温经汤药证简析

李国栋

  “问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。温经汤方  吴茱萸（三两）  当归  川芎  芍药（各二两）  人参  桂枝  阿胶  牡丹皮（去心）  生姜  甘草（各二两）  半夏（半升）  麦门冬（一升，去心）  上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”（《金匮要略》）

  “妇人年五十所，病下利数十日不止”，这是妇人病，故曰“此病属带下”。
  “暮即发热”，为下焦瘀热。如经曰“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室”。
  “少腹里急”是少腹部阳强阴弱桂枝甘草证。
  “腹满”是肝脾虚寒吴茱萸人参证，其表现是“食谷欲呕”，故以吴茱萸人参温暖肝脾。若为“呕不能食”，则为脾胃虚寒，法当与干姜人参温暖脾胃。
  “手掌烦热”是血虚阳郁，必以桂枝解郁，这和桂枝汤证“阳浮而阴弱”以桂枝泄阳解郁是一样的道理。
  “唇口干燥”是血瘀阴虚当归川芎芍药阿胶牡丹皮麦门冬证。
  另，阿胶止血，故可“兼取崩中去血，或月水来过多”。
  生姜半夏止呕，亦可止寒在肝脾吐涎沫。

  妇人年五十所，或有崩漏下血不止之证，此为少腹有瘀血不去，血不循经，故漏下不止。
  此证为病在肝脾，或为下利与漏下兼见。病在肝脾，是病在中焦。有说此证为吴茱萸汤合当归四逆汤用吴茱萸代细辛。这可不能乱代。细辛归心肺，当归四逆汤用细辛是主搜上焦寒而回厥；吴茱萸归肝脾，吴茱萸汤用吴茱萸是主温中焦寒而止呕。

梦回杏林

此证为病在肝脾，或为下利与漏下兼见。病在肝脾，是病在中焦。有说此证为吴茱萸汤合当归四逆汤用吴茱萸代细辛。这可不能乱代。细辛归心肺，当归四逆汤用细辛是主搜上焦寒而回厥；吴茱萸归肝脾，吴茱萸汤用吴茱萸是主温中焦寒而止呕。

　　谢谢李老师指点，详解，学习了。

　　细辛通彻表里，除了归心肺二经，可“外解太阳风寒湿邪，温肺通窍”之外，还归肾经，能“内起下焦陈寒痼冷，通痹止痛”。
　　《金匮要略》｛痉湿暍病脉证第二｝［防己黄芪汤］加减法中有：“下有陈寒者，加细辛三分。”
　　《伤寒杂病论》｛辨不可下病脉证并治｝篇也说：“下利，脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，固尔肠鸣者，属当归四逆汤主之。”（腹泻而脉象大的，属正气虚弱，这是强行攻下所造成的。假如脉象浮革，并见肠鸣的，为血虚里寒，可用当归四逆汤治疗。）

　　“吴茱萸”归“肝、脾、胃、肾”四经，能“散寒止痛，疏肝降逆，助阳止泻”。
　　“细辛”和“吴茱萸”两味，药性皆能走肾经，都有“温下焦、化水饮，祛寒痛”的功效。

　　［温经汤］以“吴茱萸”为君药，解决“肝寒”这个核心病机，才能解除“下利数十日不止”之证。
　　“吴茱萸”除了温胃止呕，还能温三阴之阳：肝阳（厥阴）、脾阳（太阴）、肾阳（少阴），若仅用干姜（温脾）或附子（温肾），则不能兼顾三阴而止此以“肝寒”为核心病机的久利。

李国栋

肝藏血。肝寒是血虚内寒，不是阳虚外寒。不用干姜附子，并不是干姜附子不能温三阴。

下心

如果患者出现明显桂枝汤证 手足是热是凉？请李老师解惑。

李国栋

下心 发表于 2017-10-16 20:37
如果患者出现明显桂枝汤证 手足是热是凉？请李老师解惑。

太阳证脉浮发热，法当手足热。手足不热就不是太阳证了。如187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”。手足自温，是伤寒由手足发热自行变温。
杂病桂枝汤证虽然身体不发热，手足也必然是温热的。手足冷是阳气虚，或阳气内郁不能达表，或血虚内寒不能温达手足。总之，手足冷必然不是桂枝汤证。

下心

李国栋 发表于 2017-10-16 22:45
太阳证脉浮发热，法当手足热。手足不热就不是太阳证了。如187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太 ...

多谢李老师解惑！还有种情况 冬天手足易冷 但在空调房就很快回暖 这是个什么情况？用伤寒医理可解否？

李国栋

天冷手足易冷，入暖室很快回暖，这是衣服穿的少，适时增减衣服就可以了。诊察时发觉病人手冷，也要注意病人是不是由于天冷没有注意手的保暖。

下心

谢谢

黄明

请教李老师肝寒而血虚内寒四肢冷该做何调理，谢谢！

李国栋

血虚内寒者会手足冷，一般不会四肢冷。您没怎么读《伤寒论》吧？请参看当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤。