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《发烧—母爱、智慧、沟通与信心》——智伟中医日记5

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发表于 2016-12-23 15:45:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 智伟中医 于 2016-12-23 15:54 编辑

2016-12-23
《发烧——母爱、智慧、沟通与信心》
     一个完整的诊疗,一定是包含诊察、诊断、处方、配药、煎煮方法、服药方法、事后跟踪与医患沟通、复诊再处置、痊愈这些过程的。当今快餐式的诊疗体制,中断了这个完整的过程,医生对于用药的体验是肤浅的,病者是茫然的,然后辗转各个医院,浪费人力物力不说,增加患者的痛苦,医生的诊疗水平也难于得到提高。
     许振*,男,7岁。20161219日因为发热1天就诊。昨天患者发烧39.5,自服解热药后,体温降至37度以下,今天又发热至39.4,无汗,口干,舌淡红苔薄,脉浮紧,遂给予葛根汤加石膏60克,2剂。【煎服法】用水800毫升,煮沸后调文火再煎30-40分钟,取汤液200-300毫升,分2次服用,两次服药间隔时间为3小时。如温度超过38.5度以上不退者,每天最大剂量可以服用24次。【提示】服药后汗出少,身热不退四肢凉者,用热水泡脚20分钟可助汗退热。
     因为有微信的便利,我对该患儿作了完整的追踪。16.00回访,患者头2次喝药,都不怎么出汗,热也不退,患儿母亲有些着急,因为以前服葛根加石膏汤后就啧啧汗出热退身凉,这次服药后没有反应。我嘱咐其每3个小时喝一次药,药量服够,自然热退。同时自己心里有些嘀咕,会不会是药房新人忘了放麻黄,就叫患儿目前拍照药材给我看,一看有麻黄就放心了。19.18分沟通,患儿体温仍然维持在39.4度,患儿母亲语气有点慌乱,我问其是否有呕吐感,回答说没有,我就嘱咐其继续服药,保持联系。22.00体温38.8,患儿比较兴奋,睡不着觉,这是麻黄有兴奋之作用,直到喝了第四次药,临晨3.45的时候才啧啧汗出热退,体温降至37.5度。20161220日复诊,无发热,纳差,脉左弦右寸脉仍浮稍紧,知其未一汗而愈,表邪仍在,少阳证又现,乃太阳少阳合病,给予其小柴胡合葛根汤加石膏60克,2剂。
患者回去后,还没有服药,16.05分,又开始发烧,体温38.617.52回馈体温38.5,患儿母亲问:药还要再煮吗?言下之意,是怀疑药不对症。因为对于儿科感冒发热治疗,我经验比较丰富,所以我解释了发烧会反弹,只要是反弹后的高温一波比一波低,那就是正常的好现象,不要着急。21.03反馈体温上升到39.1度,状态还好,不想吃饭,有不想吃饭这个症状更加印证小柴胡合葛根汤证之处置正确,嘱其放心服药,我把自己的电话号码给她,如有需要随时来电,这个给电话的举动主是要安慰一个母亲的心。
20161221日早上7.00,反馈体温38.1,口渴,母亲还是很着急,认为体温没有降下来,只能继续安慰,属于正常。中午来复诊,体温正常,身潮,口渴,纳差,脉弦细,太阳症已罢,不能再用葛根汤了,但因为前期热势高,到少阳阶段,经常会死灰复燃,所以还是给予小柴胡汤加石膏40克,3剂。果然下午14.29反馈又发烧到38.5度,仍然嘱咐其继续服药,下午18.00,母亲几乎失去耐心了,还怀疑是否感染了禽流感,但患者精神好,能到楼下玩耍,母亲甚至已经预约了三甲医院,准备明天要去抽血检查,我告诉她:以我今天对他的诊查,因为脉象已经弱了,发烧已经进入尾声了,再坚持一天就会恢复正常了,没有必要画蛇添足,这样只会多折腾小孩的。安慰其继续服药。
20161222日早上7.06分,母亲反应,昨天流了很多汗,尚未量体温,我知道已经痊愈了。中午回访,晚上回访体温都正常。
胡希恕老师讲过:有些感冒,你是没有办法终止进程的,经常会在少阳阶段痊愈,诚然!
对于小儿发高烧的病例,我都是全程跟踪的,让我积累了很多经验,所以处置起来心里很定,你说,我的付出回报是不是很大呀!
【后记】母爱真的伟大,患儿发烧,多数母亲都是整夜陪伴未眠。有时一个晚上跑三、四家医院是常见的。有时候慈悲和爱,需要有智慧作保障,否则难于给病者真正的利益,奔波折腾,重复检查,浪费资源。这时候,医者的安慰,沟通,以及给予信心,是必须的。当然这也要建立在丰富的临床经验的基础上。医患关系,当一个医者,给予患者真正的关爱,这时候两者之间的链接是用生命的层面去结合的,为何我们医生总是那么匆匆诊查、匆匆诊断诊疗,不耐烦多问,从不追踪?我们收获了什么?患者又收获了什么?
      最近看了《晓松奇谈》,讲到日本的工匠精神,那种对于事业的热爱,孜孜于求,从不厌倦,不求全,不求大,只求精的理念,深深震撼了我。我们这个社会何时变得那么浮躁?我问自己能坚持深耕,一以贯之吗?内心是坚定的,我将继续前行……






