浅说阳明少阳合病

李国栋

《伤寒论》256条：“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”
此条前句“阳明少阳合病，必下利”和后句“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”，医家多解释为此二句不相关，并且认为中间一句“其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也”是衍文。这恐怕是医家没有注意到时空的变化对疾病的影响，先入为主的认为“阳明少阳合病”就是“阳明少阳合证”，所以也就无心再作深入研究，以体会仲师原意。愚不敏，不敢随意否定原文秩序，试以原文次序解释此条文意，请大家拍砖。
阳明少阳时辰上合病者，必下利。至少阳时辰上，其脉不负者，为顺也。负者，失也。其脉不负，就是其脉不失的意思。失，是损失，损伤的意思。其脉不负，是其脉没有损伤之象。互相克贼，名为负也。阳明时辰为土时，少阳时辰为木时，互相克贼，是木来克土。阳明时辰，脉象应实，即脉大、滑、数者为实。如52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”就是表实。从阳明到少阳时辰上，此时脉滑而数者，为顺也，下利脉滑而数者，有宿食也。宿食是隔夜不化之食，有宿食是由于在阳明时辰上发病，脾胃消化功能受到制约，刚吃过的午饭难以消化，过夜则生宿食。阳明少阳时辰中间隔着三阴时辰，所以从阳明时辰到了少阳时辰，有了宿食，这就是阳明少阳合病的表现。其脉不负者，为顺也；若其脉负者，则为逆也。互相克贼，是木来克土，其人脾胃气受损，其脉出现脾虚之象，即与脉大、滑、数等脾胃气实者相反，出现脉弦、涩、迟等脉象，即为负也。
假如到了少阳时辰上，肝胆之气盛，则木盛必克土，脾胃气受损，脉弦细者，虽有宿食，却不得用下法，此为负。此时脉滑而数者，是脾胃土实，肝胆木虚，虽然到了少阳时辰肝胆之气升发之时，但是脾胃之气不受损伤，表现为脉象滑而数者，此为顺也。下利而脉滑而数者，为有宿食，当下之，宜大承气汤。

程医生

请问李师：三阳合病的条文中都有下利。为什么？

coorus

为顺，是说符合五行相克顺序。如362条“少阴负趺阳者，为顺也”，足少阴肾属水，足阳明胃属土，土克水为顺。256条则是足少阳胆（木）克足阳明胃（土）为顺，五行医家以此来说明：阳明少阳合病当以下利为正常，而以大便难为变数，原因在于木克土为顺，如果土强过木，就是“负”，这时不会下利，而会大便难。

注意，“六病顺负”所讨论的五行是足六经对应的五行，而不是“欲解时”时辰对应的五行，所以，阳明少阳合病的“顺”，只能理解为少阳胆克阳明胃，而不能理解为少阳时辰克阳明时辰，更不能按需取舍地混讲。

十二个时辰对应的五行如下：子时属水，丑时属土，寅时属木，卯时属木，辰时属土，巳时属火，午时属火，未时属土，申时属金，酉时属金，戌时属土，亥时属水。所以，少阳时辰属土或木（而足少阳胆属木），阳明时辰属金或土（而足阳明胃属土），太阳时辰属火或土（而足太阳膀胱属水），太阴时辰属水（而足太阴脾属土），少阴时辰属水或土或木（而足少阴肾属水），厥阴时辰属土或木（而足厥阴肝属木）。

李国栋

三阳合病没有下利。如219、268条。三阳合病，是在太阳、阳明和少阳时辰上，持续发热，这是胃气强的表现。胃气强则上冲抗邪，水气不得入腹，故没有下利。
二阳合病有下利。如：
太阳阳明合病，是在太阳和阳明时辰上发热，因为太阳表实，若表部水气不得外解，必然向里迫进。从太阳到阳明时辰上，阳明之气主降，故到阳明时辰上，太阳表部水气则乘阳明胃气下降之时，迫进于里，因作利，这是阳明胃气稍弱的表现，但尚能上冲抗邪，故仍然发热。至三阴时辰上，发热缓解，这是由于下利则邪热从下出，且至三阴之时，人之阳气不得天之阳气为助，故在三阴时辰上发热缓解。到次日少阳时辰上，因为胃气稍弱，少阳之气不能及时升发，故仍不发热，到太阳时辰上，天人之气至盛之时，人之太阳得天之太阳相助，则又发热，并持续发热在阳明时辰上，且在阳明时辰上下利，在阳明时辰上发热且利，这是阳明胃气稍弱，但尚能上冲抗邪的表现。如32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
太阳少阳合病，是在太阳和少阳时辰上发热，在太阳时辰上表邪不得外解，至阳明时辰上则随着阳明胃气下降而入里。邪气入里则表热缓解，这是阳明胃气弱而不能上冲抗邪的表现。经过了三阴时辰，到了次日少阳时辰上，则为少阳之气旺盛之时，又得天之少阳相助，则少阳之气与邪分争，故发热而利，到太阳时辰上，阳气最盛，故发热不停，这仍是正邪分争的表现，到阳明时辰上，胃气下降，邪气入里，下利不止，表热缓解，这是阳明胃气弱而不能上冲抗邪的表现。如172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
阳明少阳合病，自下利者为有宿食，如256条。

