医话一则

maixue

近来，一直写作，刻意按八股式的论文格式写作，真的很不自在。今天因一例疑难证，尚见效机，同道细聊间，随便总结了自然形成的惯用思路，大约如下，也谈点相关行医心得。
凡久治不愈，或时效时不效，至少有3般形式对应。一，从头开始法。自主思考，按自己习惯的诊治方法，从新开始诊断、论治，自己的成熟套路，大抵经过了相当验证，或许可以见效，即或不见效，也可以进退有据。十多天前，一位慢性多极疼痛患者，就是前面提到的疑难证，持多家方药，欲我参观，我嘱暂时不看，恐怕影响思路。因见其脉细软无力类似细弦脉，桡侧外缘周围组织无力感明显，右寸软大无力，右尺低陷而软弱，予东垣清暑益气汤加减，另上午服金贵肾气丸3克，到现在疼痛轻微若失，精神饱满。顺带一句，今年阳明燥金司天，右寸及关，多浮而大，尺脉陷下，论治却有实燥、津虚燥、气阴两虚而燥、水饮化燥的不同。我一血府逐瘀汤证患者，伴口渴极，仿佛渴至五脏都渴不能忍，石膏用至60克仍少效，广东普林的朋友说，他现在动则80克以上，于是我从90克开始见效，最后到120克完全缓解。二，以退为进法。近5年来，多执着经方原方实践，加减常1、2味间，多用四逆散、汤，真武、干姜甘草、桂枝、小建中汤等，从疑难病证的复杂见证中脱离出来，选择凸出其一、二主症，尽量归类于某个极为单纯的病理或具体方证，也有佳案。这个方法，实际是从头开始法的进一步简化。三，犬牙交错法。很多年里头，我靠冬令一季膏方，积累访师求学的资金，膏方全部都是大复方，我高峰时一年200多付膏方，方方面面的加药加味，颇有心得，从奇经八脉开始，由脏腑而十二经络，方向明确、面面俱到、井然有序，惯于排放列阵，当然那时有追求局部疗效的考虑，也有权衡合理经济效益的考虑。近年的经方原方实践，除了柴胡桂枝干姜合当归芍药这样的复方，我最复杂、最极端的加药方式，是步步为营的加药加味，最终形成犬牙交错式的处方，比如表、里、半方药并用的处方，麻、柴、桂、膏、术、连、参、军囫囵在一炉，表证加药主要是麻、桂，主治或兼顾靠剂量变化来落实(向呼吸专科的经方朋友讨教，他也提到，麻、柴并用的情况很多）；里证如太阴病主要是参、苓、术、夏、枳的调整，对应虚、饮、湿、痰、滞，有时方的影子，时方或许就是这么细化分裂出来的，只是忘记来路或初衷而已。
个人的方法，未必别人可以复制。我这个所谓思路，不是新意，但是好简单易行。在广种博收这条路上走累了，可以学学这样休闲休闲。

雍乾

呵呵，门精呀！

黄煌

三种临床思路均从实践中来，读之十分亲切!

龙志勇

真不错，向你学习！

rst39583

受启了，谢谢

r109

时令已到，我也要给人开膏方和丸药了 [s:180] 。惯常用的是叶熙春那一套，效果据病家反映是有一些的，但不太确切 [s:180] ，当然经济效益也是有一些的 [s:180] 。不过去年和今年上半年给几个朋友开了经方膏子和丸药，效果是相当的好 [s:178] 。努力学习吧，R109 [s:184] .当然我是没有200付的，也不是为了经济收入的，是朋友的请求。
向楼主的好思路学习。

obs999

膏方，有效者少之又少，多为医家赚钱的工具而已。
如有得罪，见谅。

r109

基本 同意。