下,只要配伍得当,同样可以用生姜、细辛之类辛散温燥的药。
  比如“黄芪桂枝五物汤证”的脉象是“阴阳俱微”,“微”是指“细软无力”,表明“气血两虚”,此方生姜用了6两之多,但方中有“芍药、大枣”养护营血。
  又如“当归四逆汤证”为“肝寒血虚厥逆证”,脉象是“脉细欲绝”,此方为[桂枝汤]易生姜为细辛(三两),倍大枣(25枚),加通草(二两)和当归(三两)组成的。生姜性“微温”、而细辛性“温”,细辛的温燥程度大于生姜,且细辛“耗肾气”,但是此方加了补肝血的当归三两,同时把气血双补及健脾的大枣加倍到25枚,所以仍然能用于血虚很重、血管很细的“脉细欲绝”之证。

  对比《金匮要略》{血痹虚劳}篇中的[黄芪桂枝五物汤]、[桂枝加龙骨牡蛎汤]、[小建中汤]、[黄芪建中汤]这几个方子。
  我个人总结了一个体质用药的规律和法则:“瘦人失精先建中,胖人血病重益气”。

  体型“虚胖”的“尊荣人”属”“黄芪体质”。
  一方而他们是“脾肺气虚+肝肾血虚”的“气血两虚”之证。脉象“阴阳俱微,寸口关上微”,“微脉”指“细小而软弱无力”,提示“气血两虚”,因此不能荣养护卫肢体肌肤。
  另一方面又“重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风”。脉象:“尺中小紧”,“紧”属“实脉”,但见“小紧”而未言“沉”,且外证“身体不仁,如风痹状”,说明是“肢体感受风寒外邪”,而不是“下焦阴寒内盛”。

  这样的“胖人”,“肝肾血虚”的根源在于“脾肺气虚”、“胃强脾弱(黄煌教授描述:能吃、无腹胀、而肉松乏力)”导致气血生化不足。
  但是他们体内存贮了大量的“有形物质”,如果强力“健脾益气”,可以迅速转化为“精血”。同时“气为血之帅”,“气强而畅”就能“推动血行”,以荣养肢体肌肤,祛除外感风寒之邪。所以“虚胖之人”适合“补气生血、益气活血”之法

  因此,他们因“气血两虚+外感风寒”而得“身体麻木不仁”的“血痹病”时,宜用“补气生血+益气活血+发散外寒”的治法,[黄芪桂枝五物汤]就是这3种治法的集中体现:用黄芪桂枝温补阳气,配合芍药滋补阴血,再加大枣健脾兼气血双补,故“气足化阴”而“精血速生”,然后以大剂量的生姜配合桂枝“发散外寒”。
  后世金元四大家之一的“脾胃论”大家李东垣可谓深明此要,他的[补中益气汤]以补气药为主,而[当归补血汤](黄芪、当归)中补气药的用量是补血药的五倍,清代名医王清任《医林改错》里治“中风偏瘫”的[补阳还五汤]则是在李东垣[当归补血汤]的基础上加活血通络药而成的。
  可见这3个方子是适合“虚胖”的人用的,体瘦而精血亏虚的人用了效果不会好,甚至会导致明显的腹胀、胸满、口干、上火等副作用。

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发表于 2018-1-28 00:33:09 | 显示全部楼层
感谢杏林老师的无私!续貂如下:

黄芪根可达一米 华北多 质量好 耐寒耐旱 味甘 微温 用于小儿百病 这点很重要 黄芪古写做耆 老的特性是呆在家里 不喜出门 北方属藏养之地 归根性强 根部壮实 说明黄芪之性在于培根 小儿的特性是形于外 不喜回家 尊荣人 酒器祭天 显露昌盛  类小儿 串联起来就是气机盈于外 损于内 气损则不能荣养 见痈疽疮脓癞 用黄芪建中治溃疡有道理

黄芪(黄耆)这味药很奇怪,为《本经》上品。在今天,黄芪是大路药,但在经方中,《伤寒论》中不见黄芪踪影,《金匮要略》中也不是主药。
黄芪  何路神圣?百思不得其解。


伤寒论更是部兵书 攻守只是暂时的 所以对症的话 一二剂见效
黄芪之性在于攻伐之后的静养 养兵千日以备伤寒用兵一时


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发表于 2018-1-28 11:16:17 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 今又来 于 2018-1-28 12:38 编辑
梦回杏林 发表于 2018-1-27 21:41
  谢谢老师详解,学习了。
  原来宋本《金匮要略》中[黄芪建中汤]的方证条文、药物组成及加减法等 ...

