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小柴胡汤证并非『但见一证便是』

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经方初中生

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发表于 2017-9-13 10:37:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

伤寒论·辨太阳病脉动证并治〗第96条曰:『伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之。』后人多因此将小柴胡汤应用于半表半里的少阳证。该篇行文至第101条又云:『伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。』这为后人应用小柴胡汤广开了思路。在历代医家不断努力下,其应用越来越广泛。笔者就小柴胡汤相关辨证及临床应用进行如下总结。

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少阳证辨解

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少阳证是指太阳经证以内、阳明经证以外的半表半里证,又称小柴胡汤证。〖伤寒论〗中有5处提及小柴胡汤证,其主症为『往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕』,兼症为『或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳』。兹对4大主证进行简要分析。

往来寒热 即不定时、无规律的身体发热、发冷交替出现,也即一会冷一会热。寒热是自感症状,并非言体温高低,体温可能会升高,也可能正常。

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胸胁苦满 少阳经属于胆,与厥阴肝经相表里,二经布于两胁,同时受邪,会出现胸胁苦满症。苦即痛苦之义,满即胀满。

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默默不欲饮食 肝、胆二经受邪,肝木乘制脾土,伤及脾胃致收纳运化功能失常,从而现沉默不语,不欲饮食。

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心烦喜呕 此心烦并非指心脏病之心悸,是指胃脘部烦乱、胃气上逆而现呕吐或恶心。

少阳证治疗既不能取太阳经的发汗法,也不能以阳明里证的清泻法,而应选和解法,使用小柴胡汤。

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小柴胡汤应用

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伤寒论〗中述及小柴胡汤达18条,其中只有第96条述及完全具备少阳4大主证者以小柴胡汤主之,第100条未述及4大主证而以小柴胡汤主之,第98条提出误下后的变证不可应用小柴胡汤,其余15条皆为『但见一证便是』的情况下应用小柴胡汤。

目前,小柴胡汤证的临床应用更加广泛。有人总结了以小柴胡汤治疗起效的病例30例,其中外科2例,耳科2例,眼科1例,妇科1例,其余24例均为内科病例,符合『但见一证便是』的病例有21例,以小柴胡汤原方应用者2例,以小柴胡汤加入他药者28例。由此可见,小柴胡汤的应用范围并非只在伤寒、中风后,并非皆是具备『但见一证便是』,也并非只有内科病,但总的应用原则是不能脱离和解少阳即和解肝胆的总则。

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临证经验

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小柴胡汤立方以降,应用广泛,收效良好,但在应用时应注意以下几点。

1.小柴胡汤多用于外感病,即不属太阳经证,又非阳明经证的少阳证,用之最为恰当。但外感燥邪所引发的口苦咽干、咽喉痛不可应用该方;感受其他外邪,可在原方基础上加减,如外感风寒,可加入荆芥、防风等;外感风热,可加入菊花、金银花等;外感暑湿,可加入藿香、薄荷等。

2.对于非少阳证患者,只要具备肝胆之气枢机不畅,并有湿热内蕴,脾胃升降失司的情况,皆可应用小柴胡汤。笔者以小柴胡汤治疗各种慢性胃炎、肠炎、慢性乙型肝炎等病同样取效,兹举以下案例。

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崔某,男,58岁,2003年5月12日就诊。患者诉两胁下胀满不舒3个月,近10天加剧,兼感胃脘及少腹胀满,欲食但不敢多食,食多胀满更甚,时时头晕,两侧头痛隐隐,周身无力,少寐多梦,双下肢及腰部酸软,大便正常,小便黄。望之形体肥胖,舌质暗红,苔白腻,脉弦数。胃镜检查示浅表性胃炎。B超检查示中度脂肪肝。证属肝胆枢机不畅而致湿热内蕴,脾胃失职。治宜舒畅肝胆气机,清化湿热,健脾和胃。遂予以小柴胡汤加减治疗(柴胡12克,半夏10克,黄芩12克,太子参15克,甘草10克,生姜12克,大枣10枚,泽泻20克,猪苓15克,醋香附15克,炒枳壳12克,竹叶12克,水煎服,日1服,共6服)。 2003年5月18日复诊,各症状减轻,再以原方继服6服,2003年6月2日电话随访,各症完全消失,饮食已正常。

从上例可知,患者无少阳病4大主证之中任何一证,但符合病机,治疗自然会取效。

3.临床上必须结合脏腑辨证、气血津液辨证,决不可以『但见一证便是』为依据而诊为少阳病。很多疾病会出现这4大主证之一,例如口苦咽干多在消渴、胸痹、淋证等中出现,往来寒热也多在腹泻、呕吐、头痛之中出现,默默不欲饮食更是见于诸多的内、妇、儿各科的疾病中,所以决不可死板的认定『但见一证便是』去应用小柴胡汤。

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4.在没有外感的情况下,除了具备4个主症中的一个或多个以外,必须系肝胆气滞所致的湿热内阻或气血互结才可应用小柴胡汤。

5.小柴胡汤中柴胡能劫肝阴,半夏能化湿伤阴,黄芩更是苦寒燥湿有伤阴的作用,因此,若遇肝阴或阴血亏虚之体质者,应慎用本方或在本方基础加减,如与养阴药联用。

6.应用小柴胡汤应以辨证为前提,对于明确的外感后少阳证,以及肝胆郁滞、湿热内存所致的一切病证,皆可以此方治疗。

总之,小柴胡汤证并非『但见一证便是』,必须具备肝胆气机不畅、湿气内蕴、脾胃失调的病机。(王玉生 北京市同仁堂王府井中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)



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发表于 2017-9-13 14:13:03 | 显示全部楼层
前不久女儿发烧,也有湿气内蕴、脾胃失调,后来用小柴胡和保济口服液。
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