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发表于 2016-12-23 15:58:24 | 显示全部楼层
楼主厉害!
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发表于 2016-12-23 16:09:21 | 显示全部楼层
7岁小孩,19~21日三天时间,葛根汤加60克石膏2剂,小柴胡汤和葛根汤加60克石膏2剂,小柴胡加40克石膏3剂!
7岁小孩,三天时间吃了360克石膏!!葛根汤的剂量和小柴胡的剂量还不论,一个7岁的小孩3天吃了360克的石膏,他体内有多少火呀,或者说他的气分里面有多少热呀!

试问1:石膏的使用指证在哪?高烧吗?口干吗?
试问2:如果不能改变病程,是否可以不吃药?如果病的发展是太阳,阳明,少阳而痊愈,360克石膏起什么作用了?
试问3:第一次是太阳症?是不恶寒还是恶寒,还是恶寒这个症状对判断太阳不重要?
试问4:小孩的高热代表热邪吗?
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 楼主| 发表于 2016-12-23 16:19:19 | 显示全部楼层

RE: 《发烧—母爱、智慧、沟通与信心》——智伟中医日记5

本帖最后由 智伟中医 于 2016-12-23 16:24 编辑
qianliang780526 发表于 2016-12-23 16:09
7岁小孩,19~21日三天时间,葛根汤加60克石膏2剂,小柴胡汤和葛根汤加60克石膏2剂,小柴胡加40克石膏3剂!
...


1.石膏用药指针在于高烧、口干。2.感冒病不治疗,或误治的,迁延1个月不愈的常见。药物干预虽然不能终止病程,但是可以缩短病程。3.患者第一次就诊是有恶寒的。4.发烧是机体的反应模式,但要分辨是葛根汤证,柴胡证,还是柴胡桂姜汤证,还是白虎汤证...
还有石膏微溶于水,用量小了效果不好,这点我是宗“胡希恕”老师的理念。曾经有一小孩在三甲医院留观5天,高烧说胡话不退,用2剂小柴胡加石膏100克,而愈。



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发表于 2016-12-23 16:42:07 | 显示全部楼层
这个小孩,打上三天吊针好不?
和中药比比,谁的费用更高,谁对身体的危害更大!!!!!

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发表于 2016-12-23 17:06:11 | 显示全部楼层
非常精彩的医案,大胆,心细
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发表于 2016-12-23 21:27:21 | 显示全部楼层
先生虽然治愈此病,但我觉美中不足,没有烦渴热证,发热只是正气抵抗伤寒的反应。用石膏大错不然一剂就愈了。
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发表于 2016-12-23 21:34:09 | 显示全部楼层
发热,恶寒,无汗,口干,舌淡红苔薄,脉浮紧      请问照这个选什么方?

另外:麻黄汤能治疗高热吗?葛根汤能治疗高热吗?葛根汤能治疗口干吗?
        如果辨明了是太阳,因为有高热,就要加石膏!! 请问张仲景的“发热”是低热吗?

     是不是辨明是桂枝汤,因为是高热,所以桂枝汤+石膏;
     是不是辨明是麻黄汤,因为是高热,所以麻黄汤+石膏!
     试问,伤寒论中的 发热,恶寒,无汗,脉浮紧,麻黄汤主之中的“发热”是什么?!!
              另外葛根汤和麻黄汤要不要区分?

    既然 “发烧是机体的反应模式”,为什么非要盯着它,而且即使辨明了太阳依然要用石膏去处理这种机体的反应模式!!!



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发表于 2016-12-23 21:55:39 | 显示全部楼层
我用的是胡老学苑出版社的《胡希恕伤寒论讲座》第551页,小柴胡应用第一个加石膏,注意呀,胡老至少说了两点:
(1)“感冒两三天,不必到四五天,他这个表证就没了,……’脉浮细而嗜卧‘,或者是恶心呕吐呀,胸胁满呀,这就是小柴胡汤证。那么小柴胡汤再进一步,他内热就要有了,就是里热了,口干舌燥,甚至于渴,那么这个时候用小柴胡汤就不行了,得加石膏“。
    表证没了,小柴胡出来了,有内热了,于是小柴胡加石膏!!
    胡老可没有说高热就加石膏呀!!!更没有说过麻黄汤和葛根汤因为高热就加石膏!!
(2)”……也许吃过发汗药,没有表征,但是高热不退。那么这个时候我们看到柴胡证确然,另外有石膏证,石膏证他得有,就是口干舌躁,薄白苔,白苔发燥,不水滑,这时候你加上石膏没错“
     有柴胡证和石膏证!!!!!!!
     胡老哪里说过高热就用石膏!!!!????更没有说过高热是石膏证之一。

不要冤枉了胡老呀!
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发表于 2016-12-23 22:09:55 | 显示全部楼层
我不知道现在的人都怎么了,现在又有两个根本就不辩证的混蛋理论:大剂量柴胡退高热,石膏退高热!!!