黄芪桂枝五物汤对养生也有启示。
“卧不时动摇”,一般都解释成睡觉时辗转反侧,被子没掐紧,然后受风了。这个说法没问题,血虚烦热的人通常要么睡着,只要醒着就会翻身,所以不喜欢睡懒觉。
还有一种解释是房事,在《素女经》中“动摇”指女上男下的姿势,微微出汗的状态下被微风,这个解释更合理。
“夫尊荣人骨弱肌肤盛”,这个“骨弱”大都解释成筋骨柔弱,也不能算错,问题是没有可操作性,黄芪桂枝五物汤哪有一个药是强筋骨的。
“骨弱”是营血虚。
《素问》有“溪谷属骨”一说,肉之大会为谷,肉之小会为溪,肉分之间,溪谷之会。以行荣卫,以会大气。
又《素问》“痿论篇”,冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷。
从现代医学看,“溪谷”位于五体的“肉”的层次,它位于肌肉交汇的部位,深入及“骨”并与其相连属,浅出体表现见于“皮”层的诸穴。“溪谷”随肌肉的交汇,遍布人体周身。同时“溪谷”是周身荣卫之气循行交汇的场所。诸脉、髓、筋、血、气等均经此所分别归属于目、脑、关节、心、肺等部,日夜环周不息。
伤寒论中常常出现“骨节”一词,骨节其实就是代指溪谷。
《素问》“六元正纪篇”,其运寒,其化凝惨栗冽;其变冰雪霜雹;其病大寒留于溪谷。
麻黄汤骨节疼痛,亦是寒邪伤营,寒性凛冽侵入溪谷引起的。
伤寒论11条常常引起争议,多数认为是真寒假热之类的提示。本论坛李国栋老师以为是麻黄汤和桂枝汤的区分。而我认为是伤寒和温病的区隔。
再看“气穴论篇”,邪盛气壅,脉热肉败,荣卫不行,必将为脓,内销骨髓,外破大腘。
邪气溢满,营卫不能畅行,必郁热成脓,销铄骨髓。
所以热在骨髓,不是一个简单的桂枝汤就能搞定的。

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发表于 2018-1-28 12:33:31 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 今又来 于 2018-1-28 12:39 编辑
下心 发表于 2018-1-28 00:33
感谢杏林老师的无私!续貂如下:

黄芪根可达一米 华北多 质量好 耐寒耐旱 味甘 微温 用于小 ...

伤寒论主要以攻邪为主,事后怎样调理则放在金匮告知。
但不是说伤寒论没有条文可以用到黄芪。凡是脉阳微,无里证就可以用。
245条:脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。
自和之后就是黄芪建中汤接着调理。但汗出过多要看了,太过为阳绝于里,亡津液,那就不是黄芪证了,转附子证。
274条:太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。
后续也得用黄芪建中汤。



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 楼主 发表于 2018-1-28 12:48:40 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-1-28 13:18 编辑
下心 发表于 2018-1-28 00:33
感谢杏林老师的无私!续貂如下:

黄芪根可达一米 华北多 质量好 耐寒耐旱 味甘 微温 用于小 ...
  感谢杏林老师的无私!续貂如下:
  黄芪根可达一米 华北多 质量好 耐寒耐旱 味甘 微温 用于小儿百病 这点很重要 黄芪古写做耆 老的特性是呆在家里 不喜出门 北方属藏养之地 归根性强 根部壮实 说明黄芪之性在于培根 小儿的特性是形于外 不喜回家 尊荣人 酒器祭天 显露昌盛  类小儿 串联起来就是气机盈于外 损于内 气损则不能荣养 见痈疽疮脓癞 用黄芪建中治溃疡有道理

  “黄芪(黄耆)这味药很奇怪,为《本经》上品。在今天,黄芪是大路药,但在经方中,《伤寒论》中不见黄芪踪影,《金匮要略》中也不是主药。
  黄芪  何路神圣?百思不得其解”


 伤寒论更是部兵书 攻守只是暂时的 所以对症的话 一二剂见效
 黄芪之性在于攻伐之后的静养 养兵千日以备伤寒用兵一时
  谢谢老师补充资料、分享心得,续得好!
  “痈疽疮脓癞”若是“气血虚弱、表邪内陷”的“虚证”、“阴证”,用黄芪是取其“补中益气+举陷托毒”两重作用。
  有个成语叫“根深叶茂”,植物的根越粗越长,吸收土壤养分和向上输送水液的能力越强,所以用长根的药常取其“升发气机”的作用,比如柴胡、葛根、白芷、防风、黄芪等。而“沉降气机”常用植物的果实,比如枳实、栝蒌实、杏仁、莱菔子、苏子等。
  小孩子正处于生长期,脾胃和肺卫均不足实,所以宜用黄芪补益和升发脾肺之气,以充实形骸,固表御邪,促进发育、减少外感。
  老年人阴气重、阳气衰,也需要黄芪的补气升发之性。
  另外,黄芪的炮制方法不同,药性也会有一定的差异,炙黄芪偏于“补中益气”,生黄芪偏于“升阳固表”。

