求教关于《金匮要略》瓜蒌桂枝汤条文中的疑问

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条文是“太阳病，其症备，项背强，几几然。脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”。此条文当为外感太阳中风，内为阴津不足，阴虚生热。为什么还会见有脉沉迟？

李国栋

这个问题问得好。
    太阳中风，发热汗出恶风，其证具备，若项背强几几，是阳浮之热耗津伤血，兼浮热郁滞于表，其人体表津液运行不利，项背不得濡润，故有项背强几几之证，其脉当浮数，其证当以桂枝加葛根汤主之。葛根走项背，解肌清热，濡润项背。
    若身体强，几几然，身体强，比项背强急的程度要大的多了，整个身体都强急不舒，临床所见其人翻身难，四肢厥逆甚或抽搐。此证已是津亏液竭了，不只是有阳浮之热，同时并津亏液竭。阳浮之热，是因为营血不足，营血不足而阳气浮热者，其脉当浮缓，其证当用桂枝汤，以芍药益营阴，以桂枝散浮热。阳浮阴弱而合并津亏液竭者，其血少，无鼓动之力，脉必沉迟。此证不可加葛根，葛根虽有生津之功，但毕竟是解肌之药，汗多必伤津，当加瓜蒌根清热生津，热去津回，其病乃愈。
上述认识，是经过临床惊险教训得来的，仅供参考。

zgmjyy10

太阳病项背强急桩枝汤加葛根若项背强几几然则加天花粉.

selinatian2011

”此证不可加葛根，葛根虽有生津之功，但毕竟是解肌之药，汗多必伤津，当加瓜蒌根清热生津，热去津回，其病乃愈。“，葛根和瓜蒌同为清热生津，但决不可混用，务必明辨。
多谢老师指点！

selinatian2011

以下是一则关于“僵人综合征”的医案，看完后不禁思考为什么先生用了桂枝加葛根汤而不用栝楼桂枝汤？
张振东医案：王某 女 52岁。平素爱出汗，1985年10月感下肢抽出疼痛，渐至颈项强，下肢僵直瘛瘲，不能下地，伴发作性呼吸困难，甚至窒息。医院诊断为僵人综合征。刻下头项强直，转侧不利，全身瘦弱，面色苍白，言语欠清，神情淡漠。双眼内收外展受限，双胸锁乳突肌，腹肌紧张，四肢张力高，反射活跃，双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗，舌红苔薄白，脉弦细。证属营卫不和，汗出伤津，筋脉失养，
处方：葛根30 桂枝10 生姜10 白芍10 甘草5 大枣5个
连服30剂，汗止，周身有柔和感，加全蝎3克，研末冲服。又服30剂 便可下地走路。
看到这则医案，我一开始想到患者年过半百，形体瘦弱，面色苍白，属于阴血不足的体质，现在出现“营卫不和，汗出伤津，筋脉失养”，应选瓜蒌桂枝汤，（“太阳病，其症备，项背强，几几然。脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”。），因为同样可以清热生津，滋润经脉，葛根还有较强的解肌发汗功效，会更伤害津液，而瓜蒌根虽然无解肌的作用，补虚作用强于葛根（胡希恕先生就提到瓜蒌根有补虚强壮的作用）。
但是后来一想，本案之所以选葛根一定有他的依据和道理，仔细琢磨后觉得“脉弦细”非常关键，因为如果是脉沉迟无力，说明津伤很重，到了无力鼓动脉搏的程度了，这时用葛根是不合适的。而脉弦细提示津伤但也提示经脉拘急，而且后者才是医生要解决的主要矛盾，而要解决这一问题，恰恰要用到既可以解肌舒经有能生津的葛根，也许这正是本案选用桂枝加葛根汤的原因吧。
——前辈云“中医的难，难在选择，难在鉴别”，“方证鉴别时中医辩证的尖端。”，鉴别方证越丝丝入扣，驾驭方药就越得心应手，通过对这则医案的研习，让我体会到了两个相似的方，两个相似的药德细微差别。再次深叹仲景的伟大。在此将自己的思考和体会合各位同道共享。

夜雨十年灯

李国栋:    这个问题问得好。
    太阳中风，发热汗出恶风，其证具备，若项背强几几，是阳浮之热耗津伤血，兼浮热郁滞于表，其人体表津液运行不利，项背不得濡润，故有 .. (2010-06-10 22:41) 

好