伤寒大家的败案，恩师的验案请讨论

六成 · 发表于 2014-4-10 11:43:18

大病后四君子汤善后，续方我会用理中汤。

lgdaz · 发表于 2014-4-10 12:22:40

回53楼的帖子：不是我对知母的认识是能下水，是《本草》和《伤寒论》以及后世医家对知母的认识是能下水除湿。你存疑和验证的态度是对学术研究认真的态度，我也支持你验证。

生姜干姜 · 发表于 2014-4-10 13:16:09

本草述知母能下水没错，但此下水我认为是里有热，但脾阳振的情况下，饮水过多，而至有停饮的情况下，通过清热，使口不渴而间接下水的。和薏米仁之下水机制不同的。古人同一术语可能含义不一样。如本经也述人参能安精神，但如果是肝火旺引起的狂躁是不能用人参来安精神的，所以本经里讲的下水也好，安精神也好，轻身延年也好，其它都一样有其特定的情境下，特定的作用途径！而不是光字面上去理解！大黄，黄芩有疏通作用，而知母没有疏通作用，只有清热作用，黄连之除湿也不是通过利水进行的，其除湿作用如同用布把烂泥包起来，再通过大黄，和黄芩的疏通作用排出去。而知母只是清热如同放冷气，其除湿的作用机制和黄连不同。附子泻心法不是利水除湿的，这个和知母之除湿机制是不同的。知母之除湿必是脾阳振的前提下，渴欲饮水。通过清热饮水少了，停饮也少了，可能是这么理解的。但渴不欲饮，也就是在脾阳不振的前提下不可用知母。所以您说知母能下水（利尿）我存疑！但您若不是利尿的意思，那不用存疑，中医字眼太多了。

lgdaz · 发表于 2014-4-10 14:12:07

不利尿怎么能清热？不利尿又怎么能下水？中医字眼再多，也可以用阴阳来概括。知母用于湿热证无疑，肯定不是用于寒湿证。邪气的出路通常都是从二便出，不论是湿热还是寒湿，都不能离开二便的出路。

生姜干姜 · 发表于 2014-4-10 15:16:39

回楼上:不利尿就不能清热以阁下的意思但凡清热药都能利尿？如果说一定要讲知母清湿热也可以，但其清湿热之作用机制和滑石，车前子等药或和黄连，龙胆草等药清湿热的作用机制不同！祛邪的出路除小便和大便外还有汗，呕！出路只有此四样不等于祛邪只有利尿法，攻下法，汗法，吐法！

lgdaz · 发表于 2014-4-10 15:39:29

生姜干姜:回楼上:不利尿就不能清热以阁下的意思但凡清热药都能利尿？如果说一定要讲知母清湿热也可以，但其清湿热之作用机制和滑石，车前子等药或和黄连，龙胆草等药清湿热的作用机制不同！祛邪的 .. (2014-04-10 15:16)

此案病人没有呕吐，没有发汗，所以此病人邪气不从吐出，也不从汗出，不就剩下从二便出了吗？呵呵，好了，你不原意听，我也就不说了。多有冒犯，还望海涵！

生姜干姜 · 发表于 2014-4-10 16:05:58

呵呵！学术讨论何来冒犯之说！您说的观点可能和我不一样，这很正常。但大家都说说自己的观点那怕咱俩都听不进对方的观点，但这观点或许对其它人有用！我没有不愿意听这一情绪呵呵

韩欣 · 发表于 2014-4-10 22:46:40

生姜干姜:呵呵！学术讨论何来冒犯之说！您说的观点可能和我不一样，这很正常。但大家都说说自己的观点那怕咱俩都听不进对方的观点，但这观点或许对其它人有用！我没有不愿意听这一情绪呵呵 (2014-04-10 16:05)

