阳明之为病，胃家实是也。（191 ）

一个宅人

这一条为辨阳明病的提纲。

阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五经是不同的，其他的五经都是提的证候、脉证。阳明病提的是病理变化。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”.有脉、有症。“阳明之为病，胃家实”，没提脉也没提证，就提了一个实，一个胃家实，胃家实是一个病理的变化，这有什么意思？张仲景一个人写的书为什么前后体例不一样？张仲景以脉证为提纲，叫人通过脉证，了解病机变化。

阳明之为病，胃家实，阳明就是足阳明胃、手阳明大肠，因为它是包括手足而言的，就叫做胃家，胃家就是胃和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的，胃家不是胃和大肠吗，这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领，读条文的就理解到这个病是在胃肠。“实”虽然是一个字，但是很关键，是以病理来言的。我个人体会，张仲景是叫你通过脉证来了解病理，也有通过病理来了解脉证。所以提出一个“实”字来，胃家实，实就是病的一个性质，胃家是病位，实是病性。

为什么造成了实？这就是一个理论问题，通过这个病的理使人辨证的时候抓住“实”，这个“实”是一个辨证的重点，辨阳明病如果辨出实来，那就达到辨证的目的和要求了。所以这一篇讲阳明病，阳明病的重点是胃家实，要辨出实来，确确不疑了，就达到了辨证的目的。所以要千方百计、反反复复的叙述，就是叫你了解什么是实，什么是不实，实到什么程度？就是这么一个辨证的精神。

实是对虚而言的。六腑以通为顺，六腑者，传化物而不藏，它是行阳道的，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下行，那么饮食入胃，胃就实了；等到水谷腐熟以后，水谷下移，那么肠实而胃虚。开始的时候，是胃实而肠虚，吃了东西，到了胃，还没有到肠，胃是实的，肠是虚的，虚实是相对而言的；等经过消化，腐熟以后，食物往下来，那么胃虚而肠实。所以人在饮食的新陈代谢，消化吸收的过程当中是有虚有实的，也可以说是虚实交替更迭，这样饮食物才由上到下，最后变成糟粕，从肛门排泄出去。所以叫六腑传化物而不藏也，又说六腑以通为顺。这体现六腑的生理功能。什么叫做腑？腑者是有出有入，像个仓库，不能够有所堆积，不能够有所凝结，一堆积了，一凝结了，一堵塞了，就要出现病态了。

现在的问题是胃家实，就是胃和肠成为一个实证了。邪热传到阳明，阳明胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢的粪便成了一种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中有燥屎六七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。肠子不就实了吗？正常人一天解一次大便，还有解两次的，它是七八天，八九天大便总下不来，是不是实啊？是实了。肠子一实，胃气就不下行，因为肠和胃是互相衔接的。

肠实而胃满，而胃一燥热，所以就出现了一些燥热的实证，由于大便排泄不出来，有腹部的症状，痞啊、满啊、疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊，另外还有潮热、汗出、烦躁、谵语。这些证候，关键是什么？关键在胃家实，要把实给解决了，燥屎一下去了，这些病就迎刃而解。所以有燥屎五六枚也；燥屎已成，非大承气汤荡涤而下之不能解。

这是由病理而到症状，把这个实的病理给抓住了，张仲景叫你从病理上头推论症状。胃不能太实，它是虚实更迭、新陈交替的，它是代谢的。它得把一些老的废物排出体外去，这是它的生理。如果糟粕，一些代谢的东西排泄不出去，在大肠里堵住了，那个就叫胃家实，肠实胃满，燥热凝聚而不下，就成了阳明的实证。所以实是有物的。
这样来看，胃家实就是纲领。