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发表于 2018-1-28 14:24:35 | 显示全部楼层
本帖最后由 今又来 于 2018-1-28 18:04 编辑

“肌肤盛”说明脾阴还够,但“骨弱”营血虚。
《素问》痹论篇第四十三
其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。
到了黄芪建中汤就不对了。
面体少色、饮食无味、渐至瘦弱。说明不但营血虚、脾阴也亏。
《素问》厥论篇第四十五
脾主为胃行其津液者也。
脾阴亏到无法为胃行津液,那会造成胃火盛而肠枯,形成脾约证。
从这两方来看。
中年时脾阴尚足,肚子虽大但与四肢不成比例,又不懂保养可能会形成黄芪桂枝五物汤证。随着营血虚又加脾阴虚,慢慢肌肉消瘦会转成黄芪建中汤证。到最后岁数大了连肚子都没了,大便难,又加脾约证。
人的一生大概就是这样了,懂一点医注意保养,会延缓肌体的衰弱。



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发表于 2018-1-28 22:56:13 | 显示全部楼层
本帖最后由 今又来 于 2018-1-28 22:58 编辑

后面的加减法,宋人在整理时候确实用了心。今天查阅千金外台,发现千金方中黄芪建中汤是呕加生姜;腹满去枣加茯苓四两;半夏补气是参考外台补气方,那个是桂枝汤加黄芪半夏,桂枝白芍同剂量,估计是有参考价值,就一同并入。
开头气短胸满者,揭示这是胸痹。生姜半夏汤治胸中似喘不喘,为寒饮逆胸证,以泻为补也能讲得通。同时加茯苓降逆、除微饮利小便。
一般来讲腹满去甘药,有点类似中满证,也就是消渴,那就饴糖也得拿掉。这一点不好理解。
同时心下停饮去饴糖换白术,应该更好。




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 楼主 发表于 2018-1-28 23:59:20 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-1-29 10:46 编辑

今又来 发表于 2018-1-28 22:56
后面的加减法,宋人在整理时候确实用了心。今天查阅千金外台,发现千金方中黄芪建中汤是呕加生姜;腹满去枣 ...
本帖最后由 今又来 于 2018-1-28 22:58 编辑
  后面的加减法,宋人在整理时候确实用了心。今天查阅千金外台,发现千金方中黄芪建中汤是呕加生姜;腹满去枣加茯苓四两半夏补气是参考外台补气方,那个是桂枝汤加黄芪半夏,桂枝白芍同剂量,估计是有参考价值,就一同并入。
  开头气短胸满者,揭示这是胸痹。生姜半夏汤治胸中似喘不喘,为寒饮逆胸证,以泻为补也能讲得通。同时加茯苓降逆、除微饮利小便。
  一般来讲腹满去甘药,有点类似中满证,也就是消渴,那就饴糖也得拿掉。这一点不好理解。
  同时心下停饮去饴糖换白术,应该更好。

  老师研读广博,谢谢分享考证和心得。
  《金匮要略》中的[黄芪建中汤]若按其加减法,去大枣加茯苓之后,相当于合入了用于“胃阳虚心下停饮证”的[茯苓甘草汤],如果再加半夏,则相当于又合入了用于“饮阻胃阳支饮水盛证”的[小半夏加茯苓汤],如果再加一味“陈皮”,则“燥化痰饮”的[二陈汤](陈皮、半夏、茯苓、炙甘草)也包含在里面了。

  一般来讲腹满去甘药,有点类似中满证,也就是消渴,那就饴糖也得拿掉。这一点不好理解。

  我刚才也在网上查了一下《备急千金要方》中的[黄建中汤],其中有针对“中满消渴证”的加减法,确实是要去饴糖的(仲景、《古今录验》并同深师,治虚劳腹满食少,小便多者无饴)。

  半夏补气是参考外台补气方,那个是桂枝汤加黄芪半夏,桂枝白芍同剂量,估计是有参考价值,就一同并入。

  《备急千金要方》所载[黄建中汤]的加减法中本来就有加半夏之法:“小便多者无饴,有人参二两,半夏一升。”  可能是认为“生姜宣散肺气、黄芪升发中气”,致使“肺气虚不能制下、中气弱不能运水”,因而出现“小便多”,所以加人参补里守中,又加半夏涩肺降气(《神农本草经百种录》说半夏“辛中带涩”,能“止汗,涩敛肺气”),同时去掉“甘生湿满”的饴胶,以免困脾助湿。