麻烦楼主公布下答案吧！晚辈很渴望。要不您发我邮箱吧！嘿嘿......1025575939@qq.com

韩欣 · 发表于 2014-4-10 22:52:26

论坛上大多都是来自五湖四海志同道合的有志之士，大家能把自己的宝贵经验拿出来分享，本身就值得我们尊敬，如果有些观点不赞成可以保留意见，没必要带着情绪讨论，更没必要訾毁他人。希望各位师友都能和和气气的！

lgdaz · 发表于 2014-4-10 23:51:30

此文的主贴有点问题。“伤寒大家的败案，恩师的验案请讨论”。伤寒大家指明是陈亦人，说陈亦人败案但是不见败案之方。说请讨论恩师的验案，但是一提问题，就说人“根本没有仔细看贴”。病人原本口渴喜冷饮，服汤后口渴未解反而微加重，这个问题不应当反思吗？我没有否认楼主的验案，但可不可以精益求精呢？《黄帝内经》说的好，“非其真勿传，非其人勿言”。医学技术乃救人之术，我看到的问题就不能不说，得罪之处，绝非有心，望能谅解！

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 08:21:38

我讲没仔细看贴是我误会阁下的认知基点和我差不多！后来发现阁下对知母的认知和我不同，所以说阁下没认真看贴当修正。关于口渴加重，我在回贴中己仔细说明了，一个复杂的病很难做到面面俱到，应当说利大于弊者即为验案，（任何事都如此，有得必有失，用药必有利害，这是铁的事实）用知母当然对本案有利的一面，更有弊的一面（有脾阳不振病机）所以对全局不利，所以我回贴时讲脾阳不振的前提下不可用知母，知母可用于脾阳振的前提下，渴欲饮水，而饮下没有太多不适的前提下，才可用知母，用药要知利更要知弊，一味药有利必有弊，做任何事情在得到的同时也损失了一些，当然精益求精我们都追求，至于用知母者对本案我以为弊大于利，而且对全局不利。每个医者都有自已的经验和固定思维，至于有此东西只有病人能告诉你！为医者也是在不断修正中提高，我直言直语，大多经验来自临床观察，经典中未经得临床观察的我都存疑，真理是变化着的真理！何况经典中的一些术语十个人可能十个人理解都不同！同一个人临床一年看伤寒跟临床十年后看伤寒其感悟和理解是不同的！论坛里有些人临床经验不足看问题理想化，经验越不足者，越容易看问题理想化。

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 09:35:33

医学是救人之术！你看到问题不得不说！脾阳不振者用知母你以为在救人？黄连，黄芩，大黄配附子什么机制，我在回贴中你还看不出来？好了你听不进，那你就在附子泻心汤里加知母好了，你以为这是在救人？你要这么用，我也没办法，对我没什么损失！临床病人会告诉你答案！

韩欣 · 发表于 2014-4-11 10:59:12

坐骨神经日间基本不痛，夜上入睡后疼痛，日间秉受自然盛阳，故几乎不痛，夜间自然界阳微，故疼痛，所以说明病人本身阳气不足。而人体阳气运行规律左升右降，因本体阳不足，所以大腿内侧冷。
患者午时胃微胀，根据您的提示，心火衰则胃胀不欲食。所以可以用桂枝甘草汤。
后面又有一系列中气虚的指征，您说此为因实致虚，白术为王道之法，那照您的意思，我思考可否用苓桂术甘汤？

七杀紫微 · 发表于 2014-4-11 11:03:49

很佩服你们对学术的严谨精神，但还是用我师傅的话说吧：
开的是方子，是药和药的搭配问题，当然其中每一味药材都很重要，但你又不是独参汤这样的单方，所以还是总体着眼分析比较好，也相对客观。
纠结知母能不能下水，脾阳不振的基础上能不能用知母……感觉点到为止就好了。
发作时间和之前还是一样，都是心经旺的时候，但动则减但动几下就没力气了，就是说当前“郁”的情况下降为次要矛盾，而“虚”上升为主要矛盾了。这一次是温阳健脾，佐以振脾郁为治疗法则的：
所以，我还是坚持我一诊的方（附子泻心汤确实没想到）：
肾着汤+桂枝芍药知母汤

