右上腹疼痛

loushizhuren

   66岁老者，右上腹疼痛，日夜不休，疼痛隐隐，自觉天气变冷则加重。曾反复检查，治疗几年均无明显效果，无口干口苦，饮食及大小便如常。仍然参加生产劳动。脉略弦。曾以柴胡剂加姜黄，木瓜，青皮之类治疗效果不佳。请各位师兄指导开方。

hfb何锋斌

首先排除西医的胆囊炎，胆结石。从患者面貌及舌象来看，倒象个寒湿之病，先以半夏泻心汤加大干姜量减少黄连量加吴萸，一点建议，供参考。

梦回杏林

　　66岁老者，右上腹疼痛，日夜不休，疼痛隐隐，自觉天气变冷则加重。曾反复检查，治疗几年均无明显效果，无口干口苦，饮食及大小便如常。仍然参加生产劳动。脉略弦。曾以柴胡剂加姜黄，木瓜，青皮之类治疗效果不佳。请各位师兄指导开方。

　　个人有几点拙见，供老师参考：

　　1、“疼痛隐隐，日夜不休”，不像是“肝气郁结”所致。
　　　　如果是则应表现出“休作有时”的时间规律，因为气分有郁，受情绪起伏的影响很大，通常一会儿郁结，一会儿又舒畅。

　　2、“持续隐痛”且“饮食及大小便如常”，不像是胆结石、胆囊炎。
　　　　如果是则应该与进食有高度的相关性，因为进食之后，食糜通过十二指肠时胆囊会收缩排放胆汁，刺激炎症或结石引起疼痛加重。

　　3、年龄66岁、舌体略大、舌质淡、苔白薄，且“无口干口苦，自觉天气变冷则加重”，说明没有“胆热”的病机，更可能是“肝寒”，从症状表现和舌象上看，没有运用黄芩、黄连的指征。

　　4、持续性的隐痛，且遇寒加重，说明可能是“血管性”的，有“血瘀”的病机，因为血管遇寒会收缩。但也不能排除慢性肿瘤等“占位性病变”。

　　5、从照片上看，患者脸色青黄灰暗，似有轻微的黄疸，脾虚明显。“曾以柴胡剂加姜黄，木瓜，青皮之类治疗效果不佳”，提示除了“治肝”（舒肝理气），当考虑“实脾”，《金匮》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。所以宜“肝脾同治”。

　　总结以上几点分析，主要病机可能是“肝寒、血瘀、脾虚、血虚（舌淡）”，可以考虑［温经汤］加减。
　　《张仲景用方解析》（冯世纶·胡希恕）中说“温经汤证”中包含“芎归胶艾汤证＋当归芍药散证＋吴茱萸汤证＋桂枝茯苓丸证＋麦门冬汤证”，“辨证要点”为这几个方证并见者。

jingfxz111

自觉天气变冷则加重--------这句话值得重视。
可以试用大黄附子细辛汤。
曾看赵明锐老师的《经方发挥》谈及此方时提到，针对右上方腹部的疼痛。

loushizhuren

梦回杏林 发表于 2017-10-19 20:28
　　个人有几点拙见，供老师参考：

　　1、“疼痛隐隐，日夜不休”，不像是“肝气郁结”所致。

老师分析的很到位！柴胡剂确实无明显效果，其中有一次四逆散加了吴茱萸，说疼痛稍微缓点。我后来考虑，肝寒还是有的。下次试试温经汤。谢谢！

gjhsjhl

《时方妙用 心腹诸痛》：虚痛即悸痛，脉虚细小或短涩，心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜归脾汤加石菖蒲一钱。对得上号不？

loushizhuren

gjhsjhl 发表于 2017-10-26 09:52
《时方妙用 心腹诸痛》：虚痛即悸痛，脉虚细小或短涩，心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜归脾汤加石菖 ...

似乎与此证不对啊。谢谢兄台

loushizhuren

梦回杏林 发表于 2017-10-19 20:28
　　个人有几点拙见，供老师参考：

　　1、“疼痛隐隐，日夜不休”，不像是“肝气郁结”所致。

   遵照老师的指导，用了温经汤，一副即见效！~患者今日来诊，云第一副后觉轻微腹痛腹泻，第二幅后右上腹就痛止了。非常有效，谢谢老师指点！

梦回杏林

loushizhuren 发表于 2017-11-1 18:03
遵照老师的指导，用了温经汤，一副即见效！~患者今日来诊，云第一副后觉轻微腹痛腹泻，第二幅后右上腹 ...

　　老师客气了，谢谢您反馈用方效果，临床上俺还要多向您学习。