  发现千金方中黄芪建中汤是呕加生姜;腹满去枣加茯苓四两
  《备急千金要方》中的[黄建中汤]黄芪的用量是“三两”,所以“腹满者,去枣加茯苓四两,佳”,而《金匮要略》中的[黄芪建中汤]黄芪的用量是“一两半”,所以茯苓只加“一两半”。
  以黄芪用量作为基准,按比例折算,应该加茯苓“二两”,可能是考虑到黄芪的用量基数小,只有“一两半”,想多保留一点升发阳气之力,所以茯苓少用了半两。
  而加半夏时,用量是按照这个比例折算的:《千金》[黄建中汤]用半夏一升,一升相当于六两,《金匮》[黄芪建中汤]用半夏三两,正好减一半。

  我认为仲景对“黄芪体质用药”的把握更为准确。
  《金匮要略》[黄芪建中汤]中黄芪只用“一两半”,折合现在21-23克左右,虚劳者中除了体瘦阴虚很重的人之外,黄芪用每日20克左右的用量,引起“腹满”的比例可能还不是很大。
  而如果按《备急千金要方》[黄建中汤]中黄芪“三两”的用量,折合现在42-46克(45克左右),可能大部分虚劳者服用之后都会出现“腹满”的症状,而“去枣加茯苓四两”之后,腹满的副作用才会得到明显的改善,有对比才知道差别,所以后面紧接着用了一个“佳”字来肯定这种加减法的效果。

  《备急千金要方》之[黄建中汤]原文如下:
  《备急千金要方》[黄建中汤]
  治虚劳里急诸不足方。
  黄 生姜 桂心(各三两) 甘草(二两) 芍药(六两) 大枣(十二枚) 饴(一升)
  上七味 咀,以水一升,煮取三升,去滓,纳饴,温服一升,日三。间日再作呕者,加生姜。腹满者,去枣加茯苓四两,佳。(仲景、《古今录验》并同深师,治虚劳腹满食少,小便多者无饴,有人参二两,半夏一升。又治大虚不足,小腹里急劳寒拘引脐,气上冲胸,短气,言语谬误,不能食,吸吸气乏闷乱必效。治虚劳,下焦虚冷不甚渴,小便数者,有人参、当归各二两若失精加龙骨、白蔹各一两。《古今录验》治虚劳里急,小腹急痛,气引胸胁或心痛短气者,以干姜代生姜,加当归四两)。

  《备急千金要方》之[黄建中汤]中用的是“桂心”,即当今的“肉桂”,由此可知,《金匮要略》[黄芪建中汤]中的“桂枝”,也应该是今天的“肉桂”。

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发表于 2018-1-29 10:45:49 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,又解决了我好多心中的疑问。

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  不用谢,相互学习。  发表于 2018-1-29 10:49

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发表于 2018-1-29 13:05:30 | 显示全部楼层
   我说一个亲身体验,本人体质阴虚脾胃也弱。有一次口服清暑益气汤(李东垣的清暑益气汤:黄芪 苍术术 党参 升麻等等),前二服 身体感觉大好,乏力好转。于是多服了几剂,出现头晕,眼睛突出感觉,眼花,看近处不清楚。 考虑升阳太过,停药。服用杞菊地黄丸后恢复正常。

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  谢谢老师分享亲身治验,说明阴虚体瘦之人确宜慎用黄芪等升阳提气之药,确需使用也应掌握好剂量和配伍。  发表于 2018-1-29 17:24

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 楼主 发表于 2018-1-29 21:58:20 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

今又来 发表于 2018-1-28 12:33
伤寒论主要以攻邪为主,事后怎样调理则放在金匮告知。
但不是说伤寒论没有条文可以用到黄芪。凡是脉阳微, ...
  伤寒论主要以攻邪为主,事后怎样调理则放在金匮告知。
  但不是说伤寒论没有条文可以用到黄芪。凡是脉阳微,无里证就可以用。
  245条:脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。
  自和之后就是黄芪建中汤接着调理。但汗出过多要看了,太过为阳绝于里,亡津液,那就不是黄芪证了,转附子证。
  274条:太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。
  后续也得用黄芪建中汤。


  老师对经典条文研究得深入,谢谢详解,学习了。

  《伤寒论》中提到“四肢烦疼(肢节烦痛)”的地方有两处:
  