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 11:35:47

我现在公布二诊答案，二诊还是有网友，讲到点子上了，本人感到欣蔚，所以就公布答案吧！楼上朋友讲到心火衰则胃胀不食，好极了！曾经一患者我用艾灸其神门而消胃胀的，就是取其心火衰则胃胀之理！少量肉桂也可点心火消胃胀，但量大了就会引起胃胀加重！二诊阳气虚加阳气郁（均轻微），口渴为津伤，我师二诊处方为佩兰15黄连3炒白术15茯苓10葛根10太子参10木瓜10九香虫15肉桂2。其中肉桂和黄连量均不可超过3克不然就没效果。葛根也散的量也不能大！此方中缺一味均不行，而且量都很讲究，比如说把九香虫改成仙茅行不行？肯定不行！仙茅虽补阳但滞脾，九香虫即补阳又开脾！其它各位提问吧！不要像有位网友说用这个为什么不能那个，我连他什么观点开始也不清楚，后来经了解才知道他什么论点，有疑问的请先把您的论点讲清楚如九香虫和仙茅均补阳，能用九香虫为什么不能用仙茅，这样我就知道你什么论点，而不是能用九香虫为什么不能用仙茅，这样我就不知道你的疑问是什么！这是举例！

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 11:56:13

回七十楼，一诊特别是百治不效的病人，一诊时要给他（下马威）即立竿见影，取得其信任，后面可以慢慢圆场，用干姜茯术汤有白术在也可激发脾阳，但没附子猛！茯苓也可去湿，舒通但没有三黄组合快。有湿热在干姜要配少量黄连的！后面的桂枝芍药知母汤，对脾胃不利！那么这个配伍就相冲突了，个人浅见，您不访就在下的结论问问您师傅，欢迎斧正！

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 12:04:57

在下认为一诊也可以用肾着汤加生姜，配少量黄连，再加黄芩。也有效！但效果没附子泻心汤快，而且口会更渴！

韩欣 · 发表于 2014-4-11 12:07:09

请问这次又开几剂？剂尽病人又有何表现？

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 12:14:12

71楼的回复有个字写错了，就是仙茅开滞脾，改成了仙茅但滞脾。二诊后表现我晚些详谈！

lgdaz · 发表于 2014-4-11 12:16:28

什么叫下马威?下马威是对病人的不负责任，也是对医者的不负责任。《伤寒论》的治疗原则是“随其实而取之”。用药的轻重是根据病情的轻重而定的。病轻药重是用药过当，是要损害病人的正气的。
下马威是商人的做法，不是医者应有的做法。医者如果有自信，给病人讲清道理，慢慢取得满意地疗效，病人一般都能接受。

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 13:18:06

下马威我是形容词！意思是首诊当抓住引起病人最不适的病机进行治疗。特别是疼痛的病人我认为就要首诊立杆见影！如腹水病人一开始肯定要给他峻下逐水用甘遂之类的那怕伐伤正气，只要后期有把握圆场就行！这是为医者的谋略问题，当然您有这口才和魁力说服病人慢慢调治，我很佩服！我没这口才！医患中的有些细节问题如何把握，见仁见智，反正这方面我做得不好！向同道们学习！

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 18:00:35

今兄，这张方我没使用经验，特别是矾石，从未使用过，不好评价，请今兄说明一下用方理由！以供学习！

luck108 · 发表于 2014-4-11 18:12:42

讨论得不错，值得看看

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 18:20:07

二诊用药七剂，坐骨神经夜间痛好转，动则微痛，不动只感觉胀！口不渴，左大腿内侧冷好转，舌质胖红，有新生薄苔，食欲增加，不吃过饱胃不胀，但出现一种新情况，肚子时常咕咕叫，以病人的话讲气盘在腹部，放屁很多，响屁不臭，脉忘记了，三诊5剂！我出个思考题为什么病人服药后有气盘在腹部的感觉，为什么肚子咕咕叫，回复五个我出的思考题，我公布三诊答案！

kychan · 发表于 2014-4-11 18:28:02

生姜干姜:我现在公布二诊答案，二诊还是有网友，讲到点子上了，本人感到欣蔚，所以就公布答案吧！楼上朋友讲到心火衰则胃胀不食，好极了！曾经一患者我用艾灸其神门而消胃胀的，就是取其心火衰则 .. (2014-04-11 11:35)

請樓主解釋葛根在二診方的作用及其量不能大的原因, 謝謝 !

