答黄老师问

张岩

张岩：黄老师好！好久没联系了！自从听了您的经方课后就一直在关注经方、看经方大家的著作。金匮要略·大黄牡丹汤有  “……其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，宜排脓汤、附子败酱散之辈……”可临床仅凭脉象恐难以判别脓成与未成，此处的“脓”兑换成西医当作何解释？从脉象上以及“时时发热、自汗出”看有点像毒败血症？胡老未能细言，请黄老师赐教！

黄师：张岩的看法呢？

张岩：
答黄老师问：
1.    条文的一种解释：大黄牡丹汤金匮部分条文：“……时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之（倒叙，当在“当有血”后）”。脉迟、涩主瘀，紧本主寒，此处可能与热实于里有关？“时时发热，自汗出，复恶寒”提示瘀热互结于里，正邪相搏正酣，正气方盛。此时热毒结聚，但脓未成（看不出来），应急攻下通腑，荡热逐瘀，消肿排脓（未成脓排什么脓？）。下后大便带血提示热毒外泄。
薏苡附子败酱散金匮条文：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”此时痈脓结肠在局部，故全身无热，气血已伤，脉当数而无力。故用薏苡、败酱草消痈排脓，附子振奋阳气辛热散结。以上并未将“脓成与未成”真正区分，只是点明大黄牡丹汤用于肠痈实证，而薏苡附子败酱散用于肠痈虚证而已。
2.    仲景在金匮条文中言“脉洪数者，脓已成，不可下也”，当知若“脓已成，下之”当有十分严重的后果。于是我猜想若从现代医学上看，大黄牡丹汤证与薏苡附子败酱散证当有严格的应用区别。况且仅仅从脉象上别“脓成与未成”，实在不可靠，不仅不利于临床使用，而且十分危险。后我又查阅了相关资料，发现大黄牡丹汤常用于胃肠急性感染性炎症，而薏苡附子败酱散常用于慢性炎症。以急慢性阑尾炎为例，急性阑尾炎主要为组织充血、水肿和炎细胞浸润伴轻度化脓，而慢性阑尾炎主要为阑尾器质性病变，为继发性阑尾炎提供了沃土，常伴反复发作。在临床医家报道中，常常可见大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散合用，如周仲英周老使用大黄牡丹汤合薏苡附子败酱散治疗慢性阑尾炎急性发作，周老强调阑尾炎的治疗原则：通腑、化瘀。可见大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散没有严格的界限，从药物组成上来看，大黄牡丹汤中大黄、芒硝泻热通腑，桃仁、丹皮凉血散瘀，冬瓜子更是排脓效药，苦寒泄泻，结合急性阑尾炎看，以解热抗炎为主；再看薏苡附子败酱散，薏苡仁、败酱草意在排脓，附子振阳扶正，也有抗炎作用。现代医学上慢性阑尾炎难治，多诉诸于手术，此时中医扶正似乎可以理解。
3.    由此看来，大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散的使用区别还在于“虚实”的区别，强调正虚不可妄用苦寒药攻下，并无进一步深意。至于有人谓：“脓已成，不可攻下，以防脓毒溃散”暂时未发现根据。不过，“脓成与未成”还是没有在现代医学上找到依据，如果东汉的“脓”等于现代的“脓”的话，急慢性阑尾炎都有脓的表现，只是急性阑尾炎是轻度成脓，慢性阑尾炎脓的程度可增加，也许此时患者已出现正虚了吧！薏苡附子败酱散中薏苡仁、败酱草不足为奇，我个人认为其性质与冬瓜子无异，大黄牡丹汤也常加味这两味药，关键是附子的使用，使其与大黄牡丹汤区别开来，区别大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散，关键不在脓成与未成，我一开始把注意力放在这上面了，而是正虚与否。我认为，古人由于条件所限，“脓”的概念不准确，更多的是推测和假想，为了形象地说明问题，“人为地”将前后区别开来。看来，此处脓成与未成并不是关键，正虚与否是关键！
4.    以上只是我个人一点小小的看法，想必漏洞百出，还请黄师赐教！

黄煌

言之有理，张岩大有进步！

李小荣

从黄波处得知楼主为南中医的在校7年制学生，这种学习精神令人赞赏！
仲景书“其脉迟紧者。。。脉洪数者。。。”不仅迟紧与数洪对比，脉像的记载更是病情动态变化的典型描述，须临床仔细观察、前后对比方得其义。再如仲景书对肺痈的病情记载非常细致而全面！

云出岫

南中医是我心中的圣地！我经常鼓励我们这里的实习学生考研就到南中医！那里有黄师，有良好的学习氛围，能够学到有用的真东西。