  一处是第146条“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。
  这一条的证候中,除了有“微呕、心下支节”的“少阳证”,还有“发热、微恶寒”的太阳证,一般认为[小柴胡汤]中合入[桂枝汤]是为了解太阳表证,治“太阳少阳合病”,但[小柴胡汤]包含柴胡和生姜,本来就有解表的功效,加减化裁后可用于“三阳合病”,如果太阳表证较重,还可以按照其加减法“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。

  之所以[柴胡桂枝汤]要把“芍药”拉进来而且还不去“人参”,因为还有一个严重的证候“肢节烦痛”需要这有“芍药”和“人参”两味药才能解。
  这点可以从另一处,即第274条“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”中得到印证。

  太阴属脾,脾主四肢,太阴经感受风邪,所以四肢烦疼。脉浮取而微,是风邪不盛,沉取而涩,为里虚湿滞。
  阳微虽为邪微,但阴涩为里不足,无力驱邪外出,则欲解而不得。欲愈关键在由微涩脉转为长脉,涩脉转长为正气来复之征,正气复就有力驱邪外出,所以知为欲愈。
  要缓解“肢节烦痛”就需要用“芍药”,要补足里气就需要用“人参”。

  “脾中风”属于“太阴表证”,法当“脉浮”,未愈说明里气不足,脉又当“无力”。
  而第276条说“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,可见治“太阴中风,肢节烦疼”,宜用[桂枝汤]或者[桂枝加芍药汤]作为主方。

  因为里气不足,需要加健脾胃、益气血的药,而选择“黄芪”还是“人参、饴糖”,要看患者脉象的沉浮与体形的胖瘦。
  脉偏浮的体形瘦的“失精家”,以“在里之气血不足”为主,宜用“补气而理中”的“人参、饴糖”;脉偏沉体形胖的“尊荣人”,以“气虚致肢体血痹”为主,宜用“补气而固表”的“黄芪”。

  [桂枝汤]加“黄芪”去“灸甘草(避免药效守中)”就是[黄芪桂枝五物汤]。
  而[黄芪建中汤]则是一个胖人瘦人通用的,可用于调治第247条太阴脾中风的方子。

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发表于 2018-1-30 18:40:39 | 显示全部楼层
爬完楼收获不小呵呵

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发表于 2018-1-30 18:42:23 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤




杏林老师个中翘楚,钦佩!

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 楼主 发表于 2018-1-30 20:25:11 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

经方之舞 发表于 2018-1-30 18:42
杏林老师个中翘楚,钦佩!

  言重了,您和各位老师在临证经验上的无私分享、医理认识上的详解指导,是我进步的重要源泉。

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 楼主 发表于 2018-1-30 21:20:52 | 显示全部楼层
  “中医的不传之秘在于剂量”,仲景传方又传量,让“简、便、廉、验”的经方得以光照千秋,泽被万民。
  经方不仅配伍精当,而且剂量严谨。同样的药物组成,剂量稍有差异,方子的主证就会大相径庭,方名也会随之变化,可谓一量一方。
  参照方证条文、上下文,及伤寒理法、《内经》、《本经》等,进行仔细的比对和琢磨可以摸清经方用药的“量-效”关系,发现潜藏在“经方组成”背后的许多药性和治法上的“秘密”。
  比如[桂枝汤]主“太阳中风,营卫不和”证,而将其芍药用量加倍,主证就变成“陷邪太阴、脾络瘀血”,方名也随之变为[桂枝加芍药汤]。
  又如[小承气汤]、[厚朴三物汤]、[厚朴大黄汤]这3个方子的药物组成是完全一样的,即:厚朴枳实、大黄,只有剂量比例上的不同,而主证则有明显的差别。

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发表于 2018-1-30 21:35:36 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 今又来 于 2018-1-30 21:43 编辑
梦回杏林 发表于 2018-1-29 21:58
  老师对经典条文研究得深入,谢谢详解,学习了。

  《伤寒论》中提到“四肢烦疼(肢节烦痛)”的 ...

柴胡桂枝汤在146条里是太阳少阳并病。太阳少阳合病,少阳部分主要体现在胸胁或胁下。
心下支结是太阳失治、胸中阳邪下陷引起的,严重的有心下痞硬等等,疼就是结胸了。
心下支结比较轻微,不是水热互结,面积很小。因此用柴胡黄芩半夏清热散结即可。
支节烦疼还是风寒袭营。






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发表于 2018-1-30 21:49:27 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 今又来 于 2018-1-30 22:37 编辑
梦回杏林 发表于 2018-1-30 21:20
  “中医的不传之秘在于剂量”,仲景传方又传量,让“简、便、廉、验”的经方得以光照千秋,泽被万民。
...