                                         ——《刘渡舟伤寒论讲稿》215页

一个宅人

今日重读《刘渡舟伤寒论讲稿》，读到这段，发来论坛，想听听大家的见解。谢谢先！

xiaozheng

我来试试，先想想，一会再来跟。

混元一气

看看胡希恕老的论述：
     1、《胡希恕伤寒论讲座》（学苑出版社，2011年6月第二次修订，下同）
    316页： 179条：……“正阳阳明者”，专就专就阳明病来说，就是没有太阳与邵阳症候存在，只是阳明病了，就是“胃家实是也”。所谓胃家实就是病邪充斥于胃，叫胃家实，就是我们根据意义上来理解。这胃家实也是有症候的，就是我们按的胃的这个部位，就是心下这个地方呀，的确满，拒按，按之痛，这都属于胃家实的一种症候，也是胃家实的主证了。那么这个专就胃家实来讲，就是正阳阳明，没有表证及半表半里证。
……
317页： 180 阳明之为病，胃家实是也。
我们研究阳明病，就是我们说是里阳证了，就是研究病邪充斥于胃的这么一种病。实与热都为阳，所以这就属于阳明病。那么我们这一章书就是辨阳明病了。前面那是根据这个阳明病有这么些不同的来历，他说太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明。我们这一章，什么叫阳明病？就是胃家实，是吧。你太阳阳明也好，少阳阳明也好，那么都得有胃家实的这么一种关键的症候才能知道太阳阳明并病、少阳阳明并病，正阳阳明那就不用说了。要是胃家不实呢？这个实要活看，我刚才说那个按之满，拒按，疼的是一个（缺）就症候上来看，这个就是邪实于胃肠，而发生阳明症候者，就叫胃家实，可以这样理解。
总而言之，所谓阳明病就是邪充斥于胃肠的这么一种病。
……
318页：  182 问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
这阳明病但热不实也有啊，你像咱们讲过那个白虎汤，也是热结于里，但是他不实。这不实这胃家实的症候怎么显呢？我们刚才说的那个心下满硬，按之痛，这都说明胃家实的腹证，他要是只热不实就没有这个腹证，你看不出来，那怎么办呢？他又提出一个外证，他说内里有热也现于外呀。……
这个阳明病共有两个特点。咱们讲太阳病，脉浮、头项强痛而恶寒，一个特点，它在表，它没有其他的东西。这个阳明病有两种，只热而不实，里热是相当重的，但没有达到实结在里头，那你摁摁不出来，那你只能就外证看。所以我们在临床上这个阳明病，胃家实当然是阳明病，即使没有胃家实的症候而有外证，也可确认为阳明病，也不会错的。

xiaozheng

先罗列一些中外前贤伤寒医家对此看法。
        山田正珍说：阳明者，指里言，盖邪之中人，始于太阳，中于少阳，终于阳明，自表而里，由轻变重，势必然也，实为邪实，乃腹满便结之病，故曰“胃家实也”
        汤本求真说：本条非指肠伤寒，即其它一切疾病，若胃家实，即胃肠内病病毒充实，按之坚硬而有抵抗者，悉为阳明病也。故以阳明病之腹证，以下所记，仲景之原文及脉应，可为其外证。
        1：问曰：阳明病，外证云何，答曰：身热，自汗出，不恶寒，反恶热也。
        2：本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
        3：伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也
        4：---------。
              --------。

gin19762002

劉老的書我看不少，他主要是以經絡解傷寒論，我要說的是  陽明之為病，胃家實也。
這裏的陽明未提及是陽明經，所以妄將陽明等同陽明經的說法我並不認同，但六經我想跟經絡還是有關，但經絡無法涵蓋六經（病）（六經的經也是後人妄加的）

而陽明主裏的說法我也不太認同，要看跟誰做比較，若與太陽比自是為裏，若與三陰比自是為表

三者陽明非只有裏熱實症，尚有中寒症，如：吳茱萸湯等

xiaozheng

陆渊雷说：阳明为热病之最高峰，过此即入恢复期，此中自分两级，病毒性物质与抗毒力之产生两者俱盛，为正当峰极期，抗毒力已充足，毒害性物质已被消减，但当抗病之际，营特殊之新陈代谢，产生特殊之代谢废料，囤积于肠，须排泄者，为峰极期之终，亦为恢复期之始，前者即白虎汤证，旧称经病，后者即承气汤证，旧称府病，阳明既有经府两级，何不分立两经，曰：是亦有故，伤寒论以热病之正型，为三阳经，其变型为三阴经，正型以证候有抵抗现象，用药须祛病者为主，变型以证候属机能衰减（尤以心脏衰弱为主）用药需温补者为主。热病恢复期之不见机能衰减者，不得属阴经。抗病已毕，又不得属阳经。故恢复期之方证，如后世所谓病后调理者，伤寒论所不言，为其无所属也，既不言恢复期，则将入恢复期之证，更不能独立一经，今以附於峰期之经中，殆最为适当。由前所说，则阳明病当以自白虎证为主体，以承气汤为附庸，然阳明之提纲胃家实，指承气汤而不及白虎证，篇中论列，又详於承气而略白虎，则又何也，曰：伤寒论为药治书，，详於方药证候，而略欲病理者也。论病理，则峰极期为正病，掺入恢复期即为无病，论证候，承气证危於白虎证，论方药，则承气汤峻於白虎汤，此本论所以侧重承气证也，然古人又以大热属胃，热与实混言又不别，则胃家实亦可以包白虎证矣。

一个宅人

gin19762002:劉老的書我看不少，他主要是以經絡解傷寒論，我要說的是  陽明之為病，胃家實也。
這裏的陽明未提及是陽明經，所以妄將陽明等同陽明經的說法我並不認同，但六經我想跟經絡還是有關 .. (2013-10-15 15:00) 