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 18:37:20

用方贵在明病机和药理，病人每出现一种症状均要好好分析，比如小柴胡汤证，为什么有人口苦，有人口不苦？为什么阴虚者有人口干有人口不干？等等问题医者不明即在临床上盲人骑瞎马！一来就某某方，这习惯不好，临床上用方重要，药物比例，用药贴数，服用方法均重要！不是光讨论用什么方就完事！

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 19:04:07

回八十二楼:葛根可升发脾阳，而生津液，前面讲过，脾阳被郁，湿热生津，这味药是不是很对症呢？此外根性坐骨神经痛葛根起一定的作用，葛根是散的，此人前方用附子，大黄己经耗伤津气了，太散就更伤津气，所以葛根量不可大，若大会引起气脱而影响远期疗效！葛根为散又配木瓜酸收，二药均生津液，又均不败胃，又均治根性坐骨神经痛。木瓜防葛根散太过！此药对可用桂枝配白芍来理解，适应证不同，但原理思路同！

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 19:17:19

现在的中医包括论坛里很多朋友，都只兴趣一看症状群就出方，只交流方证，不交流药证和病机，药量，这样提高是很有限的。要交流每味药在组方中具体什么作用，这味药是不是在组方中缺了就不行或缺了地球照样转？这味药对这位病人的利在那，弊在那？用方时当你为药量犹豫时，就说明你己经，走上大家之路了，当你明确药量时你己成大家了。瞎合方，不考虑药量，不明方药利弊这习惯很不好！

生姜干姜 · 发表于 2014-4-11 20:03:29

大千世界这处方很有道理，但我认为病人用艾条容易过敏，细辛不用更好！若用细辛发汗，可能过敏加重（因为细辛一气向上，上焦本身有湿热需要用黄芩）而且发表之药用在这，病人口渴更甚！我师一诊和陈教授只差两味，估计陈教授加二乌是考虑止痛的，也就是辨证加辨病！实践证明不加二乌效果也不比加二乌差！还有个细节是加了二乌病人服药后虽感觉痛减轻，症状好转，但比单纯附子泻心汤多了个副症，就是感觉眼睛有睁不开的感觉，这点宝贵的线索对我们探索灸二乌的药性很有帮助！

阿牛学医 · 发表于 2014-4-11 20:52:15

[s:188] 受益很多，用方时都谈些病机及药征对后学者帮助会大得多

七杀紫微 · 发表于 2014-4-11 23:19:50

生姜干姜:回七十楼，一诊特别是百治不效的病人，一诊时要给他（下马威）即立竿见影，取得其信任，后面可以慢慢圆场，用干姜茯术汤有白术在也可激发脾阳，但没附子猛！茯苓也可去湿，舒通但没有三 .. (2014-04-11 11:56)

我这样问他的话，他准会说我连病人都没见过，就在纸上谈兵，纯属扯淡。呵呵……

韩欣 · 发表于 2014-4-11 23:54:52

药后腹胀矢气，说明中焦所郁之湿热已经散开。三诊倒是可以考虑以调气机利水为主，我觉得可以用泽泻汤。当然，目前我学属才浅，考虑的不周全，望各位师友指教！

kychan · 发表于 2014-4-12 17:49:35

樓主解說仔細得很, 受益了!

二诊用药后食欲增加, 顯示脾氣漸旺,
腹氣脹屁多不臭為濕熱已去, 腑氣亦降, 應視為佳兆!
可以因勢利導, 守二诊方加上行氣之藥。

韩欣 · 发表于 2014-4-14 14:48:09

看来关于这个医案的谈论已经接近尾声了，而楼主所要分享的东西才过一半，网友们也没有热情继续讨论下去，想看看楼主您后面的分析和后面两个善后方已经成为奢望。唉！

xiaoxiaochenai · 发表于 2014-4-14 18:42:22

温热，一会温度高一会温度低，一面温度高一面温度低，-寒热往来？[s:190]

xiaoxiaochenai · 发表于 2014-4-14 18:46:22

从头到尾，除了疼，就是业余温热，需要除掉他们，看来有思路了点，但会不会有效呢[s:195]