桂枝汤在太阳病治中风证,在杂病即调节阴阳气血。伤寒论的入门就在营卫学说,但一般人无法理解。
金匮黄芪建中汤用半夏补气,虽然copy自外台补气方,但外台将桂枝汤+黄芪半夏,命名为补气汤不是没有道理。
一般都知道半夏最早出现在灵枢半夏汤,治失眠的。为什么治失眠的半夏会补气呢,我稍稍考证一下。
素问逆调论篇第三十四
岐伯曰:不得卧而息有音者,是阳明之逆也,足三阳者下行,今逆而上行,故息有音也。阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行。阳明逆,不得从其道?故不得卧也。下经曰:胃不和,则卧不安,此之谓也。
灵枢邪客第七十一
黄帝问于伯高曰:夫邪气之客人也,或令人目不瞑不卧出者,何气使然?伯高曰:五谷入于胃也,其糟粕津液宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也。昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行五脏六腑,今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。
以上两段简单说结论,因为阳明胃气上逆,不得从其道?故不得卧也。假设有邪气侵入卫气,就会卫气盛,会在行进阳蹻脉时阳气过盛,无法进入阴蹻脉,使得阴蹻脉气虚,阳不入阴所以不能合目。
灵枢寒热病第二十一
足阳明有挟鼻入于面者,名曰悬颅。属口,对入系目本,视有过者取之。损有余,益不足,反者益其。足太阳有通项入于脑者,正属目本,名曰眼系。头目苦痛,取之在项中两筋间。入脑乃别阴蹻、阳蹻,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦,阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目。
这一段讲阳明胃经在脑部与阴蹻脉、阳蹻脉相交,意思是说胃气不降,阳邪将会顺着阳明经进到阳蹻脉,使得阴蹻脉阳气过剩,无法顺利的过渡到阴蹻脉,造成失眠。
解决的办法就是用半夏降胃气。复杯则卧,汗出则已矣。出点小汗,把卫气中的阳邪散解之后,阴蹻脉中的卫气就恢复正常,阴阳已通,其卧立至。
从这个例子可以看出,半夏降胃气,既是助卫气散邪,也相当于起到了补气的作用。



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发表于 2018-1-31 22:59:56 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

梦回杏林 发表于 2018-1-30 20:25
  言重了,您和各位老师在临证经验上的无私分享、医理认识上的详解指导,是我进步的重要源泉。
...

理论上我还望老师多加指点呢

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老师过谦了,相互学习,取长补短吧。  发表于 2018-2-3 00:00

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 楼主 发表于 2018-2-4 11:53:25 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-2-4 11:55 编辑
今又来 发表于 2018-1-30 21:49
桂枝汤在太阳病治中风证,在杂病即调节阴阳气血。伤寒论的入门就在营卫学说,但一般人无法理解。
金匮黄芪 ...
桂枝汤在太阳病治中风证,在杂病即调节阴阳气血。伤寒论的入门就在营卫学说,但一般人无法理解。
金匮黄芪建中汤用半夏补气,虽然copy自外台补气方,但外台将桂枝汤+黄芪半夏,命名为补气汤不是没有道理。
一般都知道半夏最早出现在灵枢半夏汤,治失眠的。为什么治失眠的半夏会补气呢,我稍稍考证一下。
素问逆调论篇第三十四
岐伯曰:不得卧而息有音者,是阳明之逆也,足三阳者下行,今逆而上行,故息有音也。阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行。阳明逆,不得从其道?故不得卧也。下经曰:胃不和,则卧不安,此之谓也。
灵枢邪客第七十一
黄帝问于伯高曰:夫邪气之客人也,或令人目不瞑不卧出者,何气使然?伯高曰:五谷入于胃也,其糟粕津液宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也。昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行五脏六腑,今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。
以上两段简单说结论,因为阳明胃气上逆,不得从其道?故不得卧也。假设有邪气侵入卫气,就会卫气盛,会在行进阳蹻脉时阳气过盛,无法进入阴蹻脉,使得阴蹻脉气虚,阳不入阴所以不能合目。
灵枢寒热病第二十一
足阳明有挟鼻入于面者,名曰悬颅。属口,对入系目本,视有过者取之。损有余,益不足,反者益其。足太阳有通项入于脑者,正属目本,名曰眼系。头目苦痛,取之在项中两筋间。入脑乃别阴蹻、阳蹻,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦,阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目。
这一段讲阳明胃经在脑部与阴蹻脉、阳蹻脉相交,意思是说胃气不降,阳邪将会顺着阳明经进到阳蹻脉,使得阴蹻脉阳气过剩,无法顺利的过渡到阴蹻脉,造成失眠。
解决的办法就是用半夏降胃气。复杯则卧,汗出则已矣。出点小汗,把卫气中的阳邪散解之后,阴蹻脉中的卫气就恢复正常,阴阳已通,其卧立至。
从这个例子可以看出,半夏降胃气,既是助卫气散邪,也相当于起到了补气的作用。