百嘉中医

《伤寒论》者，方书之祖，辨证之宗，自古而今，解读者众矣。然注疏诸家，各有偏颇，洋洋巨著，难诠其奥，欲穷其理，何其难也。
论自成书至今，越两千年矣。史湮讹传，版本错杂，众人逐流，难见其原貌也。余幼时所学，传于宋本，所启蒙者，乃学院一派，教以成规，论以八纲。余学尚浅，识之亦浅也。
后幸习《内经》运气之说，始悟医之真谛，得其精髓，临证验之，乃识《伤寒》《内经》之传承也。伤寒之作，撰用群书，理法《素问》，所重者运气也，故仲景辨证以三阴三阳，以经为标，实六气之本也。故东垣曰：“宗《内经》法学仲景心，可以为师矣。”
余既得之，遂奉若神明，十余载勤学不缀，略有所得。临证时诊以运气，治从伤寒，所中者十之八九也。此乃圣人所传，诚不欺众，所幸者余以勤补拙，偶有得也。余亦为人师，必传岐黄之理，故将所得尽示众人，以彰圣人之道也，有缘者得之。
 

梦回杏林

　　《伤寒论》中有一条脉运用了“不同脉位上脉力的强弱”来判断病情的预后：“362．下利、手足厥冷、无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者，为顺也。”
　　趺阳指趺阳脉，即足阳明胃经在脚面上冲阳穴处的动脉，为三部九侯脉之一，五行属土。
　　少阴指少阴脉，即足少阴肾经在内脚踝太溪穴处的动脉，为三部九侯脉之一，五行属水。

　　《伤寒论》第256条：“阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”
　　个人认为此句中的“必”作“如果”讲（《史记》＜史迁廉颇蔺相如列传＞：“王必无人，臣愿奉璧往使”）。
　　“其脉不负”可能也是指脉位，“阳明脉”应该就是“趺阳脉”，但不知“少阳脉”的脉位在何处取。

李国栋

362条“少阴负趺阳者为顺也”，是少阴脉小于趺阳脉，此曰“少阴负趺阳”，不是五行生克的关系，而是厥阴病证之阴阳胜复的关系，即阳气胜则阴邪却，胃气复者必生。不要把什么都说成是五行生克关系，而按需取舍，说成是胃土克肾水。因为厥阴时辰，不是土气旺时，此曰少阴负趺阳，是阴脉小于阳脉，是胃气来复之脉，而不是胃土乘旺时克肾水。
注意，“六病欲解时”之厥阴病时辰是从丑至卯上，即丑寅卯时辰上。丑寅卯时辰不是胃土旺的时辰，申酉戌时辰才是胃土旺的时辰。所以《伤寒论》特别强调了“六病”欲解时。不要把《伤寒论》排列的“六病”时辰，和其他学说混为一谈。
说少阳时辰，木来克土，是说少阳时辰为木气升发之时，肝木得时，则肝气旺，必乘旺时而克胃土。假如胃土被肝木所克，则其脉必为弦细而不会滑。少阳时辰其脉滑而数者，为胃土气强，不被肝木气所克，故其脉滑而数，此为顺，也就是胃气不被肝气所克者为顺，而不是少阳肝木克阳明胃土为顺。肝木克胃土者，其脉必弦，为负。

李国栋

《伤寒论》曰：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”“少阳病欲解时，从寅至辰上。”厥阴病和少阳病都有寅卯时，那怎么划分厥阴病和少阳病呢？必有划分法，要不然厥阴病和少阳病就糊里糊涂了。总不能说得了胆病是少阳寅卯时，得了肝病是厥阴寅卯时吧。

李国栋

愚不才，长期不明白什么是阳明病，什么是厥阴病。尤其是再加个五行生克关系，阳明为胃土，厥阴为肝木，那么厥阴病欲解（除）时，就是肝病欲解除时，阳明病欲解（除）时，就是胃病欲解除时。以此类推，太阳病欲解（除）时，就是膀胱病欲解除时，少阳病欲解（除）时，就是胆病欲解除时，太阴病欲解（除）时，就是脾病欲解除时，少阴病欲解（除）时，就是肾病欲解除时。这符合仲景的意思吗？归零

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-5-4 21:14
362条“少阴负趺阳者为顺也”，是少阴脉小于趺阳脉，此曰“少阴负趺阳”，不是五行生克的关系，而是厥阴病 ...