阳明病除了腑证外，还有经证。阳明有经，内里叫腑，外面叫经，它有经证，它有热证，还有寒证，还有虚证，就是阳明病包括腑证、阴证、寒证、热证、虚证。但是辨证的要点以“胃家实”的腑实为主，作为辨证的重点要求，以阳明腑实为主要的问题。所以阳明篇的提纲是“胃家实”，提出了“阳明之为病，胃家实也”。就是阳明病虽然有多种的变化，但是主要以“胃家实”为主，以腑证为主。
                                                        ——《刘渡舟伤寒论讲稿》213页

xiaozheng

以上三说参白虎汤（181）。

xiaozheng

千年来注家们于本条皆顺文释义，果然所谓阳明纲领，要是不缺文，很难统一说道，六篇所谓纲领，先不说原文之是否，五篇以辨证为主，为此但说病位，是不符合这本临床诊断和治疗学原作逻辑的。曾有医家疑之，待考。

xiaozheng

“胃家实”宋版注“一作寒”，不知所据，后来中外多不载，这说明历代注家以“胃家实”是当然的。“寒”字究竟有无意义，是不宋或宋以前传写错误，似乎没人追究，今保留以待研究。

xiaozheng

哈，各家有各家的说法，中医就这样道道太多，说什么的都有，无所谓谁对谁错，为己所用，就看眼力了。博采众方嘛。

gin19762002

說的好，陽明病脈大，但與上述的白虎湯相合，與承氣湯類則不甚相合，且辨證特點也不同，所以無法提出一肯挈的提綱

此外我也並不太認同將陽明分經分腑，那也是後人所分的

xiaozheng

楼主多发此类贴，大家讨论，很有乐趣。
    如今发学术帖不吃香，倒是云里雾里的神马热闹。
    继续，俺想好了再跟。

汤一笑

宋本之前，唐本、淳化本都作“胃中寒 ”，宋本老实保留两种说法，成无己开始只说“胃家实”，后世几乎都从成本。

明代还有从淳化本的。

xiaozheng

有汤先生参与，俺就踏实多了，敬佩先生学识。

一个宅人

我也很敬佩汤先生的学识！xiaozheng年轻博学更是令人敬佩、感叹。
此帖发出，就是想听听大家的见解，以广我之所学所闻。

槐杏

邪气循经入腑影响阳明胃腑功能异常。腑以通降为顺。胃家本可实，但实而不能满。从此点来讲，但言胃家实，不能体现出满为病通降失施为病本，所以存疑胃中寒有理。白虎汤证有里有寒说法。可以佐参。阳明病，升降病。病机当为阳明腑气不降。阳明为阖，阖者，关也，邪有出路之最后门户。邪已入阳明，且阳明多气多血，今欲出而不能出，正邪决战于此。所以为热盛为腑实为阴伤津竭。所以治疗大法在清在下。

春天2011

慢慢看.

jtlzl18

赞同槐杏先生高见.


  阳明病，升降病。病机当为阳明腑气不降.

本能医学

胃家实能否是指身体机能不虚呢？中医的根本大法执中和谐顺势利导，是扶正，正自己祛邪，不通过身体本身，药物是不能起作用的，三阳病是人身体不虚，三阴病是人身体已虚，

xiaozheng

汤一笑:
宋本之前，唐本、淳化本都作“胃中寒 ”，宋本老实保留两种说法，成无己开始只说“胃家实”，后世几乎都从成本。

明代还有从淳化本的。

       我们来看看“寒”字是否说的通。为此我们切换到其它频道《大论》第181条，看看能否附会一丁点。
       伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。   大论181
       前注家以表寒里寒争论不休，究竟谁说的对？故须先略说之当机体生理活动改变时滑.

濇

二脉象征机体内景形式之概念（参脉说）。142条说:“------脉浮滑者小陷胸汤主之”219条说：“脉滑而疾者，承气汤主之”350条说“脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”。从以上三方看脉滑是代谢废物滞留的脉象，又224条”难以转侧口不仁面垢-----遗尿-----自汗出“（欲借汗出尿难排除废物）可以看到抗病势在应急的信号，本论的”寒“字含多义，寒热的因果关系，寒冷”邪气“机能低下，代谢积滞，在此是本质，在于彼又是现象，。因而说伤寒为病热之因。说积滞热结谓寒实。寒字不限于寒冷亦不可限于机能低下之积滞，本条寒热从脉滑看，一因果关系，一代谢积滞（阳明之为病胃家实是也。一作寒）尽管疑非原文，他还是有理论-----实践价值的。再从白虎汤用石膏知母而不用芩连，可知不只是清热作用。
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槐杏

jtlzl18:  赞同槐杏先生高见.


  阳明病，升降病。病机当为阳明腑气不降.
....... (2013-10-16 06:27) 

刘老先生久违了，问好！