 老师对《黄帝内经》研究深入,谢谢您分享对内经治疗失眠和半夏降胃气补正气的考证。

  邪实、正虚、气郁血瘀都可能导致失眠。

  “胃不和则卧不安”乃痰热上扰心神而不寐,属于“邪盛碍正”的“实证”。
  “水饮上泛”引起“悸眩”也是一种“实证”的失眠,需要用[真武汤]、[苓桂术甘汤]之类的方子。

  “阴血亏虚、血不养心”可以导致虚证失眠,代表名方就是《金匮要略》{虚劳血痹}篇中的[酸枣仁汤]。
  此方虽然主“虚劳虚烦不得眠”,以酸枣仁养肝血来助眠为主,但分析整个方子的药物组成可以发现,此方已经兼顾了导致失眠的主要几个病机:
  1、肝血不足(用酸枣仁养);
  2、阴虚燥热(用知母滋阴润燥清肺胃肾虚火);
  3、水饮上泛(用茯苓利水宁心定悸眩);
  4、气滞血瘀(用“血中气药”川芎行气活血止痛);
  5、中气不足,心脾失养(用炙甘草补中益气和胃)。
  而且如果按照经方原方,这些药的剂量还都不算小:酸枣仁二升(180克)、炙甘草一两(15克)、川芎二两(30克)、茯苓二两(30克)、知母二两(30克)。

  以“气滞血瘀”为主证的失眠,有些医师把[血府逐瘀汤]当成“杀手锏”,凡遇到诸方诸法不能解决的顽固性失眠,用上这个方子往往有奇效。

  《内经》{营卫会生}中还论述了一种“亚失眠”的现象,就是过于年老、虚衰的人“晚上睡不熟、白天没精神”:
  黄帝曰:老人之不夜瞑者,何气使然?少壮之人,不昼瞑者,何气使然?岐伯答曰:壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相博,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。
  黄帝说:老年人往往夜间不易熟睡,是什么气使他们这样的?壮年人在白天往往不想睡,这又是什么气使他们这样的?岐伯答道:壮年人的气血旺盛,肌肉滑利,气道畅通,营卫的运行都很正常,所以白天的精神饱满,而晚上睡得很熟。老年人的气血衰少,肌肉枯瘦,气道滞涩,五脏之气耗损,营气衰少,卫气内伐于阴,所以白天的精神不振,晚上也就不能熟睡了。

 我觉得这种“亚失眠状态”是“阴阳虚衰离散、营卫运行不畅”导致的“心肾不交”造成的,可以用]桂枝加龙骨牡蛎汤]之类的“潜阳敛阴”的方子来“交通心肾”,其组方的“基础结构”为[桂枝汤],可以“平补阴阳、调和营卫”。
  而“阴虚阳亢”导致的“心中烦、不得卧”就是[黄连阿胶汤]的证治范畴了。

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 楼主 发表于 2018-2-4 21:20:16 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤


  中医有句话说:“执一法不如守一方,守一方不如识一药”。
  对于黄芪的用法和“量-效”关系,诸家有丰富的总结:

  {邓铁涛}认为血压之升降与脏器的升提是不同:
       对于脏器下陷,要重用黄芪以升之。
       对于高血压之属于气虚痰浊者,重用黄芪可降。
       但对于高血压之肝阳上亢或 内热者想用几两黄芪以降压,则犯“实实之戒”了。因为黄芪毕竟是益气升阳之药。

  {张锡纯}对王清任[补阳还五汤]有补充和警示之语:
       “然王氏书中,未言脉象如何,若遇脉之虚而无力者,用其方原可见效。
       若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,而复用黄芪之温而升补者,以助其血愈上行,必至凶危立见。”

  {黄 煌}认为张仲景用黄芪有3个剂量段:
       黄芪大量(5两)治疗水气、黄汗、浮肿,
       中量(3两)治疗风痹、身体不仁,小量(一两半)治疗虚劳不足。临床应用可据之适当变化。
       如治浮肿,量可达60~100克,治半身不遂、骨质增生疼痛等,可用30~60克;用于上消化道溃疡,可用15~30克。