　　谢谢李师详解，我不研究五行的，开头已经说了：｛有一条脉运用了“不同脉位上脉力的强弱”来判断病情的预后｝，资料是引用网上的，真该把最后那句五行归属的话删掉。

coorus

李国栋 发表于 2018-5-4 22:10
愚不才，长期不明白什么是阳明病，什么是厥阴病。尤其是再加个五行生克关系，阳明为胃土，厥阴为肝木，那么 ...

病解有定时，这当然是不符合临床实际的，但在语意上，“欲解时”确实是“欲解除时”的意思，也只能是这个意思，这点恐怕翻不了案。

再者，为了让条文显得合理，将“欲解时”强解为“要了解时”，就不够尊重临床实际了，大家都明白，何时发病根本就不重要，对诊治的参考价值很小，病人并不会因为自己记不清发病的具体时间而影响医生的诊治。

其实要解决这个问题也容易，六个“欲解时”跟《伤寒论》整体内容完全不搭调（除非强解），仲景行文朴实，也不会用草蛇灰线的写法让后人那么费劲地去揭这个“秘”，忽略它便是了。

李国栋

coorus 发表于 2018-5-5 20:14
病解有定时，这当然是不符合临床实际的，但在语意上，“欲解时”确实是“欲解除时”的意思，也只能是这个 ...

说，六个“欲解时”跟《伤寒论》整体内容完全不搭调，这是成见太深了。

把看不清的说成是不搭调，把能解释通的说成是强解，这只不过是固有成见罢了。“太阳病欲解时”，解释为“欲了解太阳的病时”，怎么就是强解了呢？“欲”字有想要、需要、将要等意思，“解”字有解除、明白、了解等意思。“六病”欲解时，从将要解除的时辰上说不通，而从需要了解的时辰上说得通，怎么就是强解了呢？难道说成是“将要解除的时辰上”不是强解么？结合临床已经解不通了，与原文240条也自相矛盾了，还要那样解，不是强解吗？

先生您认为何时发病根本不重要，就是连带上大家，这个“何时发病根本就不重要”也加重不了多少分量。事实上，何时发病很重要。例如黎明泻多为肾阳虚；午夜泻多为心阳虚；黎明汗出多为阴弱阳强；三阳合病，目合则汗，多为内热盛。

coorus

就算黎明泻多为肾阳虚，但是：
1、不能因黎明泄而诊断为肾阳虚；
2、肾阳虚也未必有黎明泄；
3、泻于黎明的肾阳虚和泻于他时的肾阳虚治疗上也不会有差异。
所以，泻在黎明（以及泻在午夜、汗出在黎明……）对其病诊断和治疗重要吗？恰好说明不重要，不但不重要，还要防止被其误导呢。

不是我成见深，而是李老师所说太过牵强，以我对古文的认知，完全不能允许古人如此作文~

gin19762002

贊同樓上所言
張元素的珍珠囊還有之後李東垣的補述都強調了四時不同用藥法的觀念
內經裏也談到五運六氣的觀念
這些都是時間的用藥法
但只談到天，並非真正的天人相應，要應於人，還需詳察人自身表現的客觀體徵來用藥，如:脈診，腹診，面診，舌診，目診等

另外運用時辰診病及治病的觀念，一般可見於經絡辨證學說中
傷寒論的欲解時跟經絡是無關的

李国栋

coorus 发表于 2018-5-6 16:26
就算黎明泻多为肾阳虚，但是：
1、不能因黎明泄而诊断为肾阳虚；
2、肾阳虚也未必有黎明泄；

黎明泻多为肾阳虚，和太阳病多为太阳证是一样的。这是总结发病的一般规律。就像“发于阳七日愈，发于阴六日愈”一样，这都是一般规律。您若认为“七日愈”和“六日愈”这样的一般规律也不重要，“不但不重要，还要防止被其误导呢”，那就没有讨论的意义了。一般规律不是绝对规律，世界上没有绝对规律。

coorus

李国栋 发表于 2018-5-6 19:39
黎明泻多为肾阳虚，和太阳病多为太阳证是一样的。这是总结发病的一般规律。就像“发于阳七日愈，发于阴六 ...

我不是反对所谓“一般规律”，我只是反对把“何时发病与如何诊治有重要关系”作为“一般规律”，一般没这规律。