伤寒论中:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒!
其中发热根本就不是辩证的主证!!!!
可是现在一个个号称是经方的,读着胡老书的,治疗感冒就盯着高烧了!!!
如果真正是麻黄汤,试试用大剂量的柴胡能不能退烧!!如果烧真的退了,估计可能后遗症就是肝损伤!到时候可不要说药材柴胡有问题。
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 楼主| 发表于 2016-12-23 22:54:19 | 显示全部楼层

RE: 《发烧—母爱、智慧、沟通与信心》——智伟中医日记5

本帖最后由 智伟中医 于 2016-12-23 23:03 编辑
qianliang780526 发表于 2016-12-23 22:09
我不知道现在的人都怎么了,现在又有两个根本就不辩证的混蛋理论:大剂量柴胡退高热,石膏退高热!!!

伤 ...


      病案中,第一天太阳病脉浮紧,无汗,恶寒用葛根汤,第二天左脉弦细右寸脉稍浮紧,纳差,提示已经有半表半里证,但未能一汗而解,用柴胡合葛根,使用经方有理有据,并非不辩证的混蛋理论。先生细读医案再做评议。石膏用药指征,高热加口渴,并非只是高热就用石膏,水滑苔当然不用石膏,确实白燥苔是用石膏的指征之一,但先生还是不能断章取义说高热就是用石膏的指征之一。我回复你的很清楚,好好细看。
     于先生聊聊数语,可以看出读胡老之书,确实有得,然生性过于偏激也。但事实求是,方是经方人的本色。还好我对于太阳少阳之分野的理解没有偏颇,于医案中对于关键脉证都能阐述清楚,不至于误导经方爱好者,似先生如此裁头去尾,恐有误导经方学人的可能。


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 楼主| 发表于 2016-12-23 23:13:27 | 显示全部楼层
     我的门诊日记,是忠实的记录我的医疗过程,不是严谨的学术讨论,只是希望给经方爱好者有些启发。理论上的东西,学习胡老的《伤寒论讲座》即可,不是我的功力所能阐述的,所以也不做谈论辩解。因为所有的理论要落实到实践中。如果要用理论的角度去看大塚老师的《汉方诊疗三十年》,那可能要批判的一无是处。但并不妨碍大塚老师成为一代大家。
   这也是我最后一次做说明。我只是分享而已,不做辩论的。
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发表于 2016-12-24 09:07:35 | 显示全部楼层

RE: 《发烧—母爱、智慧、沟通与信心》——智伟中医日记5

智伟中医 发表于 2016-12-23 22:54
病案中,第一天太阳病脉浮紧,无汗,恶寒用葛根汤,第二天左脉弦细右寸脉稍浮紧,纳差,提示已经有 ...

先生我没有偏激,只是看到现在石膏的使用,哎!
主要的点希望能讨论清楚

如您所说:石膏用药指针在于高烧、口干

这可是先生的使用原则,不是胡老的,胡老从来没有说过高热是使用石膏的指证,这点应该是清清楚楚的!
我一直在问您:试问,麻黄汤是否治疗高热?葛根汤是否治疗高热?
现在的医生一见发烧发高烧就用上石膏了!!!这绝对不是方证相应,这是西医的方式:一见发烧就清热!一见炎症就消炎!
口渴口干可以成为石膏的指证,这是胡老说的。胡老绝对没有说过高热是使用石膏的指证。这一点大家要讨论清楚,不是我偏激。在本质问题上不说清楚,是要害人的!

就像第一诊,恶寒这么重要的指证,竟然医案里面没有!现在很多主任医师是看不出这个,因为都盯着高热去了!如果把这个医案拿给姚氏,如果是博士答辩,肯定不给你过!

治疗感冒别总是盯着高热,高热退了也不代表病好了,可能哮喘了!多少人感冒不发烧呀,那是身体体制下降了!您也说了,高热是身体机能,那为什么要去让身体机能停止。这就像是政府下命令:讨论国事提反对意见的就是刁民,统统要杀一样,您说这个是不是混蛋逻辑!同样的,身体在对抗病呢,发烧发高烧,您能说他应该被杀吗?

先生也是仁心,一片赤诚,医案记录的很详细,也充满爱心,我也是就事论事,请勿怪。
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发表于 2017-1-10 16:14:12 | 显示全部楼层
生石膏的药征是口渴、烦燥吧
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