临证小个案（格林巴利综合症：脱不了呼吸机）--茯苓杏仁

中西医生

张姓男患、40岁、住兰州大学第二医院ICU（重症监护室），2015年6月30日首次面诊。病史：2014年11月30日突然起病，咽痛、四肢瘫痪、呼吸困难、二便失禁等。急诊入院，诊为格林巴利综合症。气管插管、继之气管切开，持续呼吸机辅助呼吸抢救。西药激素、抗生素等。神志一直清楚，既往身体健壮、血压血脂偏高。同年12月下旬病情危重，医院说不行了。家人找了当地中医，服用虫草、麝香、冰片、牛黄，还有中药粉剂、汤剂等。今年元月份病情略有起色，但一直靠呼吸机持续辅助呼吸。至四、五月份，能够临时停机1、2小时，有时5、6小时，但一直不能真正脱机，离不开ICU病房。上述中药一直服用到五、六月份，累计花费数十万元。6月30日（笔者回到兰州第二天）邀请笔者进入ICU接诊。

刻诊：气管切开、语言听不清，但能点头应答，家属及护工协助沟通。主症：气短、痰多、色白、痰堵感明显、时时吸痰、手足无力、大便干数日一行、口中和、饭量可。现阶段没有应用什么西药了。查：体壮，面色表情一般，双手背手腕明显浮肿，摸不到脉搏，足背趺阳脉清晰，舌稍暗、苔白不厚。

先开出升陷汤合二陈汤（原方原量），三付（一付几元）。三天后电话反馈：毫无动静。即改为茯苓杏仁甘草汤（原方原量）：茯苓30、杏仁12、甘草10 ，三付（一付约3元）。同时服用大活络丹。三天后电话反馈：“平顺多了、痰少多了”，手肿有所消退，呼吸机停机时间延长了，喝蜂蜜大便每日一次。继服原方。7月11日电话反馈：主要还是痰无力咯出、痰堵憋气。当天上午开出导痰汤（原方原量）：半夏6克、橘红 茯苓 枳实 南星 各3克、甘草2克、生姜10片（一付约1.5元）。服用后下午痰颜色就变成奶白色、一次吸痰也多了、吸痰间隔时间延长了。随后呼吸机停机时间延长到9个多小时、10几个小时，间断吸痰。7月23日第二次进入ICU面诊：无明显痛苦、诉有时痰堵在胸腔“肺就不工作了”、痰不多了、喉中无痰声。查：胸式呼吸明显，手背手腕肿消，脉微弱、寸脉尤甚，舌稍暗、润、有些腻苔微黄。嘱：根据痰堵，间断服用导痰汤，同时开出升陷汤（原方原量+党参）：生黄芪18克、知母9克、柴胡5克、桔梗5克、升麻3克、党参12克。（一付7元多）。连续服用，停服大活络丹。7月29日开始间断全天脱机，近一周已经完全脱机，昨天（8月13日）下午终于离开ICU转到康复科去了。现还在服用上述二方，尤其需服导痰汤、帮助排痰吸痰，四肢肌力也在恢复好转中。

按语：

1.茯苓杏仁甘草汤出自〈金匮要略*胸痹心痛短气病〉，原文：【胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。组成：茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两 上三味，以水一斗，煮取五升，温取一升，日三服。】（一两按10克计）茯苓30、杏仁12、甘草10

方证简述：胸痹症状（喘息咳唾、胸背痛）+短气突出。湿伤肺家、气不下行、宣肺化饮、饮停胸膈、病位偏重于呼吸迫促。报道用于支气管喘息、心源性喘息、食道疾患等。

2. 导痰汤见于《校注妇人良方》卷六。由《太平惠民合剂局方》二陈汤衍化而来。组成：制半夏6克（二钱）； 橘红 茯苓 枳实 南星 各3克（一钱）； 甘草1.5克（五分）。用法：加姜十片，水煎服。【功能主治】燥湿豁痰，行气开郁。主治：痰涎壅盛，胸膈痞塞，或咳嗽恶心，饮食少思。报道用于顽痰痼疾如：喉间胶痰顽疾、痰饮恋肺久咳、寅卯剧咳等。

本例用方思路：

患者短气、痰多、咯痰无力、四肢瘫软、呼吸机麻痹等，首次处方用了气分虚极“胸中大气下陷，气短不足以息”的升陷汤扶正、配合祛痰的二陈汤，不效。反思：患者体格壮实、手肿明显、痰多，想到金匮条文“短气不足以息者，实也”，痰湿水饮邪实显见；加之前医处方都是大剂量参芪，病势不见进展。因而二次处方以茯苓杏仁甘草汤逐痰湿化水饮，即刻取效。随后手肿消退、痰堵憋气依然明显，三次处方改为燥湿豁痰、用于顽痰的导痰汤，意在导痰而出、促进排痰，也是即刻收效。第四次处方：因为邪去大半、正虚显现（脉微弱、乏力、无力咯痰）而加用补虚扶正用于“气短不足以息”的升陷汤。最终成功脱离呼吸机、离开ICU、转入康复科。

邪实与正虚并见，本着先清后补（先攻后补）、驱邪就是扶正的原则。

另外，患者持续大便干、数日一行，前医处方常用大量火麻仁、大黄等。接手后，未见阳明腑实热象等，抛开便秘，抓主证用方（茯苓杏仁甘草汤等），配合食疗（蜂蜜），大便一直通常。期间还有夜间定时（晚10时-晨1时）身热（体温不高），用小柴胡颗粒后身热消退。

应用大活络丹是考虑到：中风瘫痪，痿痹痰厥、舌质暗等。（方证分析从略）

患者危机关头，在西医保驾护航下，前医（中医）有功，但对其处方用药费用不敢苟同。只要心无杂念合理用方，才能体现中医又廉又验的特征。真正治病、且不伤人的处方都不贵，五六十年代一付药多为几分、七八十年代一付药多为几毛、现在物价涨了百倍折算下来一付药多为几元（个别一二十元）……

（2015-8-14 午后，书于兰州小西湖）

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患者开始可能就是痰堵气道

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气不足功能弱，人就活一口气

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为什么开始不补肾阳？

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有痰，也有气逆。
杏仁，在此处，立了大功。

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有启发，是病人肺里痰饮多了，造成了呼吸不畅，正好我最近治疗一个中风后双下肢水肿的病人，这个病人就是痰饮多，我用了小青龙汤和真武汤的合方，效果不太明显，改天用一下茯苓杏仁甘草汤，宣肺化饮

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方随证转，机缘活法，真正的中医