  {钟 洪}等(南方医科大学)认为,正盛邪实时黄芪用量偏少,正虚邪少时黄芪用量偏大:
       一般来说,黄芪用量5~10克能升阳举陷,15~30克利尿作用显著,但用至50~60克则尿量反减少。
       老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长,则需用50~80克以益气固摄。脑中风后遗弛缓性瘫痪,宜用30~50克。

  {诸医家}:黄芪治疗痿证时,常用100~120克,最大用至500克,大补脾胃之元气,使气旺以促血行,祛瘀通络而不伤正,用时可佐陈皮以防壅滞。

============
我个人的看法:
  黄芪和柴胡都是小剂量升阳,但黄芪性温且“益气升阳”,更适用于“中气虚陷、无郁热郁邪”的证候,而柴胡性寒且“升阳散邪”,更适用于“阳气内陷、有郁热郁邪”的证候。

  对于“黄芪不同用量时表现出升压与降压的双向调节作用”的原理,我是这样分析的:
  黄芪既有“益气升阳(强心升压)”的作用,又有“固表生肌(促微循环)”的作用,随着黄芪剂量的加大,这两种作用的增加的幅度是不一致的,于是黄芪“改变血压”和“利尿消肿”这两种功效就会出现“双向性”,即低于和超过一个临界剂量时,表现出完全相反的调节作用。
  黄芪剂量小于30克左右时,“益气升阳”的作用大于“扩微血管”,于是表现为“升高血压”,而大于30克左右时,“扩微血管”的作用显著加大,超过了“益气升阳”的作用,于是表现出“降低血压”的功效,同时“利尿消肿”的功效有所降低。
  我画了一张草图:《黄芪的药理作用分析及量效关系推测示意图》(含《金匮要略》黄芪七方剂量分布):




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 楼主 发表于 2018-2-4 21:22:37 | 显示全部楼层

网络资料:
  《黄芪对猫正常血压的双向调节作用》
  http://www.docin.com/p-11068136.html
  http://www.doc88.com/p-476332516936.html

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发表于 2018-2-4 22:10:42 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

梦回杏林 发表于 2018-2-4 11:53
 老师对《黄帝内经》研究深入,谢谢您分享对内经治疗失眠和半夏降胃气补正气的考证。

  邪实、正虚、 ...

论失眠你以上讲的几点都对。
桂枝本为解肌,肌就是脾,解肌也就是理脾,脾为交通心肾之斡旋。
伤寒论12条,有鼻鸣干呕。风邪入侵,会引起胃气上逆,前面讲半夏和卫气的关系,道理也就蕴含在内。
引起的失眠的原因非常多,在夜间卫行五脏、不断循环,五脏有任何一脏出问题,都会影响睡眠。
难以入睡,是阳不入阴;入睡后早醒,是不到循环周期的阳出于阴;半睡半醒是阳恋于阴。
假设排除内脏因素,单纯用桂枝汤模式,难以入睡可以在入睡时用桂枝加芍药汤,引阳入阴。早醒可以在清晨用桂枝加桂汤,助阳出阴,避免阳恋于阴。这样白天就不会昏昏沉沉,精神萎靡。

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 楼主 发表于 2018-2-4 23:49:17 | 显示全部楼层

RE: “抠门”的黄芪建中汤

今又来 发表于 2018-2-4 22:10
论失眠你以上讲的几点都对。
桂枝本为解肌,肌就是脾,解肌也就是理脾,脾为交通心肾之斡旋。
伤寒论12条 ...
论失眠你以上讲的几点都对。
桂枝本为解肌,肌就是脾,解肌也就是理脾,脾为交通心肾之斡旋。
伤寒论12条,有鼻鸣干呕。风邪入侵,会引起胃气上逆,前面讲半夏和卫气的关系,道理也就蕴含在内。
引起的失眠的原因非常多,在夜间卫行五脏、不断循环,五脏有任何一脏出问题,都会影响睡眠。
难以入睡,是阳不入阴;入睡后早醒,是不到循环周期的阳出于阴;半睡半醒是阳恋于阴。
假设排除内脏因素,单纯用桂枝汤模式,难以入睡可以在入睡时用桂枝加芍药汤,引阳入阴。早醒可以在清晨用桂枝加桂汤,助阳出阴,避免阳恋于阴。这样白天就不会昏昏沉沉,精神萎靡。

  老师的分析全面细致。
  尤其是分时顺势用药是很好的治疗思想。
  一日两方或多方交替服用,或者隔日服用不同的方药,在治疗症状与时间关系密切的疾病时,能更好的顺应生理和病机的变化趋势,达到事半功倍、四两拔千斤的效果。
  传统的饮食养生谚语中就有这样的方法了,比如:“早上吃姜,赛过参汤;晚上吃姜、胜似砒霜”。
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