生姜干姜 · 发表于 2014-4-14 19:03:11

对这个患者肯定有效，其它患者难说！人有个体差异吧！

紅森 · 发表于 2014-4-15 00:47:07

生姜干姜:我讲没仔细看贴是我误会阁下的认知基点和我差不多！后来发现阁下对知母的认知和我不同，所以说阁下没认真看贴当修正。关于口渴加重，我在回贴中己仔细说明了，一个复杂的病很难做到面面 .. (2014-04-11 08:21)

二兄所見不同，各有道理，不妨求同存異，留作他山之石。

愚個人感覺是，學藥越久，越感覺藥的微妙多樣性，越難一語論斷、做陰陽黑白一刀分判。蓋物性陰陽錯雜，陰中有陽，陽中有陰，種類萬千，各如其氣味。人體和藥都如此，所以很難說某藥一定能用或一定不能用，要看總體配方和各自用量以及解決什麼問題。愚覺得每個藥都有其神秘莫測的特性，藥典或資料上喜歡動不動就標上一些禁忌，真細究起來，大多站不住腳。

愚見理解知母這藥是有難度的，知母是很被廣泛誤會或欠缺廣泛了解的藥。起碼愚對自己對知母的了解十分不滿意，有幾次該用而沒用的錯失之教訓。知母一般認知是作為清熱瀉火藥來用，又有云大凡脾胃虛寒者有禁忌。我第一次挑戰自己的認識時，是看到桂枝芍藥知母湯的適應證患者多多是脾胃虛寒、水濕阻滯之人。查神農本草經云: "主消渴熱中，除邪气肢体浮腫，下水，補不足，益气"。愚個人覺得下水、補不足、益气這些功用一般藥書或方書中不大說，多被忽略。知母又名"地參"，以"參"名之，蓋有補益作用，而補益的作用似乎是最經常被忽略不計的。實際上，植物的根類作用有儲藏養份，也有升提津液的作用，知母和參類都有此等功用。所以，愚淺見知母之解渴除煩是以補津益氣升陰來實現的，不同石膏之降斂清肅除熱之功用。換句話說，石膏如金涼之氣從上而下鎮降火氣，而知母則以植物根能升津，來補益在上之津液，以水來收藏虛浮之火。所以，愚見如果有適當配方，此病症知母未必不可用。脾一般比較不喜較黏滯的食品藥味，或忌諱甜食增濕，而用知母似無此忌。脾胃家也忌諱過寒的藥味，不過如張錫純老所說，知母不甚寒，搭配一些溫性理脾胃藥同用即可。當然，也不一定非用知母不可，道路和方法都很多。

如下是一些不錯的說法，供參考。
《藥性論》說：主治心煩躁悶，骨熱勞往來，生產后蓐勞，腎气勞，憎寒虛損，患人虛而口干，加而用之。《日華子本草》：通小腸，消痰止嗽，潤心肺，補虛乏，安心止惊悸。《醫學衷中參西錄》：知母原不甚寒，亦不甚苦，嘗以之与黃耆等分并用，則分毫不覺涼熱，其性非大寒可知。又以知母一兩加甘草二錢煮飲之，即甘胜于苦，其味非大苦可知。寒、苦皆非甚大，而又多液，是以能滋陰也。有謂知母但能退熱，不能滋陰者，猶淺之乎視知母也。是以愚治熱實脈數之證，必用知母，若用黃耆補气之方，恐其有熱不受者，亦恒輔以知母。

生姜干姜 · 发表于 2014-4-15 08:20:40

楼上此说有理！可鉴借，他山之石，可以攻玉！

wqpzm · 发表于 2014-5-1 16:08:26

高！………

tmail108 · 发表于 2014-5-2 08:46:28

我家小孩舌质瘦红少苔不渴，全身浮腫，小便少，尤其下身腫，手按不陷。可能也是這個證。

范洋 · 发表于 2014-5-2 16:52:30

怎么是个败案啊？大家，谁是大家啊？

李新德 · 发表于 2014-8-21 13:16:06

这才是真正的好案
有启发
有的病，看着怪，抓住病机，药到病除
有时候，自以为辩证正确，用了没效。这才是考验高手的时候

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